STATUS RESPONSI

GANGGUAN CAMPURAN CEMAS DAN DEPRESI

Oleh:
Putu Sukedana
(1202005168)

Pembimbing:
dr. IGN Putra Astawa, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENJALANI

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR
APRIL 2016

STATUS RESPONSI
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Pembimbing : dr. IGN Putra Astawa, Sp.KJ
Nama
I.

: Putu Sukedana (1202006158)

IDENTITAS PASIEN
Nama
: I Ketut Narta (KN)
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Alamat

: Desa Teluan Wayah, Kecamatan Sidemen,

Karangasem

II.

Umur

: 45 tahun

Tingkat pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Suku/Bangsa
Tanggal wawancara

: Pendidikan Guru Agama

: Tukang
: Belum Menikah
: Hindu
: Bali / Indonesia
: 6 April 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Autoanamnesis

: Bingung

Heteroanamnesis

: Bingung dan cepat lupa

Autoanamnesis
Pasien datang ke UGD RSJ Bangli diantar oleh keluarganya (kakak
kandung dan ayah pasien). Saat diwawancara dalam posisi duduk
berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan oleh meja. Dia menggunakan
kemeja lengan panjang warna biru, celana jeans panjang dan menggunakan
sandal jepit warna putih. Pasien berperawakan sedang, rambut pendek,
berwarna hitam dan disisir, kulitnya berwarna sawo matang, serta tidak
berbau. Dia menggunakan gigi palsu pada rahang atas, sedangkan satu gigi

pada rahang bawah berwarna kehitaman (gigi serinya). Saat berbicara tidak
berbau. Kuku tangan dan kaki terpotong rapi dan bersih. Pasien
diwawancarai menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Bali. Selama
wawancara, dia sering menggunakan bahasa Bali untuk menjawab
pertanyaan pemeriksa. Ketika berbicara pasien dapat menatap mata
pemeriksa, walaupun terkadang pasien melihat lihat sekeliling tempat
pemeriksaan dan matanya terlihat membuka lebar dan jarang mengedipkan
mata, suaranya jelas tapi terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan. Dia
sering menggerakkan jari tangan dan juga kakinya

saat diberikan

pertanyaan. Badannya menyandar kursi agak sedikit ke belakang, hal ini

dilakukan sampai selesai wawancara dilakukan. Ketika sudah selesai
menjawab, dia menunduk. Tapi kalau ditanya kembali ia menaikkan
dagunya dan melihat mata pemeriksa saat menjelaskan jawabannya.
Pemeriksa menanyakan nama lengkapnya dan dia menjawab dengan
jelas bahwa namanya I Ketut Narta. Dia juga mampu menjawab siapa yang
mengantar yaitu saudara kandungnya. Saat ditanyakan pasien berada di
mana, ia tahu saat ini lokasinya yaitu di RSJ Bangli. Lalu ditanya saat ini
siang atau malam hari, pasien menjawab bahwa ini siang hari. Dia tidak
dapat menyebutkan nama pemeriksa saat ditanya. Pasien masih ingat
makanan yang ia makan pada saat pagi hari yaitu nasi dicampur dengan lauk
ikan. Ia masih dapat menceritakan kegiatan yang dilakukan pasien seminggu
terakhir yaitu menyuci dan di rumah bersama bapaknya. Saat ditanya pasien
dulu sekolah dimana pasien menjawab di seokolah Pendidikan Agama,
Karangasem. Karena dia mengatakan bahwa sekarang juga bertani di sawah,
maka pemeriksa mengajak pasien berhitung, pasien tidak dapat menjawab
hasil pengurangan 100 karung beras lalu dijual 7 karung beras. Sing bise
tiang dok (Tidak bisa saya dok), lalu tiba-tiba menjawab dengan berkata3
dok. Saat pemeriksa menunjukkan 3 buah benda,yakni: pulpen, meja,
kertas ia awalnya tidak mampu mengingatnya. Namun, setelah sekian lama
berpikir akhirnya dia menjawab dengan suara pelan dan tidak lancar Meja,
kertas, pulpen. Jawaban yang diberikan tidak runut sesuai apa yang
pemeriksa contohkan. Dia dapat melanjutkan peribahasa berakit-rakit

kehulu, berenang-renang ketepian dan tahu artinya yaitu bersakit-sakit

dahulu, ya bersenang-senang kemudian. Pasien tidak dapat membedakan
bola tenis dan jeruk, kemudian dia melihat ke atas. Saat ditanya apa yang
dilihat, dia menjawab tidak ada apa-apa, cuma sedang berpikir. Setelah
diberikan kesempatan berpikir, dia masih belum bisa membedakannya. Tapi
dia tahu siapa presiden Indonesia saat ini yaitu Jokowi.
Pasien mengatakan datang ke RSJ karena bingung, keluhan ini
dirasakan sejak seminggu yang lalu saat siang atau malam hari. Akan tetapi,
keluhan pada malam hari dirasakan lebih sering kambuh. Dia tidak bisa
menjelaskan kronologisnya, Bingung tiang dok, tan nawang awalne
(Bingung saya dok, tidak tahu awalnya). Ketika hal ini dirasakan, maka dia
akan mondar-mandir di rumah untuk mengurangi hal tersebut. Dia sudah
pernah ke dokter umum di Karangasem. Saat dia ditanya mengapa kesana,
bapak ini lupa mengapa kesana.

Akan tetapi, dia mengatakan bahwa

keluhannya ini tidak membuatnya terganggu. Setelah itu, kalau tidak

mengganggu aktivitas apa tujuan kesini? Dia megaku lupa mengapa kesini.
Keluhan lain yang dialaminya tidak ada. Dia mengatakan bahwa dia merasa
normal-normal saja. Bahkan dia juga tidak pernah mengganggu orang lain.
Dia hanya ingin pengobatan. Ketika ditanya mengenai perasaannya saat ini
dan seminggu yang lalu, dia bilang biasa saja. Biasa yang dimaksud adalah
tidak cemas atau tidak depresi, baik-baik saja Dalam seminggu ini
mengaku tidak ada yang dipikirkan baik itu masalah pribadi maupun
maupun masalah keluarganya. Akan tetapi, jarinya sering digerakkan saat
awal wawancara sampai akhir wawancara, selain itu, kakinya juga
digerakkan (sedikit diangkat dan dijatuhkan berulang-ulang). Sangat jarang
tersenyum saat bercerita.
Belum pernah ke RS untuk mengurangi bingungnya ini. Tapi sudah
pernah ke dokter umum untuk mengurangi badan yang lemas dan bingung
sekitar 10 hari yang lalu. Akan tetapi, tidak ada perubahan, sehingga dia
ingin berobat ke Bangli. Obat yang dikasi oleh dokter umum di Karangasem
dia lupa jenis dan warnanya. Dia hanya ingat kalau obat tersebut diminum
sebanyak dua kali per hari. Hal ini dilakukan selama tiga hari saja. Karena

tidak membaik, akhinya keluarga pasien membawa ke pengobatan

tradisional (Balian), disana dikatakan bahwa memang otaknya sudah hilang.
Sube ganggune kone otakne. Dia mengatakan tidak pernah melihat atau
mendengar orang yang tidak terlihat berbisik padanya. Dia juga tidak ada
keinginan untuk bunuh diri selama ini. Saat menjelaskan mengenai
keluhannya ini, dia menjelaskan dengan runut dan suara yang jelas serta
menarik badannya mendekati pemeriksa.
Pasien menyangkal pernah melihat cangkul atau benda-benda di
sekitarnya berubah menjadi makhluk yang mengganggunya. Sing taen dok,
tambahe tingalin dadi lipi (Tidak pernah dok, melihat cangkul saya jadi
ular). Saat di rumahnya, dia tinggal bersama ayah kandungnya dalam satu
rumah. Dia belum menikah karena memang pilihannya. Saat dia ditanya
mengapa tidak menikah, dia menjawab memang itu pilihannya. Dia jugga
menyangkal kalau hal inilah yang menjadi beban pikiran sehingga

dia

bingung. Dia tidak tahu sumber yang membuatnya bingung di kepala atau di
dadanya. Di rumah, dia biasa mencuci pakaian sendiri, bahkan sering juga
mencuci pakaian ayahnya karena ibu pasien sudah meninggal. Dia mandi
sebanyak dua kali, pagi dan sore tanpa disuruh oleh keluarganya. Makan
dan minum sebanyak 2-3 kali per hari, nafsu makannya dia bilang masih
bagus. Dia mulai tidur setiap hari sekitar jam 6 sore hingga besok pagi
sekitar jam 7. Saat malam hari terkadang terbangun karena hal yang tidak
jelas, tapi setelah itu dia mampu melanjutkan tidurnya. Biasanya dia
terbangun sekitar jam 9 atau 11 malam. Setelah beberapa menit, dia kembali
tertidur. Saat bangun di pagi hari, dia merasa badannya segar kembali.
Ketika tidur, dia terkadang mimpi namun tidak ingat isi dari mimpinya
tersebut. Namun, lebih banyak tidurnya tidak disertai oleh mimpi. Dia juga
menyangkal pernah marah-marah tanpa sebab ketika di rumah.
Dahulu dia tidak pernah mengalami riwayat tekanan darah tinggi, gula
darah tinggi, atau penyakit lainnya yang mengharuskan dirinya dirawat di
rumah sakit. Keluhan bingung yang dialami saat ini adalah yang pertama
kalinya. Riwayat alergi makanan atau obat disangkal olehnya. Dia bercerita
kalau keluarganya memang tidak ada mengalami hal yang sama dengannya.

Riwayat keluarga dirawat di RSJ Bangli, penyakit jantung atau gula darah
tinggi juga disangkalnya. Di rumah dia tidak pernah minum alkohol atau
merokok. Dia orang yang pendiam dan susah bergaul.
Saat pemeriksa menanyakan apa pekerjaan pasien, pasien mengatakan
pasien kerja di sawah. Tapi sejak sebulan ini tidak pergi ke sawah karena
lagi tidak musim bertanam. Saat ditanya mengapa dia berhenti sebagai
tukang, dia hanya terdiam dan tidak menjawab. Dia menyangkal kalau ada
masalah dengan teman-temannya di tempat bekerja dahulu. Begitu pula di
rumah dia menyangkal kalau ada masalah dengan bapak atau tetangganya.
Dia menolak kalau saat dia bekerja sebagai tukang sering cemas apabila
mau berpindah tempat bekerja. Walau sudah sebulan tidak bekerja dia
merasa baik-baik saja karena sudah memiliki tabungan untuk kehidupan
sehari-harinya. Jadi kegiatan pasien dirumah sekarang hanya diam. Saat
ditanya apakah pasien suka membantu keluarga dirumah pasien mengatakan
suka membantu ayah, yaitu mencuci.
Pasien mengatakan bahwa ia merupakan anak anak ke-4 dari 4
bersaudara. Pasien dapat menyebutkan satu per satu nama kakak pasien.
Serta dapat menyebutkan dengan jelas kakak kandung yang mengantarnya
kesini saat ini. Pasien mengatakan jika semua saudara pasien sudah
menikah. Dia cerita kalau tidak ada masalah dengan saudara-saudaranya
tersebut. Bapak ini mengatakan tidak ada wanita yang dia sukai dalam
hidupnya.
Heteroanamnesis (Kakak Kandung Pasien)
Wawancara dilakukan berhadapan dengan pemeriksa dipisahkan meja.
Kakak pasien mengatakan pasien baru kali ini mengalami kebingungan.
Keluhan ini dirasakan kakaknya sejaktiga bulan yang lalu. Awalnya pasien
bekerja sebagai tukang kayu di Karangasem, saat bekerja dia sering
memotong kayu secara berlebihan atau kurang dari ukuran yang seharusnya.
Saat ditanya mengapa dia melakukan hal itu, pasien lupa dan tidak bisa
menjawab. Dia diam sejenak dan tidak tahu harus berkata apa. Keluhan
bingung ini dikatakan terjadi tidak menentu. Bisa siang atau malam.

Mengenai spesifik bingung seperti apa yang dimaksud, kakaknya

mengatakan bahwa sering lupa saat diajak bicara dan tidak tahu sedang
melakukan apa. Akan tetapi pasien diceritakan masih

ingat tempat

menyimpan uang yang dimilikinya. Dia sudah dibawa ke dokter namun

belum ada perubahan. Karena tidak ada perubahan akhirnya ia diajak
berobat ke pengobatan tradisional sekali sekitar 15 hari yang lalu, dikatakan
oleh mereka kalau otak pasien memang sudah diganggu sehingga pikirannya
kosong. Semenjak 3 bulan lalu dia tidak semangat bekerja, bahkan tidak
pernah ke sawah lagi. Pasien tidak dapat marah-marah tidak jelas ketika di
rumah.
Diceritakan bahwa dia lahir di rumahnya dengan dibantu oleh dukun
saat itu. Lahir normal namun tidak diketahui berat badannya saat lahir. Saat
kecil tidak ada tanda-tanda kelainan hingga remaja. Biasa bermain dengan
teman-temannya. Pada saat remajja, dia pernah pacaran sekitar dua kali.
Namun kedua-duanya kandas karena alasan yang tidak diketahui oleh
kakaknya. Mengenai waktu spesifik pacaran pasien, kakaknya tidak begitu
mengetahuinya. Semenjak itu dia tidak pernah pacaran lagi. Pribadi pasien
sejak dulu sebelum bingung memang pendiam dan tidak mudah bergaul.
Tidak ada riwayat penyakit yang diderita pasien sejak dulu sebelum
keluhan bingung ini. Di keluarganya juga tidak ada mengalami hal yang
sama dengannya. Pasien memang memiliki saudara kandung empat orang.
Dua orang pertama perempuan dan sudah menikah, sedangkan kakaknya ini
juga sudah menikah. Hanya pasien yang belum menikah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
Vital Sign
Tensi

: 150/90 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Temperatur axilla

: 36,5oC

Status General
Kepala

: normocephali

Mata

:anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+

isokor

THT

: Telinga: Sekret (-), Hidung Sekret (-),

Tonsil T1/T1

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks
Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

:distensi (-), bising usus normal, nyeri tekan

- + +
: Hangat
Edema
+ +
- -

Ekstremitas
STATUS NEUROLOGI
GCS

: E4V5M6

Tanda Meningeal

: Kaku Kuduk (-)

Reflek fisiologis
Reflek patologis
Tenaga
Tonus
Tropik

++ ++
++ ++
-

555 555
555 555
N N
N N
N N
N N

STATUS PSIKIATRI
Kesan Umum

: penampilan kesan wajar, kontak

verbal cukup, kontak visual cukup

Sensorium dan Kognisi

Kesadaran
Orientasi
Daya ingat
Segera
Jangka pendek
Menengah
Jangka panjang
Intelegensia
Konsentrasi dan Perhatian
Berpikir abstrak

: jernih
: baik (waktu, tempat, orang)
: terganggu
: terganggu
: baik
: terganggu
: terganggu
: terganggu
: terganggu

Mood

: Eutimia

Afek

: inappropriate

Proses Pikir

Bentuk Pikir
Arus Pikir
Isi pikir

Persepsi

: logis, realis
: koheren
: waham (-)
: halusinasi (-)
Ilusi (-)

Dorongan Instingtual

: insomnia (-) hipobulia (-) riwayat

raptus (-)

Psikomotor

: meningkat saat pemeriksaan

Tilikan

: 4 (empat)

IV. RESUME
Pasien laki laki, 45 tahun, tamat pendidikan Agama, suku Bali,
beragama Hindu datang ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh keluarga.
Dari anamnesis didapatkan jika pasien memiliki keluhan utama bingung.

Bingung yang dimaksud yaitu tidak tahu harus melakukan apa dan tidak
ingat hal yang baru dilakukan. Keluhan lain dari pasien selain di atas tidak
ada. Dari cerita yang disampaikan, dia menceritakan keluhannya secara
runtun. Tanpa ada isi pikiran tentang sesuatu yang tidak sesuai kenyataan.
Perasaannya disampaikan baik-baik saja. Tapi afek pasien juga tidak sesuai,
yaitu pasien mengatakan jika pasien baik-baik saja, tapi pasien terlihat tidak
bergairah dan jarang tersenyum. Dari anamnesis yang didapatkan dari
kakaknya, pasien adalah pribadi yang pendiam dan tertutup. Dia mengalami
gejala sejak tiga bulan yang lalu. Pasien dikatakan tidak memiliki kebiasaan
minum kopi dan merokok. Didapatkan dari anamnesa pada kakak pasien
bahwa riwayat penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi, kencing manis,
sesak nafas, jantung disangkal oleh keluarga. Riwayat kejang saat kecil,
demam tinggi dan penyakit bawaan saat lahir juga disangkal. Stressor yang
dialami masih belum jelas Karenna dari pasien dan kakak pasien tidak tahu
apa yang menyebabkan hal tersebut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam
batas normal. Dari status psikiatri didapatkan penampilan wajar, kontak
verbal dan visual cukup, sensorium dan kognisi mengalami gangguan
terutama daya ingat dan konsentrasi. Mood eutimia dan afek inappropriate,
bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren, isi pikir tidak terdapat waham,
tidak terdapat halusinasi visual, dorongan instingtual tidak terdapat
insomnia dan riwayat raptus, perilaku dan aktivitas motorik meningkat saat
pemeriksaan dengan tilikan derajat 4.
V. DIAGNOSA BANDING
Gangguan campuran cemas depresi (F41.2)
Episode depresi ringan tanpa gejala somatik (F32.00)
Dementia Alzheimer onset dini (F00.0)
VI. DIAGNOSA MULTIAXIAL
Axis 1
: F41.2 Gangguan campuran cemas depresi
Axis 2
: Ciri kepribadian skizoid
Axis 3
: Hipertensi grade I
Axis 4
: Belum jelas
Axis 5
: GAF saat pemeriksaan
: 70- 61

GAF 1 tahun terakhir

: 90-81

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Psikometri
Tes Wartegg
Tes House-Tree-Person
Tes mengarang
Pemeriksaan lainnya
Darah lengkap
VIII. USULAN TERAPI
Rawat Jalan dan kontrol seminggu lagi
Non Farmakologi
- Psikoterapi suportif kepada keluarga
Farmakologi
- Haloperidol 2 x 1,5 mg
- Hexymer 1 x 2 mg (pagi)
- Clobazam 1 x 5 mg (malam)
Monitoring
- Vital Sign
- Keluhan
- Tanda EPS
IX. PROGNOSIS
Diagnosis

: Gangguan campuran cemas dan depresi

: Buruk

Onset umur

: Usia tua

: Buruk

Perjalanan penyakit

: Akut

: Baik

Faktor genetik

: Tidak Ada

: Baik

Pendidikan

: Tamat sarjana

: Baik

Status pernikahan

: Tidak menikah

: Buruk

Perhatian keluarga

: Cukup

: Baik

Lingkungan sosial ekonomi

: Cukup

: Baik

Faktor pencetus

: belum jelas

: Buruk

Kepatuhan terhadap terapi

: patuh

: Baik

Ciri kepribadian

: Skizoid

: Buruk

Tilikan

: 4 (empat)

: Baik

Penyakit organik

: Ada

: Buruk

Kesimpulan : Mengarah ke baik

X. ANALISIS PSIKODINAMIKA
Genetik
Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Di keluarga
pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan asma
dalam keluarga disangkal.
Pola Asuh
Ketika masih bayi, pasien dikatakan mendapatkan ASI tetapi tidak
ingat sampai usia berapa. Pasien diasuh oleh kedua orangtua sejak kecil.
Dikatakan bahwa ibu pasien adalah seorang yang sangat sabar dan sayang
terhadap anak-anaknya. Pasien mendapatkan segala kebutuhannya selama
pasien kecil. Pasien dikatakan bersekolah hingga tamat pendidikan agama
di Karangasem.
Ciri Kepribadian
Sebelum sakit pasien adalah seorang yang pendiam, dan tertutup.
Pasien adalah seorang yang biasa-biasa saja. Pasien tidak dapat berteman
baik dengan teman-temannya.
Stressor Psikososial
Stressor pada pasien yang menyebabkan bingung masih belum dapat
diketahui. Karena pasien menyangkal mengenai hal yang menjadi beban
pikiran.

SILSILAH KELUARGA

: laki-laki hidup
: perempuan hidup
: pasien
: mengalami gangguan jiwa
: perempuan meninggal
: laki laki meninggal