POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

...........................................................................................................................
..................
Nama Mahasiswa Operator:
KRISTIANI
MOHO
Tanggal : 17 November 2016
NIM
: P075250141122
PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK
I.

PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien :
Nama Lengkap : Yunan Satria Dachi
Umur
: 20 Tahun
Jenis Kelamin
: L/P
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Simp. Pemda Gg. Bonsai No. 6
Agama
: Katolik

b.Anamnesa
Keluhan Utama : Pasien datang ke klinik gigi dengan keluhan gigi geraham
belakang kiri bawah sering tersangkut makanan.
c. Riwayat Kesehatan Umum :
RIWAYAT

YA

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah mengalami

penyakit serius, menjalani operasi dan atau dirawat inap di
Rumah Sakit?
Kalau ya .... sebutkan nama
penyakitnya : .............................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai
berikut :
- Makanan
...................................
- Obat-obatan ...................................
- Lain-lain
..................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi
Pasien mempunyai tekanan Darah Tinggi

TIDA
K

d.Riwayat Kesehatan Gigi :

YA
Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman
perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan
cemas/takut untuk dirawat ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan
gigi dan mulut yang baik dan benar?
Pasien melakukan menyikat gigi sebanyak 2x sehari atau lebih
dan waktunya adalah sesudah makan dan sebelum tidur
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh/kopi
- Minum minuman bersoda
- Minum minuman beralkohol
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism

TIDA
K

e. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Muka
: Simetris/tidak simetris
Kelenjar lymphe :
Kanan
:
Teraba /Tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
Kiri
: Teraba /Tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
2. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Bibir
: Normal/ada kelainan
Lidah
: Normal/ada kelainan
Mukosa Bukal : Normal/ada kelainan
Mukosa palatinal
:
Normal/ada
kelainan
Gingiva
:
Normal/ada kelainan
Pipi
: Normal/ada kelainan
f. KEBERSIHAN MULUT /OHI-S
Lingkarilah Elemen Gigi yang menjadi Gigi Indeks
16
18
17
15 14 13 12 11 21 22 23
48
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33
Debris Index
1
1
3

Skor OHI-S

: 3,1

10/6
= 1,6
2

Kriteria OHI-S :
Buruk

24
34

25
35

26
36

27
37

28
38

Calculus Indeks
1
1
3
9/6
= 1,5
2

STATUS LOKALIS GIGI GELIGI

1
18
48
1

9
1
7
4
7
9

1
16

55
1
15

54
0
14

53
0
13

52
0
12

51
1
11

61
1
21

62
0
22

63
0
23

64
1
24

65
9
25

9
26

9
27

0
28

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

1
85

0
84

0
83

0
82

0
81

0
71

0
72

0
73

0
74

1
75

KODE STATUS KARIES GIGI (Index Pengalaman Karies)

GIGI
STATUS/KONDISI
Kelainan Jaringan Keras
Gigi
TETAP
SUSU
Gigi tetap :
0
A
Sehat
D : 10
1
B
Gigi Berlubang
M:7
2
C
Tumpatan, dengan karies
F:0
3
D
Tumpatan tanpa karies
4
E
Gigi dicabut karena karies
DMF-T : 17
Gigi Susu :
5
Gigi dicabut oleh sebab lain
d:
6
Sealent, Varnish
e:
7
F
Abutment, mahkota khusus
f:
8
G
Gigi tidak tumbuh
9
Gigi tidak termasuk kriteria di

atas
(misalnya : trauma/fraktur)
def-t :

Keterangan :
a.Kategori D : - Semua gigi yang mengalami karies
- Karies sekunder yang terjadi pada gigi dengan tumpatan
permanen
- Gigi dengan tumpatan sementara
b. Kategori M :
- Semua gigi yang hilang atau dicabut karena karies dan
yang akan dicabut (radix)
c.Kategori F : - Semua gigi dengan tumpatan permanen
- Gigi yang sedang dalam perawatan saluran akar
NB : 1. Gigi yang hilang akibat penyakit peridontal TIDAK dimasukkan dalam
kategori M
2. Gigi yang dicabut untuk kebutuhan perawatan ortodonti TIDAK dimasukkan
dalam kategori M
3. Pencabutan normal selama masa pergantian gigi geligi TIDAK dimasukkan
dalam kategori M

Kelainan Gigi
Bentuk
Jumlah
Warna
Posisi
Ukuran

: Normal
: 31
: Kuning kecoklatan
:
22 Palato Versi
:
Normal

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, Pasien
: KRISTIANI MOHO
Nama
:
Yunan Satria Dachi
Umur
:
20 Tahun
Alamat
: Simp. Pemda, Gg. Bonsai No. 6
Orang Tua/ Wali Pasien :
Nama
: RIBKA
Umur
:
40 Tahun
Alamat
: Simp. Pemda, Gg. Bonsai No. 6
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan
perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat
sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk
untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya
sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan
terjadinya akibat sampingan dari tindakn tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Medan ............................................

Yang menyatakan

Orang tua/Wali Pasien

......................................
..................

......................................

Saksi

................

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada
pasien sendiri/orang tua/wali/istri/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Medan ......................................
Yang Menyatakan
Operator (perawat Gigi/Mahasiswa)

(........................................................)

II.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI

Gigi

Inspeksi

Sonda
si

Therm
is

Perkus
i

Palpa
si

Mobili
ti

37
18
17
16
35

K.Profunda
K.Media
Radix
K.Media
K.Superfisi
alis

Sakit
Taa
Taa
Taa

Sakit
Ngilu
Ngilu
Taa

Taa
Taa
Taa
Taa

Taa
Taa
Taa
Taa

Taa
Taa
Taa
Taa

Diagnosis
Keperawatan
Gigi
KMP
KMD
KMA
KMD
KME

III.

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI

TINDAKAN KLINIS :
Tanggal
Gigi/Regio
Masalah
Rencana Terapi
37
KMP
Pro Konsul : Rujukan
18, 16
KMD
Pro Konser : Amalgam
Feeling
17
KMA
Pro Exo : Rujukan
35
KME
Pro Konser : ART

PENYULUHAN/ KONSELING (sesuai dengan penyebab masalah)

Tanggal
Gigi/Regio
Masalah
Penyuluhan / Konseling
37
KMP
Konseling tentang
pentingnya menjaga
kebersihan gigi dan mulut
18, 16
KMD
Konseling tentang
pentingnya menjaga
kebersihan gigi dan mulut
17
KMA
Konseling tentang
pentingnya memeriksakan
gigi setiap 6 bulan sekali
35
KME
Konseling tentang cara
menyikat gigi yang baik
dan benar.

INSTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH

TANGG
AL

IV.

Gigi/Regio

Masalah

37

KMP

18, 16

KMD

17

KMA

35

KME

INSTRUKSI PERAWATAN GIGI DI

RUMAH
1. Menyikat gigi dengan cara
yang benar
2. Menyikat gigi secara teratur
3. Mengurangi makanan
kariogenik
1. Instruksi menyikat gigi yang
baik dan benar
2. Instruksi memeriksa gigi setiap
6 bulan sekali
1. Melakukan pemeriksaan untuk
dilakukan pencabutan
1. Instruksi menyikat gigi dengan
cara yang baik dan benar

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GIGI & EVALUASI

TANGGAL
/
KUNJUNG
AN
KE

GIGI/
REGIO

PERAWATA
N
KLNIS

PENYULUHAN/KONS
ELING
/INSTRUKSI

35

Penambalan
ART

1. Instruksi supaya
gigi yang telah
ditambal tidak
dipakai makan
selama 2 jam
setelah dilakukan
penambalan

HASIL
EVALUASI

1. Pasien sudah
merasa
nyaman.

V.
EVALUASI
TANGGAL
TINDAKAN
ART : 1. Tambalan bagus dan makanan tidak tersangkut lagi pada
gigi
2. Pasien sudah merasa nyaman

Pembimbing/penguji
Pemeriksa,

(..............................)
(.................................)

Medan,
Mahasiswa