PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SMA NEGERI 1 PASURUAN
Jl. Soekarno-Hatta No. 40 Kota Pasuruan 67131
Telp. (0343) 421466 / Fax : 421466

SURAT DISPENSASI

Pasuruan, 7 November 2016

PANITIA LOMBA SAFARI PENGGALANG BEREGU VIII 2016

Sehubungan dengan telah diadakannya Lomba Safari Penggalang Beregu
(LSPB) VIII, kami selaku panitia meminta izin dispensasi pada :
Hari
Jam
Tanggal

: Senin
: 1-Selesai
: 7 November 2016

Adapun siswa-siswi yang menjadi panitia adalah sebagai berikut :

No

Nama

Dimas Kurnia Hardiansyah

Bhirawa Perdana Kartika

Alfina Devianti Putri

Fauzan Hizbul Malik

Avidhyana Sukma Valenta

Julfan Hafiz Farezza

Achmad AinnurZein

Fauzan Hizbul Malik

Anbiya Kurnianingtyas

10

Alif Rizaldi

11

Satriya Firdaus

12

Amirza Seprianto

13

Satya Santana Ishari

14

M. Arief Tri L.

15

Thalia Rizki Salsabila

16

Millads Anwary F.

17

Alham Maulana

18

Sanchia Rahma J.

19

Fenni Dian Pratiwi

20

Silvia Karunia A.

21

Haritsa S.V.

22

Salsabila Shofi

23

Megathro Thathit Wahyunan Widhi

No

Nama

24

M. Nur Fachri Ardani

25

Charis Febriyah Triaditya

26

Muis

27

Nur Farida Yuliana Agustin

29

Evie Amilatussilmi

30

Ainun Nadhiroh

31

Siti Zagiaturosida

32

Nabilah Dian Rahmania

33

Aslikha Febri Utami

34

M. Saiful Rizal

35

M. Nadhif Wardiansyah

36

Reni Putri Anggraeni

37

Virliana Octavirike

38

Salsabillah Alsifaa A.

39

Abdul Latif R.

40

Nadia Kusuma Putri

41

Nisrina Thufayla

42

Putri Ramadhanis Soliha

43

Natalia Fitri Clerin

44

M. Amin Nurdin

45

Cindy Nur P.

46

Faradiba Ghandi P.

47

Talitha Safa

No

Nama

48

Amalia Dwi A.

49

Sabrina Prihandini D. A. H.

50

Rama Hadyan Fakhirin

51

Tito Ainurrokhman

52

Vivi Kartika Putri

53

Fiqey Indriati Eka S.

54

Shinta Ulwiya

55

Dendi Setyadi

55

Aissyah Nabila Anjani

57

Afrizal Heru Setiawan

No

Nama

58

Yusril Fahmi Hidayat

59

Yudhistira Aryo P.

60

M. Faris Afrianto

62

Nariswari Lutfi N. K.

63

Dendy Wahyu R.

64

Izzah Awwalin

65

Bagus Dwi A.

66

Yusuf Fadhilah F.

67

Akhmad Rizqi Shafrizal

68

Muhammad Arifin

Demikian surat dispensasi ini kami buat. Atas perhatian dan izin yang
diberikan, kami ucapkan terimakasih.