1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NIP. -

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

Nama lengkap

USWATUN HASANAH

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

PANDEGLANG, 04 FEBRUARI 1992

Jenis Kelamin

PEREMPUAN

Agama

ISLAM

Status perkawinan

MENIKAH

Alamat
rumah

a.

Jalan

PULAU UMANG

b. Kelurahan / Desa

SUMBERJAYA

10

c.

SUMUR

11

d. Kabupaten / Kota

PANDEGLANG

12

e.

Propinsi

BANTEN

a.

Tinggi ( cm )

159 CM

13

Keterangan
badan

Kecamatan

14

b. Berat badan (kg )

55 KG

15

c.

LURUS

16

d. Bentuk muka

OVAL

17

e.

Warna kulit

SAWO MATANG

18

f.

Ciri-ciri khas

Rambut

19
20

g. Cacat tubuh

Kegemaran ( Hobby )

MENYANYI

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.

Tingkat

Nama Pendidikan

Jurusan

SD

SDN SUMBERJAYA
01

SLTP

MTS.AL-MIZAN
BOARDING
SCHOOL
RANGKASBITUNG

SLTA

1
2

DI

D II

D III/
AKADEMI

D IV

S1

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5

Tempat
6

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7

2004

PANDEGLANG

2007

RANGKASBITU
NG

MAN 2 KOTA
SERANG MODEL
DAN
KETERAMPILAN

2010

SERANG

DRA.HJ AIDA

AKADEMI
KEBIDANAN LATASA MASHIRO
RANGKASBITUNG

2013

RANGKASBIT
UNG

NANI
MUTRIANI, SST

SUHARTONO

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.

Pangkat

Gol.
ruang
Penggajian
3

Surat Keputusan

Berlaku
terhitung
mulai tgl.

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.

Jabatan / Pekerjaan

Mulai
dan
Sampai
3

Golongan
Ruang
Penggajian
4

Surat Keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

1
2

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

No
.
1
.1

Nama
2
GALIH SURYA
PERMANA

2.

Tempat
Lahir
3
PANDEGL
ANG

19 JULI
1986

Tanggal
Nikah
5
18
SEPTEM
BER
2016

Pekerjaan

Keterangan

WIRASWASTA

Anak

No.

Nama

3.

Tanggal
Lahir
4

Bapak dan Ibu Kandung

Jenis
kelamin
3

Tempat lahir

Tanggal lahir

Pekerjaan

Ket-

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

1
1

H.BUSTOMI

06 JUNI 1969

HJ.UROH
HUMAEROH

10 OKTOBER
1970

VII.
1.
No.
1

3.
No.
1

WIRASWASTA
IBU RUMAH TANGGA

KETERANGAN ORGANISASI
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam Th.
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat
5

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Cibaliung,

2016
Yang membuat,

NIP