Anda di halaman 1dari 1

No

KARTU PENGOBATAN PENSIUN


(MEDICATION RECORD)
Nama
Alamat

Data keluarga
Nama
Alamat
Telp/Hp
Status perkawinan
Hubungan
Keluarga dengan
pasien

Telp/Hp
Pekerjaan
Tempat/Tgl Lahir

Jenis Kelamin
Tinggi / BB

Bapak :
Ibu
:
Adik :
Kakak :

Pria / Wanita

Riwayat penyakit :

Riwayat penggunaan obat sebenarnya :

Dokter keluarga / dokter langganan (bila ada)


Nama
Alamat
Telp/Hp
Data tambahan
Tgl

Nama Obat

Dosis

Keluhan penderita

KIE yang diberikan

Jml

Aturan
Pakai

Nama
Dokter

Ket