BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I.

IDENTITAS
Nama
Tempat dan
tanggal lahir/Umur
Jenis kelamin
Alamat
Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa

II.

:MD
: 4 tahun 8 bulan

Nama ayah
Umur

:MY
: 32 tahun

: laki-laki
: Cipinang. Jakarta
Timur
: 2 Maret 2011
: 14112007
: 19 November 2011

Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: tamat SMP
: Sopir
: SZ
: 27 tahun
: tamat SMP
: ibu rumah tangga

ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien)

1.

Keluhan Utama:
Pucat yang semakin bertambah sejak 2 hari SMRS

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien tampak pucat dan sering
mengeluh lemas. Keluhan disertai demam yang tidak terlalu tinggi, tidak
terdapat batuk pilek, terdapat bintik kemerahan di kulit, pernah mengalami
mimisan, tidak ada perdarahan lainnya. Pasien sering mengeluh rasa nyeri pada
sendi. Perut pasien terlihat semakin membesar, tetapi tidak mengeluh sakit.
Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dikatakan normal. Nafsu makan
mulai berkurang sejak 2 bulan sebelumnya dan pasien makin terlihat kurus.
Satu tahun SMRS pasien pernah terlihat pucat,timbul demam, mengeluh
lemas, timbul bintik-bintik merah di kulit, tidak ada perdarahan lain, tidak ada
batuk dan pilek. Pasien dibawa berobat ke rumah sakit A, dikatakan kurang
darah. Pasein dirawat selama 9 hari, mendapatkan obat penurun panas, infus dan
transfusi darah merah 2 kantong. Selama dalam perawatan demam turun, dan
pucat berkurang.
Enam bulan SMRS pasien kembali mengalami keluhan yang sama dengan 1
tahun SMRS. Pasien kembali dirawat selama 5 hari, mendapatkan transfusi
darah merah 2 kantong. Pasien pulang dalam kondisi baik.

Tiga bulan SMRS, pasien kembali terlihat makin pucat, merasa semakin
lemas, demam naik turun tidak tinggi, tidak ada perdarahan. Pasien kembali
dirawat di rumah sakit yang sama, mendapatkan infus dan transfusi darah.
Selama tiga kali perawatan dokter hanya mengatakan pasien mengalami kurang
darah. Ibu tidak mengetahui hasil laboratorium selama pasien dalam perawatan.
Pulang dari perawatan pasien tidak pernah kontrol karena tidak ada keluhan.
Pasien hanya mendapat obat tambah darah. Berat badan pasien sebelum sakit
18 kg.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.
Sejak kecil pasien sering batuk pilek yang sembuh dengan berobat ke
Puskesmas.
Riwayat mendapat radiasi, kontak dengan bahan kimia disangkal .

4.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien
Riwayat sakit keganasan atau kelainan darah pada keluarga disangkal

5.

Silsilah/Ikhtisar keturunan:

6.

Riwayat Pribadi:
Riwayat kehamilan:
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Ibu tidak pernah
mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum alkohol, jamu
ataupun obat-obatan disangkal
Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan setiap bulan
Riwayat persalinan:
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis,
berat lahir 3100 gram, panjang lahir 49 cm.

 Riwayat pasca lahir:

Tidak ada keluhan
7.

Riwayat Makanan:
(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)
Pasien mendapat ASI sampai usia 1tahun. Pisang sudah diberikan sejak usia 1
minggu. Bubur susu mulai diberikan pada usia 4 bulan, nasi tim pada usia 8 bulan,
Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum sakit nafsu makan pasien
baik. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak piring dengan lauk telur, ikan,
tempe, daging bergantian. Pasien suka makan buah, dan sayuran, tidak pernah
minum susu formula. Semenjak sakit satu tahun yang lalu, nafsu makan pasien
berkurang, kadang hanya makan 2-3 sendok.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit kurang.

8.

9.

Perkembangan:
(sejak lahir sampai sekarang)
Usia
4 bln

Motorik kasar
Motorik halus
tengkurap bolak meraih benda
balik

Bicara
mengoceh

6 bln

duduk dibantu

memegang
benda kecil

kata
arti

9 bln

berdiri
berpegangan

memasukkan
benda ke mulut

2 kata

12 bln

berjalan

menyusun
balok

2 thn

meloncat,
memanjat

menggambar

2 5 kata

bicara
lancar

Sosial
bereaksi
thd
suara

tanpa tepuk tangan

main ciluk ba

rasa bersaing

bermain dg anak
lain

Imunisasi:
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
BCG
: 1x, usia 1 bulan

10.

DPT
: 3x, usia 2,3,4 bulan
Polio
: 3x, usia 2,3,4 bulan
Campak
: 1x, usia 9 bulan
Hepatitis B
: 3x, usia 0, 1, 6 bulan
Ulangan / booster : Imunisasi lain
:-

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)
Penghasilan ayah Rp 2.000.000 per bulan, untuk 5 orang anggota
keluarga.
Lingkungan:
Pasien tinggal di Cipinang, jakarta Timur, masih menumpang di rumah
nenek dari pihak ibu. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik besar
ataupun pusat listrik bertegangan tinggi. Tidak ada riwayat penggunaan
pestisida di lingkungan sekitar atau di dalam rumah. Rumah berukuran
kurang lebih 100 m2. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga, tetapi
sirkulasi udara dan pencahayaan rumah cukup baik.
Di dalam rumah
terdapat 1 ruangan keluarga, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan dapur.
Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari
PLN. Hubungan dengan tetangga cukup baik. Fasilitas kesehatan yang
terdekat yaitu bidan dan praktek dokter umum dalam radius 2 km.

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A. Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : tampak sakit sedang, pucat, sesak (-), sianosis (-)
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi
: 104 x/menit, teratur, isi cukup
Frekuensi napas
: 24 x/menit, teratur
Suhu
: 38 0 Celsius (aksila)
Tekanan darah
: 90/60 mmHg

4. Status Gizi:
Klinis: edema -, tampak kurus +
Antropometris:
Berat Badan (BB)
: 9,5 kg (<P5 CDC 2000)
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 104 cm (<P25-50 CDC 2000)
Lingkar kepala
: 53 cm
Lingkar lengan atas
: 14 cm (LLA/U =81% )
BB/U
: 9,5/18 x 100% = 52,8%
TB/U
: 104/108 x 100% = 96,3%
BB/TB
: 9,5/17 x 100% = 55,8%
BMI
:(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)
Simpulan status gizi: gizi buruk
A.Pemeriksaan Khusus
1.Kulit

: ptekiae (+) pada kedua tungkai, hematoma (-), ekimosis (-)

2.Kepala

: deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut

muka seperti orang tua susah

3.Mata

: konjungtiva pucat, sklera tak ikterik, pupil bulat

isokor, refleks cahaya (+)

4.Leher

: teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula

kanan kiri ukuran diameter 0,5 - 1 cm, batas tegas, kenyal,
mudah digerakkan, tidak nyeri.
5.Telinga : serumen (-)
6.Hidung

: sekret (-)

7.Tenggorok: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-)

8. Mulut

: tidak terdapat karies dentis, hipertrofi gusi (-), perdarahan (-)

9.Dada

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

iga gambang (+)

a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus kordis di sela iga ke-5 sedikit medial LMCS

: tidak teraba thrill
: Batas kanan atas : Batas kanan bawah : Batas kiri atas
:Batas kiri bawah
:(tidak dilakukan karena anak kurang kooperatif)
Auskultasi: Bunyi jantung I, II normal, bising (-). irama derap (-)

b. Paru
Kanan

Kiri

Depan:
Inspeksi

pergerakan simetris

pergerakan simetris

Palpasi

fremitus normal

fremitus normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi

vesikular, ronki(-), mengi(-)

vesikular, ronki(-), mengi(-)

Kanan

Kiri

Belakang:
Inspeksi

pergerakan simetris

pergerakan simetris

Palpasi

fremitus normal

fremitus normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi

vesikular, ronki(-), mengi(-)

vesikular, ronki(-), mengi(-)

10. Abdomen
Perut : lemas, turgor cukup
Hepar: 3 cm di bawah arkus kosta, 3 cm di bawah prosessus sifoideus,
tepi tajam, rata kenyal
Lien : Schufner II
BU (+) normal

11. Ekstremitas:
Tungkai
kanan
kiri
Gerakan
:
normal
normal
Trofi
: hipotrofi
hipotrofi
Tonus
:
baik
baik
Kekuatan
:
5
5
Klonus
:
Refleks Fisiologis: normal
normal
Refleks Patologis: Sensibilitas
: baik
baik

Lengan
kanan
kiri
normal
normal
baik
baik
5
5
normal
normal
baik

baik

Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-)

Brudzinski I, II (-)
baggy pants (+)
12. Anogenital: tidak ada kelainan
Perkembangan pubertas:
Wanita
: Aksila:
Payudara:
Rambut pubis:
Pria

: Aksila: A1
Testis: G1
Rambut pubis: P1

IV. DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan darah tepi (14-11-07) menunjukkan hemoglobin 6 g/dL, hematokrit
19 vol%, leukosit 49.000/L, hitung jenis (%): basofil 0, eosinofil 1, batang 5,
segmen 5, limfosit 72, monosit 17, dan trombosit 84.000/L, sel blas (-).
LED 32 mm/1 jam

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A . ANAMNESIS:
Seorang anak laki-laki, 4 tahun 8 bulan, datang dengan keluhan pucat,
lemas, demam tidak tinggi, perdarahan kulit, perut membesar, bertambah
kurus, nafsu makan berkurang. Pernah mengalami hal yang sama sebanyak
3 kali sejak 1 tahun yang lalu, dirawat di RS dan mendapat transfusi darah
B. PEMERIKSAAN FISIS:
Kulit
: ptekiae (+) pada kedua tungkai
Kepala
: muka seperti orang tua susah
Mata
: konjungtiva pucat
Leher
: limfadenopati submandibula DS, dan inguinal DS
Dada
: iga gambang (+)
jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : hepatosplenomegali
Ekstremitas: baggy pants (+)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Terdapat anemia, trombositopenia, leukositosis, hitung jenis dominan
limfosit

VI.

DIAGNOSIS KERJA:
1. Leukemia akut
2. Gizi buruk tipe marasmik

VII.

DIAGNOSIS BANDING:
-

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan
- Pemeriksaan sediaan apus darah tepi, morfologi eritrosit
- Pemeriksaan pungsi sumsum tulang, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar
Fe, SI, TIBC
- Pemeriksaan torak foto
B. Rencana Pengobatan dan diit
1. Medikamentosa
Protokol leukemia

 Suplementasi gizi buruk (vit A, MgSO4, ZnSO4, B12, Asam folat)

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)
Makan lunak 1000 kalori
C. Rencana Pemantauan
- Pemantauan efek samping kemoterapi
- Pemantauan fungsi hati, fungsi ginjal secara aberkala
- Pemantauan asupan kalori dan kenaikan berat badan pasien
D. Rencana Edukasi
- Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien, dampak dari
pengobatan dan biaya pengobatan yang besar.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam: Dubia ad malam

Quo ad functionam: Dubia ad malam

Nama dan tanda tangan co ass