PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TABALONG

BLUD UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

MURUNG PUDAK
Alamat : Jln.Pangkalan Murung Pudak, Telp.0526) 2021507

KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT. PUSKESMAS MURUNG PUDAK

NOMOR : TAHUN 2016
TENTANG
KEBIJAKAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MURUNG PUDAK
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Menimbang :

Mengingat :

1.

pentingnya
sistem
pengendalian
dokumen
agar
memudahkan dalam pengelolaan, penyimpanan, dan
pencarian untuk diberlakukan pelaksananannya pada
BLUD di UPT Puskesmas Murung Pudak;

2.

sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di

Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas;

3.

bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana di maksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu di tetapkan dengan
keputusan kepala BLUD UPT Puskesmas Murung Pudak ;
Permendagri No. 61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Baladan Layanan Umum Daerah;
Permenkes no.71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada JKN ;
Keputusan Menkes RI No. 128/MENKES/SK/II/ Tahun 2014
Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat ;
Permenkes no.75 tahun 2014 tentang Puskesmas ;
Permenkes no.46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi ;
Perda No.20 tahun 2008 tentang TUPOKSI Kepala UPT
Puskesmas ;
Perbup No.188.45/458/Tahun 2015 tentang penetapan
PPK
BLUD pada UPT.Puskesmas
Kelua, Muara Uya,
Haruai, Hikun dan Murung Pudak ;
Perbup no. 85 tahun 2015 tentang uraian tugas Unit
Pelaksana Teknis Dinas pada Dinas Kesehatan Tabalong ;
Perbup no. 188.45/ 180/2016 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Tabalong no.188.45/458/2015 tentang
penetapan PPK BLUD pada UPT.Puskesmas Kelua, Muara

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Uya, Haruai, Hikun dan Murung Pudak ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan
:
Kesatu :

a.

b.

c.

d.

e.

f.
Kedua :

Pengendalian dokumen Badan Layanan Umum

Daerah UPT Puskesmas Murung Pudak dengan
sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan
dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
Dokumen ekternal adalah buku, peraturan, standar,
surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/
referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas;
Dokumen/ arsip aktif
dokumen yang frekuensi
pemakaian masih tinggi/ masih dipakai didalam
kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan;
Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai,
untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang
sudah mati atau sudah pindah;
Master dokumen dokumen akreditasi yang telah
lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas;
Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SPO);
Pengendalian dokumen akreditasi Badan Layanan
Umum Daerah UPT Pyuskesmas Murung Pudak wajib
mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan
didalam
kebijakan
pengendalian
dokumen ini;

A.

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal

sebagai berikut :
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1.Administrasi Manajemen dengan kode A.,
a. BAB I, (A/I),
b. BAB II, (A/II),
c. BAB III, (A/III),
2. Pelayanan Upaya dengan kode B,
a. BAB IV, (B/IV),
b. BAB V, (B/V),
c. BAB VI, (B/VI),
d. Apabila
dari
upaya
Puskesmas
dengan
ditambahkan upaya (contoh upaya KIA = B/KIA,
Upaya PROMKES =B/PROMKES, dan lain-lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. BAB VII, (C/VII),
b. BAB VIII, (C/VIII),
c. BAB IX, (C/IX),
4. Standar Procedur Operasional, disingkat SPO,
5. Daftar tilik disingkat Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat KA,
7. Surat Keputusan disingkat SK,
8. Kebijakan disingkat Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat Dek,
10. Pedoman Mutu disingkat PM,
11. Audit Internal disingkat AI

B.

Penyimpanan Dokumen Arsip

1. Dokumen rekam klinik/Medik inaktif wajib disimpan
sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan,
kecualipersetujuan
tindakandan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
puskesmasharus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi
tanda :
a. Umum : resep umum
b. Askes/ BPJS: untuk resep yang diterima oleh
peserta asuransi kesehatan,

c. Gratis/jamkesmas/jamkesda/jampersal untuk
resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,

C.

Keempat :

3. Penyimpanan dokumen /arsip perkantoran sesuai

dengan sistempenyimpana dokumen /arsip aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tabalong,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing-masingkelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen ( admen) menyimpan
master dokumensemua kelompok pelayanan dan
program,
Sistem Penomoran :
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tabalong,
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompokpelayanan masing-masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodeaan,
4. Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode
Dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen,
Contoh B/IV/SPO/6/16/005 (B: Kode Pelayanan
upaya, IV : BAB IV, SPO: Standar Prosedur
Operasional, 6 : bulan 6/Juni, 16 tahun 2016, 005 :
nomor urut SPO)
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan,

dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan

sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Murung Pudak
pada tanggal April 2016
Kepala UPT Puskesmas Murung
Pudak,

H.SYAIFULLAH
NIP.19760125 200604 1 010

Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
:

Surat Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Murung pudak

B. 05 /KES/PKM-MP/445/04/2016
2016

FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Format
Format
Format
Format
Format
Format
Format
Format
Format

Standar Prosedur Operasional (SPO)

rekam Klinis
Resep
rujukan eksternal
rujukan internal
persetujuan tindakan (Inform Consent)
penolakan tindakan
permintaan rujukan eksternal
penolakan rujukan eksternal

Ditetapkan di Murung Pudak

pada tanggal 2016
Kepala UPT Puskesmas Murung
Pudak,

H.SYAIFULLAH
NIP.19760125 200604 1 010

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TABALONG

BLUD UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
MURUNG PUDAK
Alamat : Jln.Pangkalan Murung Pudak, Telp.0526) 2021507

KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT. PUSKESMAS MURUNG PUDAK

NOMOR : 21 TAHUN 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN KERJA ATAU POKJA AKREDITASI PADA BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MURUNG PUDAK
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
Menimbang :

a.
b.

c.
Mengingat :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

bahwa dalam rangka persiapan akreditasi puskesmas

perlu dibentuk satuan kerja / pokja pada BLUD di UPT
Puskesmas Murung Pudak;
bahwa sebagai pedoman bagi pokja didalam bekerja
mempersiapkan dokumen akreditasi dan pelaksanaanya
di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen
akreditasi Puskesmas;
bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana di maksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu di tetapkan dengan
keputusan kepala BLUD UPT Puskesmas Murung Pudak ;
Permendagri No. 61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Baladan Layanan Umum Daerah;
Permenkes no.71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada JKN ;
Keputusan Menkes RI No. 128/MENKES/SK/II/ Tahun 2014
Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat ;
Permenkes no.75 tahun 2014 tentang Puskesmas ;
Permenkes no.46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi ;
Perda No.20 tahun 2008 tentang TUPOKSI Kepala UPT
Puskesmas ;
Perbup No.188.45/458/Tahun 2015 tentang penetapan
PPK
BLUD pada UPT.Puskesmas
Kelua, Muara Uya,
Haruai, Hikun dan Murung Pudak ;
Perbup no. 85 tahun 2015 tentang uraian tugas Unit
Pelaksana Teknis Dinas pada Dinas Kesehatan Tabalong ;
Perbup no. 188.45/ 180/2016 tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Tabalong no.188.45/458/2015 tentang
penetapan PPK BLUD pada UPT.Puskesmas Kelua, Muara
Uya, Haruai, Hikun dan Murung Pudak ;
MEMUTUSKAN

Menetapkan
:
Kesatu :

a.

Demi tercapainya akreditasi puskesmas maka ditetapkan

tim pokja/ pojok kerja mulai dari persiapan sampai
dengan pelaksanaan implementasi akreditasi puskesmas

b.

Menetapkan nama-nama yang tercantum di bawah

ini sebagai satu kesatuan tim satuan kerja dalam

mewujudkan akreditasi di BLUD UPT Puskesmas
Murung Pudak.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Kedua :

Ditetapkan di Murung Pudak

pada tanggal 21 April 2016
Kepala UPT Puskesmas Murung
Pudak,

H.SYAIFULLAH
NIP.19760125 200604 1 010

Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
:

Surat Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Murung pudak

21 Tahun 2016
21 April 2016

Nama nama koordinator dan anggota pokja akreditasi di BLUD UPT

Puskesmas Murung Pudak sebagai berikut :

TUGAS
Wakil Manajemen Mutu
Pokja Administrasi dan
Manajemen

Koordinator
Anggota

Pokja UKM

Koordinator
Anggota

Pokja UKP

Koordinator
Anggota

NAMA
drg. Tenry Ariny
Juminah
1. Hj. Endah Rosdiana, S.Kep
2. Novia Ariana, AM.K
Heru Irwan Permana, AM.K
1. Marshella Pratiwi Novisa,
AM.K
2. Lina Maykai,AM.Keb
dr. Eka Nisfi Purnama
1. Desy Ante, AM.K
2. Tuty Purwanty

Ditetapkan di Murung Pudak

pada tanggal 21 April 2016
Kepala UPT Puskesmas Murung
Pudak,

H.SYAIFULLAH
NIP.19760125 200604 1 010