PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Lampiran 2
Format Laporan Asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA .(nama pasien)
DENGAN .
DI RUANG .. RUMAH SAKIT ..
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk
:
Jam masuk :
Ruang/Kelas
:
Kamar No. :
Pengkajian tanggal
:
Jam
: ...
A. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status perkawinan
Diagnosa medis
No. Register
Lama menikah

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............
................................................................
..............

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
....................................................
................................
....................................................
................................
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit:

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

....................................................
................................
....................................................
................................
RIWAYAT KEPERAWATAN
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche
: .
Siklus
:............
Banyaknya
: .Lamanya : .
HPHT
: .Keluhan
: .

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi Nifas
No Thn Umur Peny Jenis Peno Pen Las Infe Perdara
Keha
ulit
long yuli era ksi
Han
milan
t
si

Anak
Jenis BB

c. Genogram:
d. Riwayat Persalinan Sekarang
Tipe persalinan sekarang
: ( ) spontan
( ) buatan
Lama persalinan
Kala I
:
..............................................................................
Kala II
:
..............................................................................
Kala III
:
..............................................................................
Kala IV
:
.............................................................................
Lainnya sebutkan :
..............................................................................
e. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri
( ) orang tua
( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care
:
..............................................................................
Perineal care
:
..............................................................................
2

Pj

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Nutrisi
: ...........................................................
...................
Senam nifas
:
..............................................................................
KB
: .....................................................................
.........
Menyusui
: .....................................................................
.........

4. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB
: ( ) ya
( ) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan :

..........................

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:

.....................

Masalah yang terjadi : ..

..............................
5. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :
........................
Pengobatan yang didapat :
...........................
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan
.................................
6. Riwayat Lingkungan
Kebersihan :
......................
.............
Bahaya :
......................
..................
Lainnya sebutkan:
...............................
..
7. Aspek Psikososial Kultural
a.
Konsep Diri
1. Ideal diri
: ..........................................................................
3

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

2. Gambaran diri
: ..........................................................................
3. Identitas diri
:
..........................................................................
4. Harga diri
: ..........................................................................
b.
Dukungan
1. Keluarga
: .....................................................................
.....
2. Lingkungan
:
..........................................................................
c.
Pengalaman melahirkan dan perawatan anak
sebelumnya .................................................................................
.................................
d.
Breastfeeding .............................................................
............................
e.
Koping terhadap
masalah .......................................................................................
..........................
f.
Faktor Budaya
1. Teknologi
Persepsi pasien tentang penggunaan dan pemabnfaatan
teknologi untuk mengatasi masalah kesehatan
Alasan mencari bantuan kesehatan
2. Agama dan falsafah hidup
Kebiasaan agama yang berdampak positif pada kesehatan
Persepsi dan cara pandang pasien terhadap kesehatan
3. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan
Tipe keluarga
Hubungan pasien dengan kepala keluarga
Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga
Kebiasaan yang dilakukan rutin oleh keluarga
Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat
4. Faktor nilai budaya dan gaya hidup
Bahasa yang digunakan
Kebiasaan membersihkan diri
Kebiasaan
makan .......................................................................................
.

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi

sakit.............................
Sarana hiburan yang biasa
dimanfaatkan ...................................................
Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas seharihari .................................
5. Faktor ekonomi
Sumber biaya
pengobatan ..........................................................................
Kebiasaan menabung dan jumlah tabungan dalam
sebulan ......................................................................................
...............................
6. Faktor kesiapan
Tingkat pendidikan
keluarga ......................................................................
Jenis
pendidikan .................................................................................
.......
g. Lainnya sebutkan :
...........................
8. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan: .x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( )tidak nafsu makan, alasan
.............
Jenis makanan rumah :
.......................
.....
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
.................
BAK
Frekuensi
: ... x/hari
Warna
:
...........................
...
Keluhan saat BAK :
.......................
.....
BAB
Frekuensi :x/hari
5

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Warna
:
Bau
:
Konsistensi :
Keluhan :
b. Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .x/hari
Sabun
: ( ) ya
( ) tidak
Oral Higyene

Frekuensi
: .x/hari

Waktu
: ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah
makan
Cuci rambut
Frekuensi : .x/hari
Shampo
: ( ) ya
( ) tidak
c. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : .jam/ hari, siang : jam, malam: .jam
Kebiasaan sebelum tidur
:
.............
Keluhan
:
...
d. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan
:
...............
Waktu bekerja
:
..
Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya
:
...
Frekuensi
:
...
Kegiatan waktu luang
:
..........
Keluhan dalam aktifitas :
.............
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : .................
Kesadaran
: .................
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi :
.
Suhu :
6

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Respirasi
:
..
Berat badan
:
TB
:

a. Kepala
Bentuk
: ............
Keluhan
: ............
b. Mata
Kelopak mata
: ............
Konjunctiva : ............
Sklera
: ............
Pupil
: ............
Akomodasi : ............
Lainnya sebutkan :
c. Hidung
Reaksi alergi
: ............
Sinus
: ............
Lainnya sebutkan :
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : ............
Kesulitan menelan
:
Lainnya sebutkan :
e. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae :
Papila mammae :
Colostrum
:
f. Pernafasan
Jalan nafas : ............
Suara nafas: ............
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : ...
Lainnya sebutkan : .
g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical
: x/menit
Irama
:
Kelainan bunyi jantung :
Lainnya sebutkan
:
h. Abdomen
Mengecil
: ............
Linea & Striae
: ............
7

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Luka bekas operasi

: ............
TFU
: ............
Kontraksi
: ............
Lainnya sebutkan : ............
i. Genitourinary
Perineum
: ............
Lokhea
: ............
Vesika urinaria
: ............
Lainnya sebutkan : ............
j. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit
: ............
Warna kulit
: ............
Kesulitan dalam pergerakan : .......
Lainnya sebutkan : ............
10.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
: ............
USG
: ............
Terapi yang didapat : ............
Lainnya
:.......................................................
C. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.
Pengobatan:
D. ANALISA DATA
Nama
pasien
Usia :
Dx Medis :

N
o.

Tanggal

Ruang
Rawat:
No RM:
Alamat:

Data

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
8

Problem

Etiologi

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

F. NURSING CARE PLAN

Nama klien :
Usia
:

Dx. Medis :
N
o

Dx
Keperawata
n

No CM
Ruang

:
:

Tanggal :

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

G. CATATAN KEPERAWATAN / PERKEMBANGAN

Nama klien :
No CM :
Usia
:
Ruang
:
Dx. Medis :
Tanggal :
No
Dx.
Kep

Tanggal
/Jam

Implementasi

Evaluasi

Paraf &
Nama

S:
O:
A:
P:
Catatan: apabila klien dikelola lebih dari satu hari maka
pelaporan dilanjutkan tiap hari untuk perkembangan per
diagnosa
H. DAFTAR PUSTAKA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama mahasiswa
Tempat praktek
Tanggal
A. IDENTITAS DATA
Nama

:
:
:
:
9

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Tempat/tanggal lahir
Nama ayah/ibu
Pekerjaan ayah
Pendidikan ayah
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu
Alamat/no. telepon
Kultur
Agama

:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KELAHIRAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Jumlah kunjungan
:
Bidan/dokter
:
Penkes yang didapat
:
HPHT
:
Kenaikan BB selama hamil
:
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi obat
:
Obat-obatan yang didapat
:
Riwayat hospitalisasi
:Golongan darah ibu
:Pemeriksaan kehamilan/maternal sceening
(-) Rubella
(-) Hepatitis
(-) CMV
(-) GO
(-) herpes
(-) HIV
(-) lain-lain sebutkan: 2. Natal
Awal Persalinan
:
Lama persalinan
:
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan :
Cara melahirkan
: ( ) pervaginan
( ) Caesar
( ) lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan
( ) Rumah bersalin
( ) Rumah
(
) rumah
sakit
3. Postnatal
Usaha napas
( ) dengan bantuan
(
)
tanpa bantuan
Kebutuhan Resusitasi
Jenis dan lamanya
Skor Apgar
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus:
10

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Interaksi orang tua dan bayi

( ) ada
Trauma lahir
( ) ada
Keluarnya urin/BAB
( ) ada
tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:

(
(

) tidak ada
) tidak ada
(
)

D. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan

: meninggal

: Laki-laki

: Klien

:Tinggal1rumah
E. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi: Ayah dan ibu
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu

Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin
Anak
Laki-laki
Kelahiran ini

Riwayat Persalinan
-

Riwayat
Imunisasi
-

1. Lingkungan Rumah

11

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

2. Problema social yang penting

( ) Kurangnya sistem pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) keuangan
( ) Lain, lain, sebutkan
F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis
:
2. Tindakan Operasi
:
3. Status nutrisi
:
4. Status cairan
:
5. Obat-obatan
:
6. Aktivitas
:
7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
8. Hasil Laboratorium
9. Lain-lain:
10.

Penunjang:

G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Tanda vital : Nadi:
RR :

Suhu :
TD
:Saat lahir

Saat ini

1. Berat
badan
(gram)
2. Panjang badan
3. Lingkar Kepala
Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
komentar bila perlu.
1. Reflek
( ) Moro
() Menggenggam
( ) Menghisap
2. tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif
( ) Tenang ( ) letargi
( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras
( ) Lemah ( ) Melengking
( ) Sulit
menangis
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior
12

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

( ) Lunak
( )Tegas
( ) Datar
( ) Menonjol
( ) Cekung
b. Sutura Sagitalis
( ) Tepat
( ) Terpisah
( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris
( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput succudaneum
( ) Chepalohematome
4. Mata
( ) Bersih
( ) Sekresi,
5. THT
a. Telinga
() Normal
( ) abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral
( ) Obstruksi
( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal
( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak
( ) Tegas
( ) Datar
( ) kembung
b. Lingkar perut
: cm
c. Liver
: ( ) kurang dari 2 cm
( ) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( ) Simetris
( ) Asimetris
b. Retraksi
( ) Derajad 1
( ) Derajad 2
(
)
Derajad 3
c. Klavikula
: ( ) Normal
( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. suara napas : ( ) Sama Kanan kiri
( ) Tidak sama kanan
kiri
( ) bersih
( ) Ronkhii
( ) Rales
( ) Sekret
b. Bunyi napas
( ) terdengar di semua lapang paru
(-) Tidak terdengar
(
)
Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan
jumlah
: x/mnt
( ) Sungkup/boxhead,
jumlah
: - x/mnt
( ) ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : x/mnt
( ) Murmur
(-) lain-lain, sebutkan
10. Ekstremitas
( ) semua ekstremitas gerak
( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat
dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) simetris
( ) Asimetris
11. Umbilikus
:
12. Genital
:
13. Anus
:
13

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

14. Spina
:
15. Kulit
Warna
:
16. Suhu
a. Lingkungan
b. Suhu kulit

:: 37,10C

H. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.

Pengobatan:
I. ANALISA DATA
Nama pasien :

Ruang
Rawat:
No RM:
Alamat:

Usia :
Dx Medis :
No
.

Tanggal

Data

Problem

Etiologi

IAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
K. NURSING CARE PLAN
Nama
klien
:

Usia
:

Dx.
Medis
:

N
o

Dx
Keperawata
n

No CM

Ruang

Tanggal :

Tujuan & Kriteria Hasil

L. CATATAN KEPERAWATAN / PERKEMBANGAN

Nama klien :
No CM :
Usia
:
Ruang
:
Dx. Medis :
Tanggal :
14

Intervensi

J.
D

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

No
Dx.
Kep

Tanggal /
Jam

Implementasi

Implementasi

Paraf &
Nama

S:
O:
A:
P:
Catatan: apabila klien dikelola lebih dari satu hari maka
pelaporan dilanjutkan tiap hari untuk perkembangan per
diagnosa
M. DAFTAR PUSTAKA

Lampiran 4
Format Laporan Resume
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
..., ... 2016
A. Identitas Pasien
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

No RM

Tgl MRS :

Dx Medis :

B. Data Fokus
S : (Data Subjektif Pasien)
.

O : (Data Objektif Pasien)

A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)

.
.
15

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

P : <Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk

Mengatasi Diagnosa Pada Point A>

I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu>

.
.
E : <Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A>
S

:
Mengetahui

Pekalongan, .

Pembimbing

Mahasiswa

(........................................................

(........................................................

.)

.)

Lampiran 5
Format Laporan Resume

16

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

ANALISIS JURNAL
JUDUL JURNAL

Di Susun Oleh :
1.NAMA (NIM)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
17

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

UNIVERSITAS PEKALONGAN
2016

ANALISIS JURNAL
JUDUL
A. Resume Jurnal
Nama Peneliti : ................................................
B. Tujuan Penelitian
C. Waktu dan Tempat Penelitian
D.Design Penelitian
E. psikomotor.PICO
Problem
:
Intervention
:
Comparison
:
Outcome
:
F. Implikasi Keperawatan
G.Kekuatan dan kelemahan jurnal
H.Kesimpulan dan Saran
I. Daftar Pustaka

18

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

PEDOMAN PENYUSUNAN LAPORAN PRESENTASI JURNAL

Isi makalah jurnal meliputi :
1.COVER (WARNA MERAH)
LAPORAN PRESENTASI JURNAL
(JUDUL JURNAL)
(LOGO Unikal)
(OLEH Kelompok. :)
(NAMA+NIM ANGGOTA KEL)

Program Studi
Keperawatan
Fakultas ilmu Kesehatan
Universitas Pekalongan
2.COVER DALAM20(HVS) format

sama dengan cover luar

3.Print out naskah asli jurnal (terbitan antara tahun 2010-20).
Jurnal tentang intervensi keperawatan terkait dengan
stase, boleh dari dalam negeri (harus terakreditasi
ditunjukkan dengan adanya nomor ISBN), atau dari luar
negeri (dari sumber terpercaya).
4.Huruf : Times New Roman Ukuran 12 Spasi 1,5 / Arial Ukuran
12 Spasi 1,5
5.Print out Power Point presentasi jurnal
a. Slide 1 : judul jurnal
b. Slide 2 : abstrak jurnal
c. Slide 3 : analisis PICO jurnal (dlm bentuk tabel)
P (Problem/Population): masalah dan populasi yang spesifik
dalam jurnal tersebut.
I (Intervention) : Intervensi/perlakuan yang dilakukan pada
populasi terhadap fenomena yang terjadi
C (Comparation, bila ada) : Perbandingan intervensi yang
sudah/pernah dilakukan pada populasi/problem
terkait.
O (Outcome)
: hasil yang didapatkan dari penelitian
tersebut
serta
implikasinya
di
bidang
keperawatan.
19

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

N
o.
1
2
3
4

Kriteria

Jawab

P
I
C
O

Ya/tidak

Pembenaran & Critical

thinking

6.Slide terakhir : Kesimpulan

7.Referensi/Daftar Pustaka (maksimal 10 tahun terakhir,
minimal 5 referensi). Referensi berasal dari textbook, buku,
jurnal,
internet
(dgn
sumber
yang
bisa
dipertanggungjawabkan)
dan
tidak
boleh
dari
wordpress/blogspot.

20

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

Lampiran 6
Format kontrak BST

LEMBAR KONTRAK BED SIDE TEACHING

Nama mahasiswa
NIM

:
:

Kegiatan / SOP BST

Nama paien /
Ruangan
Dx. Medis

:
:
:
Pelaksanaan Bed Side Teaching

No
Aspek Yang Dinilai
. 1 Persiapan (Alat/Pasien) :

Pelaksan
Ya
Tida

Keteranga

2 Pelaksanaan / Prosedur Kerja

3 Sikap dan Perilaku Mahasiswa

a. Komunikatif dan
memperkenalkan diri dengan
pasien
b. Menyampaikan tujuan dan
prosedur tindakan c. Bersikap
sopan dan cekatan
Mengetahui

............................,.......
.......
Mahasiswa

Pembimbing klinik

21

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

(.................................
.......)

(..................................
.........)

Lampiran 3
Format Laporan Resume
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
..., ... 2015
A. Identitas Pasien
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

No RM

Tgl MRS :

Dx Medis :

B. Data Fokus

S : (Data Subjektif Pasien)

.

O : (Data Objektif Pasien)

A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)

.
.

P : <Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk

Mengatasi Diagnosa Pada Point A>

I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu>

.
.

E : <Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A>

22

PSPN FIK Unikal 2016/2017

Panduan Keperawatan Maternitas

:
Mengetahui

Pekalongan, .

Pembimbing

Mahasiswa

(........................................................

(........................................................

.)

.)

23