INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 17 maret 2015
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. ______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 17 maret 2015

No.Pol

: B/ V/ VI/ 2015

Perihal

: Permintaan visum et repertum Korban Kecelakaan

Penyidik

: Herianto

Pangkat

: Ajun Inspektur Polisi Dua

NRP

: 86012090

Instansi

: Polisi Daerah Aceh, Resor Langsa, Sektor Langsa Barat

Penjelasan

: Korban kecelakaan lalu lintas

Pemeriksa
Nama

: dr. Risda Purnama Sari

NIP

: 09171018

Instalasi

:Instalasi Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah

Langsa

Tanggal

: 17 maret 2015

Jam

:16.35 -17.15 WIB

Korban

: Diantar Temannya

Pemeriksaan : Kecelakaan

Korban
Nama

: Saputra

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 24 tahun

Alamat

: Paya bujok

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

ANAMNESA
Korban datang ke RSUD Langsa bersama temannya dengan keluhan luka robek pada
punggung kaki sebelah kanan. Dari keterangan korban, korban mengalami kecelakaan pada
tanggal 17 maret 2015 pada jam 16.15 WIB. Korban ditabrak ketika korban ingin
menyebrang jalan menggunakan sepeda motor.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A Keadaan umum
1 Tingkat kesadaran

sadar
puluh

Denyut nadi

delapan

Pernafasan

dua

Tekanan darah

: seratus sepuluh per delapan puluh mmHg (110/80 mmHg)

Suhu badan

: tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,5 oC)

puluh

dua

kali

penuh

kali

permenit

(80x/menit)

permenit

(22x/menit)

B Kelainan-kelainan fisik
1 Kepala
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan................................
2 Wajah
:
Tidak
dijumpai
tanda-tanda
kekerasan
3

Leher

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Dada

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Perut

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Punggung

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Anggota gerak atas :

- Tangan kanan : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...
- Tangan kiri
: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...............................
Anggota gerak bawah:

Kaki Kanan

: Dijumpai luka terbuka pada punggung kaki kanan dengan

sudut luka tumpul, pinggir luka tidak teratur dengan panjang enam centimeter
(6 cm), lebar tujuh centimeter (7 cm), dengan jarak satu centimeter (1 cm) dari
jari-jari kaki dan dua centimeter (2 cm) dari mata kaki.

Kaki Kiri

Kemaluan

10 Anus

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

Tidak

dijumpai

tanda-tanda

kekerasan

FAKTA SESUDAH PERAWATAN

1

Dilakukan Pembersihan dan Perawatan Luka ............................................................

Ringkasan Pemeriksaan:
-

Dijumpai luka terbuka pada punggung kaki sebelah kanan

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang bernama Saputra berusia dua puluh empat tahun dengan
perawakan sedang warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar dijumpai luka terbuka
dengan sudut luka tumpul dan pinggir luka tidak teratur pada punggung kaki sebelah kanan.
Luka tersebut disebabkan karena ruda paksa benda tumpul. Luka tersebut menghalangi
korban dalam menjalani pekerjaannya sebagai wiraswasta. Kualifikasi luka termasuk luka
sedang.

PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 17 maret 2015

Dokter Pemeriksa
dr. Risda Purnama Sari
NIP: 09171018