INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 08 Maret 2015
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan mayat luar

VISUM ET REPERTUM
No. VER/132/I/2015/LKT

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 08 Maret 2015

No.Pol

: D/130/VI/20R/Langsa

Perihal

: Permintaan pemeriksaan mayat luar

Penyidik

: IPTU Sulistyo Dwi Cahyo

NRP

: 27563990

Instansi

: Kepolisian Sektor Langsa

Penjelasan

: Diduga korban meninggal dunia pada hari Minggu, 08 Maret 2015, pukul

09.45 WIB di jalan raya akibat terjatuh ke selokan.

Pemeriksa
Nama

: dr. Dinda Pebriani Simbolon dan dr. Risda Purnama Sari

NIP

: 09171072 dan 09171018

Instalasi

: Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Korban
Nama

: Tumiyem

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 52 tahun

Alamat

: Meurandeh

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam
1

Pemeriksaan
Tanggal

: 08 Maret 2015

Pukul

: 09.45-10.30 WIB

Tempat

: IGD RSUD Langsa

HASIL PEMERIKSAAN
A. PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Mayat: Tidak dijumpai label mayat..
2. Benda disamping mayat: Tidak dijumpai benda disamping mayat
3. Penutup mayat: Dijumpai sehelai kain bercorak batik berwarna coklat tanpa merek
dengan panjang seratus tujuh puluh centimeter (170 cm) dan lebar lima puluh
centimeter

(50

cm),

sebagai

penutup

mayat

4. Pembungkus mayat: Tidak dijumpai pembungkus mayat..

5. Pakaian mayat:
- Dijumpai baju kemeja kotak kotak berbahan katun berwarna putih bercampur
hitam berlengan panjang dengan merek depi italy tanpa ukuran dalam keadaan
kotor dan basah.....................................................................................................

Dijumpai baju berbahan kaos bewarna merah bergambar boneka berlengan

pendek tanpa merek dan tanpa ukuran dalam keadaan kotor dan basah..............

Dijumpai BH berwarna crem tanpa merek dengan ukuran tiga puluh empat (34)

........................................................................................................................
Dijumpai celana berbahan kain bewarna hitam tanpa merek dan ukuran, disertai
dua kantong di bagian belakang kiri dan kanan celana dengan ukuran panjang
3

enam centimeter (6 cm), lebar tujuh centimeter (7 cm) dalam keadaan kotor dan
basah, serta robek......................................................................................

Dijumpai celana lapisan kedua berbahan kain berwarna crem dengan renda pada
bagian bawah celana, pada bagian kanan celana terdapat kantong disertai
resleting berwarna putih dengan ukuran panjang sepuluh centimeter (10 cm),
lebar

sebelas

centimeter

(11cm),

tanpa

merek

dan

tanpa

ukuran

...............................................................................................

Dijumpai celana dalam berbahan kaos, berwarna crem tanpa merek dan tanpa
ukuran

6. Perhiasan/Aksesoris : Tidak dijumpai perhiasan/aksesoris........................................

7. Benda di tubuh korban : Tidak dijumpai adanya benda ditubuh korban
8. Tanda-tanda kematian :
- Tidak dijumpai kaku mayat, pada anggota gerak atas dan bawah, mudah
-

dilawan.................................................................................................................
Dijumpai lebam mayat pada punggung belakang hilang dengan penekanan.......

Tidak

dijumpai

tanda

pembusukan

9. Identifikasi umum:
- Dijumpai sesosok mayat perempuan, Tumiyem, panjang badan seratus lima puluh
centimeter (150cm), perawakan sedang, warna kulit sawo matang, rambut ikal
warna hitam kemerahan bercampur uban. Panjang rambut depan sembilan
centimeter (9cm), panjang rambut samping kanan enam centimeter (6cm) dan
panjang rambut samping kiri enam centimeter (6cm) dan panjang rambut
belakang
lima
centimeter
(5cm)...
...................................................................................................................................
10. Identifikasi khusus:
- Dijumpai bekas tindikan pada telinga sebelah kanan

11. Kepala: Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.......................................................

12. Dahi : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan......
13. Mata:
Dijumpai
lemak
pada
ujung
bola
mata
sebelah
kiri
14. Hidung :Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.......................................................
15. Pipi : Tidak dijumpai tanda tanda kekerasan.........................................................
16. Dagu:
Tidak
dijumpai
tanda
tanda
kekerasan
17. Telinga:
18. Mulut

Tidak
:

dijumpai

Dalam

tanda

keadaan

terbuka

tanda
dan

kekerasan

tampak

pucat

19. Gigi :

Dijumpai

Kanan atas

Kiri atas

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Kanan bawah

Kiri bawah

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

jumlah

gigi

28

(dua

puluh

delapan)

buah

20. Rahang : Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan

21. Leher :
Tidak
dijumpai
tanda
tanda
kekerasan
22. Dada: Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan
23. Perut: Tidak dijumpai tanda - tanda kekerasan...........................................................
24. Alat
kelamin:
Tidak
dijumpai
tanda
tanda
kekerasan
25. Punggung:

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

26. Dubur: Tidak dijumpai tanda - tanda kelainan dan tidak dijumpai kotoran
27. Pinggang
28. Panggul
29. Bokong

:
:
:Tidak

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

30. Anggota gerak atas: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

- Dijumpai pucat pada kedua ujung jari-jari tangan....

Anggota

31.
-

gerak

bawah:

tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan ...................................
Dijumpai pucat pada kedua ujung jari-jari kaki ...

B. PEMERIKSAAN DALAM
- Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan visum no VER/132/X/2011/LKT
Ringkasan Pemeriksaan:
-

Dijumpai lebam mayat pada punggung belakang hilang dengan penekanan dan
pucat disekitar mulut, kedua ujung jari-jari tangan dan kedua ujung jari-jari
kaki............................................................................................................................

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat perempuan dikenal, bernama Tumiyem, usia lima puluh
dua tahun (52 tahun), tinggi badan seratus lima puluh centimeter (150 cm), perawakan
sedang, rambut ikal, bewarna hitam kemerahan bercampur uban, tidak mudah dicabut. Dari
hasil pemeriksaan luar dijumpai pucat pada bibir, kedua ujung-ujung jari tangan dan kedua
ujung-ujung jari kaki. Diperkirakan lama kematian korban dibawah dua jam (2 jam) dari saat
pemeriksaan karena dijumpai lebam mayat pada punggung belakang yang hilang dengan
penekanan serta tidak ada tanda kaku mayat. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan
8

karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai dengan permintaan visum no

VER/132/X/2011/LKT..................................................................................................................

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 08 Maret 2015

Pemeriksa

(dr.Dinda Pebriani Simbolon dan dr.Risda Purnama Sari)