PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG
Jl. Kartini No.13 Muntilan 56411 Informasi (0293)587004
Sekretariat (0293)587017 Fax (0293)587017 IGD(0293)585392
E-mail : rsudkabmgl@gmail.co

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
KABUPATEN MAGELANG
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN TATA KELOLA ADMINISTRASI, IDENTITAS
DAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
KABUPATEN MAGELANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
KABUPATEN MAGELANG,

Menimbang

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien diperlukan kebijakan tata kelola
administrasi, identitas dan dokumen rekam medis pasien
di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang;
b. bahwa

kebijakan tata kelola administrasi, identitas dan

dokumen rekam medis pasien perlu ditetapkan dengan

Keputusan Direktur RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.
Mengingat

1. Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang

Nomor

43

tahun

2009

tentang

Kearsipan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang
Pemerintahan

Nomor
Daerah

23

Tahun

(Lembaran

2014

Negara

tentang
Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/
Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011

Tentang

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

8. Peraturan Daerah Kabupaten Magelang Nomor 6 Tahun
2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah,

Satuan

Polisi

Pamong

Praja

dan

Badan

Penanggulangan Bencana Daerah (Lembaran Daerah

Kabupaten Magelang Tahun 2011 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Magelang Nomor 22);
9. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan

Rumah Sakit.
10. Peraturan Bupati Magelang Nomor 53 Tahun 2012 tetang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Muntilan Kabupaten Magelang;
11. Keputusan Bupati Magelang Nomor 504/404 Tahun 2012
tetang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan
sebagai Badan Layanan Umum Daerah

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG TENTANG KEBIJAKAN
TATA KELOLA ADMINISTRASI, IDENTITAS DAN DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG

KESATU

kebijakan tata kelola administrasi, identitas dan dokumen

rekam medis pasien di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang
adalah sebagai berikut;
1. Setiap pasien harus mempunyai satu dokumen rekam
medis yang lengkap dan akurat
2. Data dan informasi medis pasien merupakan informasi
yang berkelanjutan
3. Penulisan identitas pasien sesuai kartu tanda pengenal
4. Kepala ruangan bertanggung jawab atas pelaksanaan
identifikasi bayi
5. Pemberian nomor rekam medis menggunakan metode
Unit Numbering System (sistem penomoran tunggal) yaitu
setiap pasien datang diberi nomor rekam medis dan
nomor tersebut digunakan pada kunjungan berikutnya.
6. Nomor rekam medis terdiri dari enam digit yang
dikelompokkan tiga kelompok, masing-masing terdiri dari
dua angka.
7. Pengelompokan tersebut dapat digunakan sebagai
pedoman dalam penyimpanan dokumen rekam medis.
8. Setiap penggunaan nomor rekam medis harus dicatat
agar tidak terjadi penggunaan nomor ganda.
9. Petugas
yang
mempunyai
akses
dan
dapat
menulis/mengisi berkas rekam medis adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi yang
melayani pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu dan dokter mitra yang melayani pasien
di rumah sakit.

2
1

c. Tenaga paramedis keperawatan dan non keperawatan

yang terlibat langsung dalam perawatan pasien
antara lain perawat, perawat gigi, bidan, analis,
nutrisionis, apoteker, asisten apoteker, penata
rontgen, fisioterapis dan sebagainya
d. Petugas perekam medis
10. Petugas rawat inap baik medis maupun paramedis
bertanggung jawab atas kelengkapan dokumen rekam
medis
11. Petugas kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan
ataupun tindakan yang dilakukan ke dalam dokumen
rekam medis dengan tulisan yang jelas dan mudah
terbaca. Rekam medis yang diisi harus ditulis secara
lengkap, benar dan akurat
12. Petugas Medis dan paramedis bertanggung jawab
terhadap penulisan simbol dan singkatan dalam
dokumen rekam medis
13. Komite Rekam Medis melaksanakan review kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis tiap bulan dengan
menggunakan sampel yamg memadai
14. Dokumen rekam medis pasien RSUD Muntilan berbentuk
dokumen fisik (catatan/tulisan pada kertas) dan dalam
bentuk
data
elektronik
yang
tersimpan
di
komputer/server.
15. Dokumen rekam medis pasien rawat inap harus sudah
diserahkan ke ruang Rekam Medis paling lambat 2 X 24
jam setelah pasien pulang.
16. Sensus Harian dibuat oleh tenaga administrasi ruangan
setiap hari dan diserahkan ke Petugas Sensus Harian
Rawat Inap Seksie Rekam Medis pada hari berikutnya
(H+1).
17. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan dan
rawat inap menggunakan sistem sentralisasi dengan
metode terminal digit.
18. Semua berkas rekam medis dan data elektronik serta
server disimpan dengan baik dan aman di ruang
penyimpanan
19. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk
ke ruang penyimpanan
20. Informasi yang ada dalam rekam medik harus dijaga
kerahasiannya sesuai peraturan perundangan.
21. Rekam medis (fisik) dan elektronik adalah milik RS yang
harus dijaga keamanan dan kerahasiannya
22. Untuk mengakses data dan informasi SIM RS, masingmasing petugas yang telah ditunjuk mendapat password
yang harus dirahasiakan dari orang lain
23. Semua pengguna komputer SIM-RS bertanggung jawab
atas ketertiban pemakaian komputer
24. Setiap dokumen yang dipinjam dari ruang penyimpanan
dicatat di buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam
medis
25. Pengendalian pencatatan nomor rekam medis dilakukan
oleh bagian assembling
26. Petugas pendaftaran rawat jalan (TPPRJ) dan pendaftaran
rawat inap (TPPRI) bertanggung jawab terhadap
kelengkapan penulisan KIUP
3
1

KEDUA

27. Pembuatan jadwal dinas dilakukan tiap bulan, dibuat

seminggu sebelum bulan tersebut berjalan
28. Dokumen rekam medis wajib diolah untuk mendapatkan
informasi yang diperlukan manajemen rumah sakit dan
diinformasikan ke unit unit terkait.
29. Laporan kegiatan Rumah Sakit yang dilakukan tiap hari,
bulan, triwulan atau tahunan bertujuan untuk
memantau perkembangan rumah sakit ( Trend / Estimasi
), perbaikan mutu pelayanan dan menentukan kebijakan
kebijakan yang akan diambil oleh pimpinan
rumah sakit.
30. Laporan Internal dibuat secara berkala ( harian, bulanan,
triwulan atau tahunan )
31. Dokumen rekam medis yang dapat dimusnahkan yaitu
dokumen rekam medis yang sudah 5 tahun non aktif
sesuai petunjuk Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
32. Petugas Bagian Filing bertanggung jawab atas
terselenggaranya pemisahan dokumen aktif dan non aktif
33. Kepala Seksi Rekam Medis bertanggung jawab atas
proses pemusnahan dokumen rekam medis non aktif.
34. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak
tindakan yang akan dilakukan
35. Permintaan Visum et Repertum harus dengan surat
tertulis dari kepolisian
36. Dokumen rekam medis secara berkala dievaluasi format
dan isinya minimal 2 tahun sekali
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Muntilan
Pada tanggal :
Direktur RSUD Muntilan
Kabupaten Magelang

Dr. M. SYUKRI, MPH

PEMBINA
NIP 19660115 199603 1 003

4
1

5
1

6
1

7
1