KUISIONER

HOME PHARMACY CARE

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

1. Kuisioner Demografi
Berilah tanda () pada setiap kolom jawaban yang tersedia dibawah ini sesuai
dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin
: ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
d. Status
: ( ) Belum Menikah ( ) Janda/Duda ( ) Menikah
e. Pendidikan Terakhir
: ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
f. Pekerjaan
: ( ) PNS/TNI/Polri ( ) Wiraswasta ( ) Peg.BUMN
( ) Swasta ( ) dll ..................................
g. Penghasilan

:(
(
(
(

) < Rp 700.000,) Rp 700.000 Rp 1.200.000

) Rp 1.200.000 Rp 1.800.000
) > Rp 1.800.000

2. Pengetahuan
a. Apakah yang Anda tau tentang penyakit yang Anda derita ?
Jawab :

b. Kapan Anda didiagnosis penyakit tersebut ?

Jawab :

c. Keluhan apa yang selama ini Anda rasakan ?

Jawab :

d. Apakah Anda mengetahui penyebab dari penyakit Anda ?

Jawab :

e. Apakah menurut Anda penyakit yang Anda derita menular ?

Jawab :

f. Apa yang Anda ketahui terkait Hemodialisa ?

Jawab :

3. Sikap dan Perilaku

a. Bagaimana perasaan Anda setelah didiagnosis penyakit tersebut ?
Jawab :

b. Apa yang Anda lakukan setelah mengetahui penyakit tersebut ?

Jawab :

c. Apakah Anda merasa tersinggung atau marah jika ada orang lain yang
membicarakan penyakit yang Anda alami?
Jawab :

d. Apakah Anda mengalami ketakutan dan kecemasan terhadap kesehatan Anda ?

Jawab :

e. Apakah keluarga Anda selalu mendampingi Anda selama pengobatan ?

Jawab :

4. Obat yang digunakan

a. Obat apa saja yang Anda konsumsi saat ini ?
Jawab :

b. Apakah Anda mengonsumsi obat selain obat yang diresepkan dokter ?

Jawab :

c. Apakah Anda juga menggunakan pengobatan alternatif ?

Jawab :

d. Apakah Anda mengetahui cara penggunaan obat yang diresepkan ?

Jawab :

e. Apakah Anda mengetahui cara penyimpanan obat yang diresepkan ?

Jawab :

5. Efek Samping Obat

a. Apakah ada efek samping yang terjadi setelah penggunaan obat tersebut?
Jawab :

b. Apakah tenaga medis menjelaskan efek samping obat yang digunakan?

Jawab :

c. Bagaimana anda menangani efek samping obat tersebut?

Jawab :

6. Kepatuhan Pasien
a. Apakah anda mengonsumsi obat tepat waktu? Jika tidak, mengapa?
Jawab :

b. Apakah anggota keluarga Anda selalu mengingatkan jadwal mengonsumsi obat?

Jawab :