RINGKASAN

a. Anamnesis
Pasien dirawat di bangsal saraf RSUD Palembang BARI karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan secara
tiba-tiba.
Sejak + 3 hari SMRS, saat penderita sedang berjalan, tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengeluh sakit kepala, mual,
dan muntah tidak ada, kejang tidak ada, dan ada gangguan rasa pada sisi yang
lemah. Kelemahan dirasa tidak sama berat. Pada saat serangan, penderita tidak
mengalami serangan jantung berdebar-debar disertai sesak nafas. Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi
pikiran baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita mengerti apa yang
disampaikan orang lain, baik secara lisan, tulisan maupun isyarat. Saat bicara
mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.
Riwayat darah tinggi ada sejak + 20 tahun yang lalu, berobat teratur.
Riwayat diabetes melitus ada sejak + 1 tahun yang lalu. Riwayat penyakit jantung
ada sejak + 20 tahun yang lalu.
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.
b. Pemeriksaan :
Status Generalis
Kesadaran

: E:4, M:6, V:5

Gizi

: Cukup

Suhu Badan

: 36,40C

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 24 x/menit

Tekanan Darah

: 190/110 mmHg

Berat Badan

: 75 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Status Neurologicus
Nn. Cranialis : Parese Nervus VII dextra tipe sentral dan Nervus XII dextra
tipe sentral.
Fungsi Motorik
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Refleks Fisiologis

Kanan
Kurang
3
Meningkat

Kiri
Cukup
5
Normal

- Biceps

Meningkat

Normal

- Triceps

Meningkat

Normal

- Periost radius

Normal

Normal

- Periost ulna
Refleks Patologis

Normal

Normal

- Hoffman Tromner

Negatif

Negatif

Tungkai
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus

Kanan
Kurang
3
Meningkat

Kiri
Cukup
5
Normal

- Paha

Tidak ada

Tidak ada

- Kaki

Tidak ada

Tidak ada

- KPR

Meningkat

Normal

- APR

Meningkat

Normal

- Babinsky

Positif

Negatif

- Chaddock

Negatif

Negatif

- Oppenheim

Negatif

Negatif

- Gordon

Negatif

Negatif

- Schaffer

Negatif

Negatif

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

- Rossolimo

Negatif

Negatif

- Mendel Bechtreyev

Negatif

Negatif

Refleks Kulit Perut

- Atas

Tidak ada kelainan

- Tengah

Tidak ada kelainan

- Bawah

Tidak ada kelainan

- Tropik

Tidak ada kelainan

Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan
Fungsi Gait dan Keseimbangan : Belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal : tidak ada
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

: Hemiparese dextra tipe spastic + parese Nervus

VII dextra tipe sentral dan Nervus XII dextra tipe
sentral

DIAGNOSA TOPIK

: Lesi di Cortex serebri

DIAGNOSA ETIOLOGI : Thrombosis cerebri

PENGOBATAN
- Perawatan
Diet bubur
Bed rest total
- Medikamentosa

Pengobatan hari ke 1 di rawat (tanggal 30 Oktober 2016)

IVFD RL gtt XV/mnt
Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Amlodipin

1x5mg (oral)

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam : ad bonam

DISKUSI
A. Diagnosis Banding Topik

1) Lesi di Cortex hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

Cerebri Sinistra
-Defisit Motorik

-Hemiparesis dextra tipe spastik

- Tidak ada kejang pada sisi yang

-Gejala iritatif

lemah
- Kelemahan lengan dan tungkai
kanan

-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

dirasakan

tidak

sama

berat
- Tidak ada defisit sensorik lengan

-Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah

dan tungkai kanan

Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri Sinistra belum dapat

disingkirkan

2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala:

Sinistra, gejalanya:
*Ada gejala defisit motorik

- Hemiparesis dextra tipe spastik

*Ada afasia motorik subkortikal

- Tidak afasia motorik subkortikal

* Jadi, kemungkinan lesi di sub korteks hemisferium cerebri Sinistra dapat

disingkirkan

3) lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri

Pada penderita ditemukan gejala:

sinistra, gejalanya:
-

Ada hemiparese/hemiplegia typical

- Hemiparase dextra focal

Parase N.VII tipe sentral

Parase N.XII tipe sentral

Parese

N.VII

dextra

sentral
- Parase N. XII dextra sentral

- Kelemahan lengan dan tungkai

- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat

tidak sama berat
Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum
dapat disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis topik :
Lesi di cortex hemisferium cerebri Sinistra

B. Diagnosis Banding Etiologi

1) Hemorrhages Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadaran > 30 menit

Tidak ada kehilangan kesadaran

*Terjadi saat aktifitas

Terjadi saat aktivitas

*Didahului

sakit

kepala,

mual,

muntah

Didahului sakit kepala (-), mual(-), muntah (-)

*Riwayat Hipertensi

Riwayat Hipertensi (+)

Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhages cerebri belum dapat disingkirkan

2) Emboli Serebri

Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadaran< 30 menit

- Tidak ada kehilangan kesadaran

*Ada atrial Fibrilasi

- Tidak ada arterial Fibrilasi

Jadi, Kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3) Trombosis Cerebri

Pada penderita ditemukan gejala

*Tidak ada kehilangan kesadaran

- Tidak ada kehilangan kesadaran

*Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat aktivitas

Jadi, kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan

Kesimpulan Diagnosis Etiologi :

Trombosis cerebri

LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal : 01 November 2016
Keluhan : lemah lengan dan tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 180/110 mmHg
: 90 x/menit
: 24 x/menit
: 37 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:3

Tonus

:Meningkat

Klonus

Normal

Meningkat

Normal

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks Fisisologis

Biseps

:Meningkat

normal

Triseps

:Meningkat

normal

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

:normal

normal

KPR

meningkat

normal

APR

meningkat

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(+)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :

- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Amlodipin

1x5 mg (oral)

Tanggal : 02 November 2016

Keluhan : lemah lengan dan tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 160/110 mmHg
: 92 x/menit
: 24 x/menit
: 37,3 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:3

Tonus

:Meningkat

Normal

Meningkat

Klonus

:
Paha

tidak ada

Normal
tidak ada

Kaki

Refleks Fisisologis

tidak ada

Biseps

:Meningkat

normal

Triseps

:Meningkat

normal

tidak ada

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

:normal

normal

KPR

meningkat

normal

APR

meningkat

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(+)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa

IVFD RL gtt XX/mnt

Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab )oral)

Candesartan

1x8 mg (oral)

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Amlodipin

1x5 mg (oral)

Aspilet

2x80 mg (oral)

Adalat oros

1x30 mg (oral)

Inj. Lantus

1x8 mg (im)

Inj. Dexamethasone

1x1 amp (iv)

Decubal zalf

Tanggal : 03 November 2016

Keluhan : lemah lengan dan tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 160/100 mmHg
: 96 x/menit
: 24 x/menit
: 37,1 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:3

Tonus

:Meningkat

Normal

Meningkat

Klonus

Normal

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks Fisisologis

Biseps

:Meningkat

normal

Triseps

:Meningkat

normal

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

:normal

normal

KPR

meningkat

normal

APR

meningkat

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt

Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab (oral)

Candesartan

1x16 mg (oral)

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Adalat oros

1x30 mg (oral)

Aspilet

2x80 mg (oral)

Decubal zalf

Tanggal : 04 November 2016

Keluhan : lemah lengan dan tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 150/100 mmHg
: 90 x/menit
: 24 x/menit
: 36,8 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:4

Tonus

:Normal

Normal

Normal

Klonus

Normal

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks Fisisologis

Biseps

:normal

normal

Triseps

:normal

normal

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

:normal

normal

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab (oral)

Candesartan

1x16 mg (oral)

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Adalat oros

1x30 mg (oral)

Aspilet

2x80 mg (oral)

Decubal zalf

Tanggal : 05 November 2016

Keluhan : lemah lengan dan tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 140/100 mmHg
: 92 x/menit
: 24 x/menit
: 37,2 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:4

Tonus

:Normal

Normal

Normal

Klonus

Normal

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks Fisisologis

Biseps

:Meningkat

normal

Triseps

:Meningkat

normal

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

:normal

normal

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab (oral)

Candesartan

1x16 mg (oral)

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Adalat oros

1x30 mg (oral)

Aspilet

2x80 mg (oral)

Decubal zalf

Hasil laboratorium
Glukosa sewaktu: 265 mg/dl

Tanggal : 06 November 2016

Keluhan : lemah tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 150/100 mmHg
: 84 x/menit
: 24 x/menit
: 36,8 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:5

Tonus

:Normal

Normal

Normal

Klonus

Normal

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks Fisisologis

Biseps

:Meningkat

normal

Triseps

:Meningkat

normal

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

normal

:normal

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab (oral)

Candesartan

1x16 mg (oral)

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Adalat oros

1x30 mg (oral)

Aspilet

2x80 mg (oral)

Decubal zalf

Tanggal : 07 November 2016

Keluhan : lemah tungkai sebelah kanan
Status Generalis :
-

GCS
TD
N
RR
T

: E4M6V5
: 150/100 mmHg
: 88 x/menit
: 24 x/menit
: 37,1 oC

Status Neurologis :
Nn. Cranialis : Parese N.VII dextra tipe sentral + N.XII dextra tipe sentral
Fungsi Motorik

:LKa

LKi

TKa

TKi

Gerakan

:Kurang

cukup

Kurang

cukup

Kekuatan

:5

Tonus

:Normal

Normal

Normal

Klonus

Normal

Paha

tidak ada

tidak ada

Kaki

tidak ada

tidak ada

Refleks Fisisologis

Biseps

:Meningkat

normal

Triseps

:Meningkat

normal

Periost radius :normal

normal

Periost ulna

:normal

normal

KPR

normal

normal

APR

normal

normal

Refleks Patologi:
-

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Shcaffer

(-)

(-)

Fungsi Sensorik

: tak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Gait dan keseimbangan: belum dapat dinilai

Gerakan Abnormal

: tidak ada

GRM

: tidak ada kelainan

DK

: Hemiparese dextra spastic + parese Nervus V.II dextra tipe

sentral dan Nervus XII dextra tipe sentral

DT

: Lesi di cortex serebri hemisferium sinistra

DE

: Trombosis Cerebri

Rencana Terapi :
- Perawatan
Bed rest total
- Medikamentosa
IVFD RL gtt XX/mnt
Inj. Ranitidine

2 x 1 amp (iv)

Inj. Citicoline

2 x 500 mg (iv)

Neurodex

1x1 tab (oral)

Candesartan

1x16 mg (oral)

Simvastatin

1x10 mg (oral)

Adalat oros

1x30 mg (oral)

Aspilet

2x80 mg (oral)

Decubal zalf