FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

PT. BLUE GAS INDONESIA

Posisi yang Dilamar

Photo Berwarna
(Terbaru)

_________________________________________________________________________

Nama Lengkap

Tempat/Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Agama /Suku

Status Perkawinan

Alamat E-mail

No. KTP

Masa Berlaku :

.../..../..

No. & Jenis SIM

: (A /B1 /B2 /C /D). No :

Masa Berlaku :

.../..../..

Alamat KTP (Lengkap)

Pria

Wanita

2.

/
Menikah

No.Telp Rumah :

Lajang

Duda / Janda

RT/ RW :

No. NPWP :

No. Telp Kantor :

Kel /Kec :

Kota :
Alamat Tinggal
(Lengkap)

No. Rekening BCA :

No. HP : 1.

Propinsi :

Kode Pos :

Propinsi :

Kode Pos :

:
RT/ RW :

Kel /Kec :

Kota :
Status Tempat Tinggal

Kendaraan

: Jenis / Merk / Tahun :

Milik Sendiri

Kepemilikan :

Milik Orang Tua

Sendiri

Kontrak

Orang Tua

Sewa Kamar

Lain-Lain :

Lain-lain

Bahasa asing yang dikuasai :

1. ..

(Baik / Cukup / Kurang)

2. ..

(Baik / Cukup / Kurang)

Bahasa daerah yang dikuasai :

1. ..

(Baik / Cukup / Kurang)

2. ..

(Baik / Cukup / Kurang)

DATA KELUARGA :
Hubungan

Pendidikan
Nama

L/P

Pekerjaan Terakhir

Usia

Keluarga

Keterangan
Terakhir

Perusahaan

Jabatan

Suami / Istri
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Anda Sendiri) :

Ayah
Ibu
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5
Anak ke-6

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL :

Tingkat

Nama Sekolah

Tempat/Kota

Jurusan

Nilai/
IPK

Tahun
Berijasah/Tidak
Dari

Sampai

SD
SLTP
SLTA
Akademi
Universitas / S1
Universitas / S2

Rev. 01 / 01 - 07 - 15

HR. I. 01 - FM 002 - 5