Surat Pernyataan Penjaminan Barang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Alamat

No. Telp

Yang dalam hal ini bertindak atas nama sendiri

Menyatakan bahwa pada hari ini tanggal /

menjaminkan barang milik

saya yang berupa . kepada :

Perusahaan : Merapi Online
Alamat

: Jl Laksda Adisucipto No. 26 Yogyakarta

yang digunakan sebagai jaminan kekurangan pembayaran akses internet sebesar

( Rp.)
Dengan dijaminkannya barang saya tersebut diatas, maka saya setuju bahwa
dalam waktu 2 (dua) minggu akan saya tebus sebesar jumlah kekurangan pembayaran
saya, jika dalam waktu 2 (dua) minggu saya tidak sanggup untuk menebus
kekurangan pembayaran tersebut, maka barang jaminan akan dianggap hangus dan
menjadi hak milik perusahaan tanpa ada kompensasi kepada saya.
Demikian Surat Pernyataan Penjaminan Barang ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab dan bisa menjadi pengingat bagi saya sebagai pihak
yang menjaminkan barang. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.
Yogyakarta ../ /. 2016
Penjamin Barang

Penerima Barang

(..)

(..)
Saksi