INSTALASI KEDOKTEAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 19 Februari 2015
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 19 Februari 2015

No.Pol

: B/07/V/2015

Perihal

:Permintaan visum et repertum Korban Luka

Penyidik

: SuryaWahyudi

Pangkat

: Ajun Inspektur Polisi Dua

NRP

: 75010080

Instansi

: Polisi Daerah Aceh, Resor Langsa, Sektor Langsa Barat

Penjelasan

: Korban melapor kepada polisi pada hari Kamis, 19 Februari 2015

pukul 19.45 WIB.

Pemeriksa
Nama

: dr. Fani Asmiranda Siregar

NIP

: 101001084

Instalasi

: Instalasi forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal

: 19 Februari 2015

Jam

: 19.45 20.10 WIB

Korban diantar

: Adik sepupu

Pemeriksaan

: Perkelahian

Korban
Nama

: Shahbudi

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 28 tahun

Alamat

: Sungai Pauh

Pekerjaan

: Supir

Agama/Suku

: Islam/Aceh
1

ANAMNESA
Korban datang didampingi oleh adik sepupunya. Dari keterangan korban, korban mengalami
perkelahian dengan temannya tanggal 19 Februari 2015 pada jam 18.00 WIB. Korban mengeluhkan
sakit pada tangan sebelah kiri dan dahi.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
FAKTA SEBELUM PERAWATAN
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran

: sadar penuh

2. Denyut nadi

: delapan puluh delapan kali permenit (88x/menit)

3. Pernafasan

: dua puluh dua kali permenit (22x/menit)

4. Tekanan darah

: seratus dua puluh per tujuh puluh mmHg (120/70 mmHg)

5. Suhu badan

: tiga puluh enam koma delapan derajat celcius (36,8C)

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala

:
2.

Dahi bagian kanan

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Dahi
: Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada dahi bagian kanan
dengan diameter nol koma lima sentimeter (0,5 cm) dengan jarak
satu sentimeter dari garis tengah tubuh.

3. Mata

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan.

4. Hidung
5. Pipi
6. Telinga

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...
:
Tidak
dijumpai
tanda-tanda
kekerasan

7. Mulut
8. Dagu
9. Leher

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................

: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.....................................
:
Tidak
dijumpai
tanda-tanda
kekerasan

10. Dada

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

11. Perut

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

12. Punggung

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

13. Anggota gerak atas

:
- Tangan kiri
:

Dijumpai luka terbuka dengan pinggir rata pada lengan kiri bawah. Luka berukuran
panjang lima sentimeter (5 cm), lebar empat sentimeter (4 cm) dengan jarak delapan
sentimeter (8 cm) dari pergelangan tangan. Luka memiliki dua sudut, sudut I berbentuk
lancip dan sudut II berbentuk tumpul. Tidak dijumpai jembatan jaringan dan rambut

ikut terpotong. Sekitar luka bersih.

14. Anggota gerak bawah :
Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

15. Kemaluan

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Tidak

16. Anus

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

FAKTA SESUDAH PERAWATAN

1. Dilakukan Pembersihan dan perawatan luka...............................................................................

Ringkasan Pemeriksaan
1. Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada dahi bagian kanan.
2. Dijumpai luka terbuka dengan pinggir rata pada lengan kiri bawah.
KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Dian Shaputra berusia 38 tahun berperawakan sedang.
Pada pemeriksaan dijumpai lukalecet pada dahi sebelah kanan. Dijumpai luka terbuka dengan pinggir
rata pada lengan kiri bawah. Luka tersebut disebabkan karena benda tajam. Luka tersebut tidak
menghalangi dalam menjalani pekerjaan sebagai supir. Kualifikasi luka termasuk luka ringan.
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang
berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 19 Februari 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Fani Asmiranda Siregar

NIP : 101001084