Type B

Nomor : .................................... Nomor SPAJ:........................

.... Kepada Yth., Unit Medical Check Up .. .. Up. Bag. Keuangan Perih
n hormat, Dengan ini kami menyatakan bahwa : a. Nama b. Alamat c. No. KTP/SIM :
: : _____________________________________________ ______________________________
_______________ _____________________________________________ __________________
___________________________ Jakarta, -.....- 20...
adalah benar Calon Peserta Asuransi Jiwa PT BNI Life Insurance. Berkenaan dengan
pemeriksaan Medical Check Up atas nama calon peserta tersebut, maka seluruh bia
ya pemeriksaan Medical Check Up (sesuai dengan type yang dipilih) menjadi beban
dan tanggung jawab kami. Adapun jenis Medical Check Up (sesuai dengan usia dan U
ang Pertanggungan) sebagai berikut : LPK; Urine Rutin; Darah Rutin : Haemoglobin
, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; Electrocardiogram (ECG).
Sebelum melakukan Medical Check Up mohon hubungi sdri. Etik/Linda di no. Telp 02
1-5366-7676 ext 167/021-33198036 untuk konfirmasi. Sedangkan untuk hasil Medical
Check Up mohon dikirimkan langsung ke PT BNI Life Insurance atau difax terlebih
dahulu pada nomor (021) 5366-7696. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas,
Bapak/Ibu dapat menghubungi, Sdri. Etik/Linda pada no. Telp 021-5366-7676 ext 16
7/02133198036. Surat ini mohon dilampirkan pada saat penagihan. Demikian kami sa
mpaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,
PT BNI Life Insurance Mengetahui,
SM/BM/DM/RM/RD/ ASM/RSM/NSM (Lingkari yang sesuai)
Dr. Bambang Paryono Medical Advisor
Tembusan : - Arsip
Catatan : - Surat Pengantar harus asli, berstempel dan ditandatangani oleh leade
r pemasar. - Surat Pengantar ini berlaku maksimal 1 (satu) bulan dari tanggal te
rbitnya. - Mohon dicocokkan Kartu Identitas calon Peserta asuransi dengan fotoco
py identitas yang terdapat pada surat ini. Apabila Kartu Identitas diri tidak sa
ma, mohon ditolak/tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan. - Selambat-lambatnya da
lam 2 (dua) hari setelah pemeriksaan, hasil MCU mohon segera dikirim ke PT BNI L
ife Insurance Up. Bagian Individu dan Bancassurance, Gedung BNI Life Insurance J
L. AIPDA KS Tubun No. 67 Petamburan Jakarta 10260.

Type B
Lampiran Jenis pemeriksaan kesehatan
Type A B - LPK; Urine Rutin. - LPK; Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Le
ukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Electrocardiogram (ECG). C - LP
K; Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count
& Trombosit; - Kimia Darah : GD N & PP, Total Cholesterol, HDL, LDL Trigliserid
, VDRL - Fungsi Hati : Total Protein, Albumin - Globulin, Bilirubin Total, Hbs.A
g, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkaline fosfatase, Bilirubin Direct & Indirect, Alfafe
toprotein; - Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin, Asam Urat; - Electrocardiogram (E
CG); Thorax Photo. D - LPK; Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit,
Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Kimia Darah : GD N & PP, Total Choleste
rol, HDL, LDL Trigliserid, VDRL; - Fungsi Hati : Total Protein, Albumin - Globul
in, Bilirubin Total, Hbs.Ag, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkaline fosfatase, Bilirubin
Direct & Indirect, Alfafetoprotein; - Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin, Asam Ur
at; - Treadmill Test; Thorax Photo. E - LPK; - Urine Rutin; - Darah Rutin : Haem
oglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Kimia Darah : GD N &
PP, Total Cholesterol, HDL, LDL Trigliserid, VDRL; - Fungsi Hati : Total Protei
n, Albumin - Globulin, Bilirubin Total, Hbs.Ag, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkaline f
osfatase, Bilirubin Direct & Indirect, Alfafetoprotein; - Fungsi Ginjal : Ureum,
Creatinin, Asam Urat; - Treadmill Test; Thorax Photo; HIV Test; HbsAg.
Keterangan : Uang Pertanggungan > Rp 1.600.000.000,-/US $ 160.000, selain pemeri
ksaan laboratoriun type E, juga dilengkapi dengan 2 LPK (2 (dua) orang dokter be
rbeda dengan lokasi yang berbeda) + Tumor Marker + Financial statement Uang Pert
anggungan > Rp 3.000.000.000,-/US $ 300.000, selain pemeriksaan laboratoriun typ
e E, juga dilengkapi dengan 2 LPK (2 (dua) orang dokter dengan lokasi yang berbe
da) + Tumor Marker + Financial statement + Dokumen Financial Lengkap
Keterangan