Tanggal Pendaftaran : 14 Mei 2015

FORMULIR PERMOHONAN
Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2015
DATA PRIBADI
Nama Lengkap

Ida Bagus Gde Mustika

Tempat Lahir

denpasar

Tanggal Lahir

01 Juni 1994

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Hindu

Telp./HP.

0361427301

Email

goesdelaksmi@gmail.com

Alamat Sekarang

Jln Buluh Indah Gang Griya indah NO 2

PENDIDIKAN
Fakultas

Fakultas Kedokteran

NIM

1202105013

Jurusan

PSIK

Semester

VI

DATA KELUARGA
Nama Ayah

ida bagus gede suwitra

Pekerjaan Ayah

PNS-Pegawai Negara

Nama Ibu

ida ayu putu dewi

Pekerjaan Ibu

Lainnya

Asal Daerah

badung

Telp./HP.

0361427301

Alamat Sekarang

jalan buluh indah gang griya indah no 2

LAINNYA
IPK Terakhir

3.17

Daya Listrik

900

Jumlah Tanggungan

Penghasilan Orang Tua

Rp. 3.836.500,00

Penerbit SKTM

Kepala Desa Pemecutan Kaja

No. Rekening

9000001844852

Atas Nama(Rekening)

Ida Bagus Gde Mustika

Kantor Cabang Bank

Denpasar Veteran