CASE 3

Perdarahan Post Partum

Penulis:
1.
2.
3.
4.

5. Insyirah Prabawati
Khusnul Khatimah
(1310211121)
Euis Maya Savira
(1310211072) (1310211100)
Tania Agustini Maharani
(1310211124)
6. Tifannisa Febrian
Siti Maysaroh
(1310211018)
(1310211137)

Daftar Isi:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

G. Retensio plasenta
Overview Case
Interpretasi Kasus
H. Laserasi Jalan Lahir
Patogenesis & Patofisiologi Kasus
Endometritis
Mastitis
Atonia uteri
Inversio uteri

Basic Science Terkait

A. Anatomi Panggul
B. Histologi Organ Reproduksi Wanita
C. Fisiologi
NIfas
Manajemen Laktasi

Fisiologis pada Masa Nifas

Masa Nifas (puerperium)

- Masa setelah partus selesai atau waktu yang diperlukan agar organ genitalia
interna ibu kembali normal baik scr anatomi dan fungsional
- sejak 1 jam setelah plasenta lahir hingga 6 minggu setelahnya.
Periode post partum dibagi 3
- Immediate Post Partum (puerperium dini)
- Early Post Partum (puerperium intermedial)
- Late Post Partum (remote puerperium) minggu kedua setelah post partum,
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi

Adaptasi Fisilogi
1. Sistem cardiac output
a. Pada kala I dan II CO menurun dan puncaknya pada awal puerperium
menurun 50%. Kembali normal 2-3 minggu post partum.
i. 72 jam pertama persalinan Ht meningkat dan Hb menurun akibat
poses persalinan.
ii. Fibrinogen meningkat pada awal persalinan
iii. Kerusakan pembuluh darah resiko tromboemboli
2. Sistem reproduksi
Uterus
a. Penurunan fundus uteri dan pengecilan uterus
b. Penurunan ukuran dan berat uterus terjadi karna penurunan esterogen dan
progesteron segera setelah lahir

Tempat melekatnya plasenta

Pengeluaran lengkap tempat melekatnya plasenta perlu waktu 6 minggu.

Nyeri pasca melahirkan

Ketika bayi menyusui (akibat pelepasan oksitosin)

Biasanya berkurang pada hari ketiga pasca partum

Lokhia
Peluruhan jaringan desidua keluarnya discharge dalam jumlah bervariasi :
eritrosit, serpihan desidua, sel sel epitel, dan bakteri.
Lochea rubra (3 hari)
- Warna merah terang
- Berupa darah dan bekuan
- Mengandung desidua dan trofoblas
- Bau normal seperti masturbasi
- Jumlah meningkat saat menyusui
Lochea serosa (hari ke 4-9)
- Warna merah muda, coklat
- Bau normal
- Jumlah mulai sedikit
- Mengandung serum, leukosit dan jaringan mati
Lochea alba (hari ke 10- 2 sd 6 minggu)
Warna kuning-putih bening
Mengandung leukosit, desidua, sel epitel, dan serum

Normalnya pada setiap 1 gr lochea = 1 cc darah / lochea

Perbedaan antara lokhia dan perdarahan

a) Lokhia
Mengalir secara kontraksi, terdapat gumpalan darah, warna darah lebih
gelap dan jumlahnya semakin berkurang
b) Perdarahan
Mengalir memancar, keluar terus semakin deras, warna merah segar

Regenerasi Endometrium
- Dalam waktu 2 atau 3 hari setelah melahirkan, sisa desidua berdiferensiasi
menjadi dua lapisan.
- Stratum superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhia.
- Stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan
sumber pembentukan endometrium baru.
- Endometrium terbentuk dari proliferasi sisa sisa kelenjar endometrium dan
stroma jaringan ikat antar kelenjar tersebut.
- Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali pada tempat
melekatnya plasenta. Dalam satu minggu atau lebih, permukaan yang tidak
tertutup menjadi tertutup oleh epitel dan seluruh endometrium pulih kembali
dalam minggu ketiga.

Serviks
Laserasi bagian lateral
Beberapa hari setelah partus 2 jari

Akhir minggu pertama menyempit dan serciks menebal dan kanal kembali
terbentuk
Vagina
Pemulihan akan terjadi pada minggu ketiga
Labia akan lebih menonjol
Perubahan perineum
Akan tampak edema
hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya
sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.
Perubahan payudara
Prolaktin akan meningkat dalam darah dan merangsang pembentukan ASI
Pada hari ketiga dan keempat payudara membesar, keras dan nyeri ditandai
dengan sekresi ASI

Sistem GastroIntestinal.
Rasa sering timbul segera setelah persalinan:
- Haus dan ingin minum banyak, akibat banyaknya cairan yang keluar selama
proses persalinan, baik berupa darah, keringat, maupun kemih dan pernafasan.
- Buang air besar sering kurang lancar karena tonus otot yang menurun, tekanan
intra abdominal menurun, dan nyeri akibat luka perineum.
Perut
- Striae abdominal tidak akan hilang, akan tetapi akan berubah menjadi garisgaris halus berwarna putih perak (striae albican)
- Dinding abdomen melar
- Adanya diastasis recti pada ibu nifas (pemisah otot-otot rectum dari abdomen)
- Jika tonus otot abdominal tidak diperoleh kembali maka ruang jarak antara
rektum akan terisi dg peritoneum, fascia & lemak
- Wanita tersebut menjadi tidak memiliki otot yg diperlukan untuk menopang
kehamilan selanjutnya sehingga terjadi perut gantung sakit punggung pda
kehamilan.

Perubahan system kardiovaskular

Tanda tanda vital

Suhu dalam 24 jam pertama mungkin meningkat menjadi 38 derajat celcius

yang disebabkan oleh kelelahan dan dehidrasi. Bila terjadi peningkatan 38
derajat pada 24 jam pertama sampai dengan hari kesepuluh kemungkinan
terjadi infeksi.
Tekanan darah harus stabil, bila terjadi penurunan sedikit, hal ini normal karena
adanya proses adaptasi terhadap penurunan dalam rongga panggul dan
perdarahan. Tetapi bila ada peningkatan dan keluhan pusing, perlu diperhatikan.
Bradikardi, dengan frekuensi 50 70 kali/menit adalah normal untuk 6 10 jam
pertama, hal ini mungkin disebabkan Karen penurunan aliran darah dari
jantung.
Takhikardi jarang terjadi, hal ini akan timbul karena perdarahan persalinan lama
atau sulit.

After pain (his pengiring)

Adanya kontraksi uterus pasca persalinan
Lebih dirasakan terutama saat menyusui, adanya pengeluaran hormon oksitosin
karena proses laktasi kontraksi uterus
Biasanya lebih dirasakan pd multipara daripada primi. Uterus yg terlalu melar saat
kehamilan (pd multipara) menyebabkan kontraksi uterus yg lebih kuat sehingga
lebih sakit

Manajemen Laktasi
LAKTASI

Laktasi adalah keseluruhan proses menyusui mulai dari ASI diproduksi sampai
proses bayi menghisap dan menelan ASI.
Ketika bayi menghisap payudara, hormon yang bernama oksitosin membuat ASI
mengalira dari dalam alveoli melalui saluran susu menuju ke reservoir susu yang
berlokasi dibelakang aerola lalu ke dalam mulut bayi.

ANATOMI PAYUDARA MANUSIA

Secara vertikal payudara terletak diantara kosta II dan VI

Secara horisontal terletak mulai dari pinggir sternum sampai linea aksilaris
medialis.
Secara anatomis dari luar payudara manusia terdiri dari:
- Korpus mammae
- Areola mammae
- Papilla mammae

Korpus mamae terdiri dari jaringan parenkhim dan stroma.

Jaringan parenkhim terdiri dari: duktus,lobulus dan alveolus.
Jaringan stroma terdiri dari jaringan ikat,jaringan lemak,pembuluh darah ,syaraf
dan getah bening.
Payudara manusia tebagi kurang lebih 10-15 lobus yang melingkar keluar dimulai
dari papilla mammae dan terdiri dari skelompok kelenjar yang memproduksi air
susu.
Masing-masing kelompok mempunyai saluran sendiri ( duktus laktiferus),yang
kemudian mengumpul pada suatu rongga( sinus laktiferus) di dekat papila
mammae.
Pada ujung papilla mammae berkumpul sekitar 15-20 duktus kecil yang terbuka
Daerah yang hiperpikmentasi di sekitar papilla mammae disebut areola mammae.
Papilla mammae terdiri dari jaringan erektil yang akan terangsang dengan aktivitas
menyusu, seksual dan rangsangan dingin.
Didalam payudara terdapat bangunan yang disebut alveolus, yang merupakan
tempat air susu diproduksi.
Dari alveolus ini ASI disalurkan ke dalam saluran kecil ( duktulus), beberapa saluran
kecil bergabung membentuk saluran yang lebih besar( duktus). Di dalam areola,
saluran yang besar ini memusat ke dalam putting susu dan bermuara keluar.
Didalam dinding alveolus maupun saluran, terdapat otot polos yang bila
berkontraksi dapat memompa ASI keluar.

 HORMON YANG BERPERAN DALAM PROSES LAKTASI

Estrogen : pembesaran mamae

Progesteron :
- Perkembangan sistim sekresi mamae
- Pertumbuhan lobulus, pembentukan alveolus
baru, perkembangan sekresi dalam sel-sel
alveolus

Prolaktin : Merangsang produksi ASI

Somototropin : Laktogenik ( ringan )
Glukokorticoid : Mengatur transportasi ASI selama laktasi
Tyroid : Stimulasi nafsu makan (metabolisme)

PRODUKSI ASI

Dalam fisiologi laktasi, prolaktin, suatu hormon yang disekresi oleh glandula
pituitari anterior sangat penting untuk produksi asi. Selama kehamilan kerja
hormon ini terhambat oleh hormon placenta.
Dengan lepasnya atau keluarnya placenta pada akhir proses persalinan. Maka
kadar estrogen & progesterone beransur turun sampai dapat melepaskan dan
mengaktifkannya prolaktin
Terjadinya peningkatan suplai darah yang beredar lewat payudara dan dapat
diextrakan bahan penting untuk pembentukan air susu
Reflek Prolaktin
hisapan bayi receptor pada nipple
implus nasafagus hipotalamus
prolaktin epitel alveoli memproduksi ASI
Reflek oksitosin ( let down reflek )
pituitary posterior
oktosin kontrasi sel miopitel dinding alveoli dengan
sel mamae ASI meningkat melalui sisi ductus dan sinus laktiferus

REFLEK OKSITOSIN MENINGKAT :

-

Ada rangsangan pada puting susu

Melihat bayi / perhatian
Suara cemas

REFLEK OKSITOSIN MENURUN :

-

Cemas
Takut, sakit

Kurang PD

REFLEKS YANG PENTING DALAM MEKANISME HISAPAN BAYI

1. Refleks menangkap (rooting refleks)

2. Refleks menghisap (Sucking Refleks)
3. Refleks menelan (Swallowing Refleks)

1. RefleksMenangkap (Rooting Refleks)

Timbul saat bayi baru lahir tersentuh pipinya, dan bayi akan menoleh kearah
sentuhan. Bibir bayi dirangsang dengan papilla mamae, maka bayi akan membuka
mulut dan berusaha menangkap puting susu.

2. RefleksMenghisap (Sucking Refleks)

Refleks ini timbul apabila langit-langit mulut bayi tersentuh oleh puting. Agar puting
mencapai palatum, maka sebagian besar areola masuk kedalam mulut bayi. Dengan
demikian sinus laktiferus yang berada di bawah areola, tertekan antara gusi, lidah dan
palatum sehingga ASI keluar.
3. RefleksMenelan (Swallowing Refleks)
Refleks ini timbul apabila mulut bayi terisi oleh ASI, maka ia akan menelannya.

PEMELIHARAAN LAKTASI
Dua faktor yang terpenting untuk pemeliharaan laktasi adalah:

Rangsangan
Bayi yang minum ASI perlu sering menyusui, terutama pada hari-hari neonatal
awal. Penting bahwa bayi difiksasi pada payudara dengan posisi yang benar apabila
diinginkan untuk meningkatkan rangsangan yang tepat sebagi respon terhadap
pengisapan, prolaktin dikeluarkan dari glandula pituitaria anterior dan dengan
demikian memacu pembentukan air susu yang lebih banyak.

Pengosongan sempurna payudara

bayi sebaiknya mengosongkan satu payudara sebelum diberikan payudara yang
lain. Apabila bayi tidak mengosongkan satu payudara yang kedua, maka pemberian
air susu yang berikutnya payudara yang kedua ini yang diberikan pertama kali.
Apabila diinginkan agar bayi benar-benar puas (kenyang), maka bayi perlu
diberikan air susu pertama maupun air susu kedua pada saat sekali minum hal ini
hanya dapat dengan pengosongan sempurna pada satu payudara.
apabila air susu yang diproduksi tidak dikeluarkan maka laktasi akan tertekan
(mengalami hambatan) karena terjadi pembengkakkan alveoli dan sel keranjang
tidak dapat berkontraksi. ASi tidak dapat dipaksa masuk kedalam ductus lactifer.

 UNTUK MENGHADAPI MASA LAKTASI (MENYUSUKAN) SEJAK DARI

KEHAMILAN TELAH TERJADI PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA KELENJER
MAMAE YAITU :

Proliferasi jaringan pada kelenjer-kelenjer, alveoli dan jaringan lemak bertambah

Keluaran cairan susu jolong dari ductus laktiferus disebut colostrum bewarna
kuning putih susu

Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam, dimana vena-vena

berdilatasi sehingga tampak jelas

Setelah persalinan, pengaruh supresi estrogen dan progesterone hilan

ASPEK KEWAJIBAN PADA LAKTASI

Dalam menyusui bayi terpenuhi kebutuhan anak dalam hal :

Kepuasan fisik yaitu ASI diperlukan untuk pertumbuhan dirinya

Kepuasan psikis / rasa aman untuk mengembangkan kualitas prilaku dan
kepribadian serta kemampuan dirinya
Proses belajar karena bayi harus berjuang dalam menyesuaikan mulutnya dengan
payudara ibu
Bagi ibu yang berhasil menyusui bayinya akan menimbulkan hal-hal sbb :
- Puas, bangga & bahagia
- Naluri keibuan tersaluri
- Kesempatan terbaik untuk mendidik anak

ASI (AIR SUSU IBU)

Persiapan pembentukan Asi sudah dimulai sejak awal kehamilan status nutrisi ibu
dalam kehamilan mempengaruhi proses laktasi. Tidak diragukan lagi bahwa Asi adalah
makan yang cocok dan tepat untuk bayi dapat dilihat dari komposisi dan manfaatnya

MANFAAT ASI
Asi mengandung hampir semua zat gizi yang diperlukan oleh bayi dengan
komposisi yang sesuai dgn kebutuhan bayi
Asi mengandung kadar laktosa yang lebih tinggi dimana laktosa ini dalam usus
akan mengalami peragian hingga membentuk asam laktat.
manfaat asam laktat :
Menghambat pertumbuhan bakteri yang potologis
Mersangsang pertumbuhan mikro organic yang dapat menghasilkan
berbagai asam organic dan mesintesa bbrp jenis vitamin dalam usus
o Memudah pengendapan calsium casenat (protein susu)
o Memudahkan penyerapan berbagai mineral
Asi mengandung anti bodi / zat penolak yang dapat melindungi bayi dari berbagai
penyakit infeksi misalnya:
o
o

- Gastroenteritis
- Batuk ringan
- Tetanus, dll
Asi lebih aman dari kontraminasi, karena diberikan langsung kemungkinan
tercemar zat berbahaya lebih kecil
Temperatur asi lebih sesuai dengan temperatur tubuh bayi
Resiko alergi pada bayi kecil sekali karena tidak mengandung beta laktoglobulin
Asi membantu pertumbuhan gigi lebih baik
Asi dapat dipakai sebagai perantara untuk menjalin hubungan kasih sayang antara
ibu dan bayi
Asi mengandung laktoferin untuk mengikat zat besi
Asi ekonomis, praktis tersedia setiap waktu pada suhu untuk ideal dan dalam
keadaan segar
Proses laktasi dapat membantu menjarangkan kehamilan

Keuntungan dan kerugian pemberian ASI :

Keuntungan pemberian Asi adalah sbb:
Dapat meningkatkan martabat wanita dan sekaligus meningkatkan kualitas SDM
Asi disiapkan sejak mulai kehamilan sehingga sesuai dengan kebutuhan tumbuh
kembang bayi
Asi mempunyai kelebihan dalam susunan kimia, komposisi biologis dan
mempunyai substansia spesifik untuk bayi
Asi siap setiap saat untuk diberikan pada bayi dengan sterilisasi yang terjamin
Asi dapat disimpan selama 8 jam
Bayi akan terhindar dari beberapa penyakit
Ibu yang siap memberikan asi mempunyai keuntungan :
Terjadi laktasi amenorea, dapat bertindak sebagai metode KB dalam waktu
relatif 3 4 bln
Mempercepat terjadinya involusi uterus
Melalui Pemberian Asi kasih sayang ibu terhadap bayi lebih baik sehingga
menumbuhkan hubungan bathin lebih sempurna
Kerugian pemberian Asi :
1. Waktu pemberian asi tidak terjadwal, tergantung dari bayinya
2. Kesiapan untuk ibu untuk memberikan Asi setiap saat
3. Terdapat kesulitan bagi ibu yang bekerja diluar rumah

LARANGAN UNTUK MEMBERIKAN ASI

Faktor dari ibu

1. Ibu dengan penyakit yg berat, akan menambah beratnya penyakit ibu
2. Ibu dengan pre eklamsia dan ekslamsia karena banyaknya obat-obatan yang
telah diberikan, sehingga dapat mempengaruhi bayinya
3. Penyakit infeksi berat pada payudara
4. Karsinoma pada payudara dapat menimbulkan metastasis
5. Ibu dengan infeksi virus

6. Ibu dengan TBC atau lepra

Faktor dari bayi :

Bayi
Bayi
Bayi
Bayi
Bayi

dalam keadaan kejang-kejang

yang menderita sakit berat
dengan BBLR rendah
dengan cacat bawaan yang tidak mungkin menelan
yang tidak dapat menerima ASI

Hal diatas untuk memberikan ASI sebaiknya dipertimbangkan dengan

dokter anak
Keadaan patologis payudaraYang memerlukan konsultasi adalah:
1.
2.
3.
4.

Infeksi payudara
Terdapat abses yang memerlukan insisi
Terdapat benjolan payudara yang membesar saat hamil dan menyusui
Asi yang bercampur dengan darah

VARIASI DALAM KOMPOSISI ASI DIPENGARUHI OLEH FAKTOR-FAKTOR SBB:

Keadaan kesehatan / gizi ibu

Tahap laktasi
Lama waktu menetekkan
Makanan ibu sehari-hari

KUALITAS ASI DAN KEMAMPUAN LAKTASI PADA SETIAP IBU TIDAK SAMA.
PERBEDAAN KEMAMPUAN LAKTASI TERSEBUT DIKARENAKAN HAL SBB:

Usia laktasi
Pengaruh kualitas dan kuantitas makanan ibu
Gangguan emosi
Gangguan dalam pembinaan dan pemeliharaan laktasi
Pengaruh pemberian makanan lain kepada bayi.

Pembinaan laktasi dimulai sendini mungkin, jauh sebelum masa laktasi

misalnya waktu remaja atau sekurang-kurangnya pada masa kehamilan
yaitu:
-

Persiapan mental mencapai keteguhan tekad ibu untuk menyusui bayinya

Penyuluhan tentang manfaat dan keuntungan Asi serta aspek-aspek lainnya
tentang menyusui dan laktasi
Perawatan payudara dan senam untuk kesehatan
Pemberian makanan tambahan yang cukup
Pada saat melahirkan, diusahakan agar membantu persalinan yang sebaikbaiknya

 PEMELIHARAAN KEMAMPUAN LAKTASI PADA DASARNYA DIPERLUKAN

UPAYA SBB:
o
o
o

Pemeliharaan kesehatan, khususnya payudara

Memberikan kondisi menunjang adanya ketenangan jiwa, bebas dari keresahan
dan ketegangan
Menyusui bayi dengan cara yang baik

PERSIAPAN MEMPERLANCAR PENGELUARAN ASI DILAKSANAKAN DENGAN

JALAN:
-

Membersihkan putting susu dengan air atau minyak, sehingga epitel yang lepas
tidak menumpuk
Putting susu ditarik-tarik setiap mandi sehingga menonjol untuk memudahkan
isapan bayi
Bila putting susu belum menonjol dapat memakai pompa susu atau dengan
jalan operasi

KEBERADAAN PUTTING SUSU DALAM MULUT BAYI MEMPUNYAI

KEUNTUNGAN:
-

Rangsangan putting susu lebih mantap sehingga reflek pengeluaran ASI lebih
sempurna
Menghindari kemungkinan lecet pada putting susu
Kepuasan bayi saat menghisap ASI lebih besar
Semprotan ASI lebih sempurna dan menghindari terlalu banyak udara yang
masuk kedalam lambung bayi

LANGKAH MENYUSUI

Persiapan Mental dan fisik Ibu Menyusui

Hygiene personal ibu menyusui

Menyusui bayi sesuai permintaan bayi

Periksa ASI sampe payudara terasa kosong

Membuat bayi bersendawa setelah menyusui harus selalu dilakukan, untuk

mengeluarkan udara dari lambung supaya bayi tidak kembung dan muntah.

 PERAWATAN PAYUDARA
1. Pemakaian BH yang tepat,sebaiknya ibu hamil harus memakai bra yang tepat
dan ukuran yang sesuai dapat menopang perkembangan payudara.
2. Latihan otot-otot yang menopang payudara.
3. Hygiene payudara

OVERVIEW CASE
Ny L 33 tahun P1A0

KU : 20 menit post partum komplikasi

distosia tanpa traksi umbilicus
RPS :
1. Plasenta terlepas darah mengalir
2. Tampak cavum uteri pada introitus
vagina
3. Pada palpasi
tidak teraba fundus
Diagnosa
1 :
Perdarahan post partum e.c inversio

2 hari post partum

KU : 2 hari post partum

mengeluh demam
RPS :

PX Fisik :

1. Keluhan disertai nyeri erut

terutama saat menyusui.
2. Merasa cairan merah berbau busuk
dari kemaluannya
3. Mengaku nyeri saat menyusui
anaknya
4. Bengkak pada payudara sebelah
kiri

TV : TD 100/70 mmHg, N 100, R 24x/m, S

39derajatcelcius
Konjungtiva : pucat
Jantung dan paru : dbn
Payudara : kiri : cracked nipple (+),
kemerahan (+), nyerti tekan (+), kanan :
cracked nipple (-)
Abdomen : membesar
Px Obstretric :
Fundus uteri 3 jari bawah pusat, lunak, nyeri
(+)
Kontraksi uterus tidak baik
Inspeksi
: vulva normal
Pemeriksaan in spekulo : vulva dan vagina
dbn, fluxus + dari OUE dan berbau busuk
Vagina toucher :
- Dilatasi serviks 1 jari
- Portio lembek
- Nyerii goyang (+)
- Adneksa tidak ada kelainan

PX LAB :
Hemoglobin
Leukosit
Hematocrit
Trombosit

1
: 8 gram%
: 27.000/mm3
: 27%
: 180.000 / mm

Diagnosa
PPP dengan komplikasi infeksi nifas (endometritis dan
mastitis dextra )
Anemia

INTERPRETASI KASUS
1. Ny. L 33 tahun P1A0, 20 menit post partum komplikasi distosia tanpa traksi
umbilicus, plasenta terlepas darah mengalir dan tampak kavum uteri pada
introitus vagina, serta pada palpasi tidak teraba fundus.
Analisis :
Adanya perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada pasien disertai komplikasi
distosia, mengakibatkan palsenta terlepas dan darah mengalir. Tampak cavum uteri
serta pada palpasi tidak teraba fundus pada intoritus vagina menandakan bahwa
adanya inversio uteri yaitu keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk kedalam kavum uteri. Hal ini bisa menjadi faktor resiko terjadinya
infeksi pada bagian organ dalam reproduksi wanita, bisa pada uterus atau pada bagian
endometrium. Maka dari itu kita bisa mendiagnosa pasien ini mengalami perdarahan
post partum ec inversio uteri
KELUHAN UTAMA
2. 2 hari post partum mengeluh demam
Analisis :
Menandakan adanya demam pasca nifas. Demam ini bisa berupa fisiologi bila tidak
lebih dari 38 derajat dan bersifat patologis jika suhu lebih dari 38 derajat, maka dari itu
perlu pemerikaan lebih lanjut pada pemeriksaan fisik tetapi disini kita bisa mengambil
hipotesis infeksi pasca nifas dilihat dari demam yang terjadi setelah 2 hari post partum
3. Keluhan tersebut disertai nyeri perut terutama saat menyusui.

Analisis :
Karena pada saat menyusui terjadi pelepasan oksitosin yang juga merangsang
kontraksi pada uterus, sehingga pasien mengalami nyeri perut pada saat menyusui
4. Merasa cairan merah berbau busuk dari kemaluannya
Analisis:
Pasca nifa memang normalnta itu mengeluarkan suatu cairan yang disebut dengan
lokia yang berisi eritrosit, jaringan desidua, epitel dan bakteri dimana normalnya itu
tidak berbau. Jika cairan itu mengeluarkan bau menandakan adanya infeksi pada
daerah kemaluannya. Memungkinan adanya infeksi pada daerah endometrium yaitu
endometritis
5. Mengaku nyeri saat menyusui anaknya dan bengkak pada payudara sebelah
kiri
Analisis :
nyeri pada saat menyusui kemungkinan menandakan adanya infeksi pada payudara
atau daerah putting pasien, dimana disertai adanya bengkak yang merupakan
manifestasi dari suatu peradangan. Memungkinan adanya statis asi, mastitis non
infeksi atapun mastitis infeksi pada payudara kiri pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
6. Tanda Vital
TD, Nadi dan respires DBN
Analisis :
Hati hati pada ibu yang tinggi <145 cm karena biasanya memiliki panggul yang
kecil distosia

Suhu 39 derajat celcius

Analisis :
Menunjukkan bahwa memang pasien ini mengalami demam, dimana demam ini
lebih dari 38 derajat celcius, menandakan demam yang dialami pasien adalah
demam patiologis

7. Kojungtiva pucat
Analisis :
Menandakan pasien ini mengalami anemia yang kemungkinan dari hasil proses
perdarahan post partum, namun masih harus di perkuat lagi dari hasil laboratorium
8. Jantung dan Paru DBN
Analisis :
kala 1 terdiri dari 2 yakni fase laten dan fase aktif, laten berjalan sampai pembukaan
4 cm , hal ini menandakan bahwa ibu akan memasuki kala 1 fase aktif
9. Payudara kiri : cracked nipple (+), kemerahan (+), nyeri tekan (+)
Analisis :
Mengindikasikan bahwa pasien ini mengalami peradangan pada payudara sebelah kiri
ditandai dengan reaksi inflamasi berupa kemerahan dan nyeri tekan yag disebut

sebagai mastitis. Ini bisa memperkuat hipotesis mastitis pada pasien, stasis asi dicoret
karena sudh ada nyeri tekan dan kemerahan
10.
Abdomen membesar
Analisis :
Abdomen membesar ini bia mengindikasikan kemungkinan adanya edema atau
subinvolusi yang terjadi pada pasien, edema terjadi mungkin karena adanya infeksi
yang terjadi setelah proses kelahiran. Ini bisa memperkuat infeksi nifas setelah parts
yaitu endometritis. Sedangkan subinvolusi adalah dimana uterus tidak kembali pada
ukuran semula, namun untuk memperkuat ini kita harus lihat di pemeriksaan obstretic.
Pemeriksaan Obstretric
11.
Fundus uteri 3 jari bawah pusat, lunak, nyeri (+)
Analisis :
Fundus uteri kemabli pada ukuran normal berarti pembesaran perut bukan karena
adanya subinvolusi uterus, disini bisa menguatkan hipotesis endometritis. Adanya
nyeri tekan menandakan adanya infeksi
12.
Kontraksi uterus tidak baik
Analisis :
Mungkin karena adanya massa atau peradangan pada endometrium
13.
Pemeriksaan in spekulo : vulva dan vagina dbn, fluxus (+) dari OUE dan
berbau busuk
Analisa :
Adanya cairan disertai darah yang keluar dari OUE normalnya itu adalah tidak berbau,
sedangkan kalau berbau busuk menandakan adanya infeksi. Bisa menguatkan
hipotesis endometritis
14.
Vaginal toucher : dilatasi serviks 1 jari, portio lembek, nyeri tekan (+),
nyeri goyang (+), adnexa tidak ada kelainan
Analisis :
Portio lembek, adanya nyeri goyang dan nyeri tekan menandakan adanya infeksi
endometritis

Pemeriksaan Laboratorium
15.
Hemoglobin : 8 gram%
Analisis :
Menandakan adanya anemia pada psien yang disebabkan perdarahan post partum
karena inversion uteri yang terjadi persalinan 2 hari yang lalu
16.
Leukosit : 27.000/mm3
Analisis :
Menandakan adanya infeksi nifas yang terjadi pada pasien, memperkuat hipotesis
endometritis (N : 11.000-20.000 /mm3)
17.
Hematokrit : 27 %
Analisis :
Menandakan adanya anemia yang terjadi pada pasien akibat perdarah post partum

Diagnosis :
Infeksi nifas endomeritis dan mastitis disertai anemia

Ny. L, P1A0

Tatalaksana
Distosia

1. Non Farmako :
-

Kompres payudara yang sakit dengan air dingin

Uteridikeluarin, bisa dipakai pompa

Payudara yang sakit ASI nya Inversio
harus tetep

2. Farmako :
Peningkatan resiko infeksi endometrium
(endometritis)
uteri di Introitus
Tidak teraba
vagina fundus uteri pada palpasi
- EndometritisCavum
:
Ampisilin 2 gr IV setiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap 24 jam +
meronidazol 500 mg IV selama 8 jam
-

Nyeri
Nyeri
Nyeri
Nyeri

Rx.
inflamasi
Mastitis
:

partus
Cefadroxil 2 x 500 mg selama 10 hari
Kontraksi uterus tidak baik
PG
LK Nipple
IL 1: & TNF
- Cracked
Posisi menyusui tidak benar
Salep lanolin
tekan fundus uteri
Kemotaktik PMN
- Asam mefenamatDemam
500 mg 3 x sehari
tekan di vagina
Portio lembek Lesi pada nipple/cracked nipple
goyang (+)- Paracetamol 500 mg 3 x sehari
perut
- Sulfat ferosus 600 mg/hari
Rx. inflamasi
menyusui
Leukosit
Rx. supuratif
LocheaKasus
bau busuk + darah
Patofisiologi

anemia

vol darah

Nyeri tekan payudara

vasodilatasi pe kontraksi uterus

kemerahan
Nyeri saat menyusui disertai nyer
pe permeabilitas

Konjungtiva anemis
Hb
Ht

TD
RR
HR

edema

PG

pe
oksitosin

PERDARAHAN POST PARTUM

Definisi

Definisi Lama
Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC)

Definisi Fungsional
Setiap kehilangan darah yang memiliki potensial untuk menyebabkan gangguan
hemodinamik

Epidemiologi

5% dari semua persalinan

Etiologi

Tone

- Atoni uterus

Tissue

- Sisa plasenta/bekuan

Trauma

Thrombin

Faktor Resiko

- laserasi, ruptur,inversio
- koagulopati

Klasifikasi
Early hemorrhage (<24 jam :
-

Atonia uteri

Gangguan pembekuan

Inversio uteri

Retensio uteri

Luka

Late hemorrhage (>24 jam-6 minggu) :

-

Infeksi

Sisa plasenta

Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan

Gejala dan tanda
yang selalu ada

Uterus tidak
berkontraksi dan
lembek
Perdarahan setelah
anak lahir
(perdarahan
pascapersalinan
primer )

Gejala dan tanda yang

Kadang-kadang ada

Syok

Diagnosis
kemungkinan

Atonia uteri

Perdarahan segera
Darah segar yang
mengalir segera
setelah bayi lahir
Uterus kontraksi
baik
Plasenta lengkap

Pucat
Lemah
Menggigil

Robekan jalan
lahir

Plasenta belum
lahir setelah 30
menit
Perdarahan segera
(P3)
Uterus kontraksi
baik

Tali pusat putus akibat traksi

berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau
sebagian selaput
(mengandung
pembuluh darah)
tidak lengkap
Perdarahan segera

Uterus berkontaksi tetapi tinggi

fundus tidak berkurang
(kontraksi hilang-timbul)

Tertinggalnya
sebagian plasenta

Gejala dan tanda

Gejala dan tanda

yang

yang selalu ada

Diagnosis
kemungkinan

Kadang-kadang ada

Uterus tidak teraba

Syok neurogenik

Lumen vagina terisi

massa

Pucat dan limbung

Tampak tali pusat

(jika plasenta
belum lahir)

Perdarahan segera

Nyeri sedikit atau

berat

Sub-involusi uterus

Anemia

Nyeri tekan perut

bawah

Demam

Perdarahan > 24
jam setelah
persalinan.
Perdarahan
sekunder atau P2S.
Perdarahan
bervariasi (ringan
atau berat, terus
menerus atau tidak
teratur) dan berbau
(jika disertai
infeksi)

Perdarahan segera
(Perdarahan
intraabdominal dan
/ atau pervaginam

Nyeri perut berat

atau akut abdomen

Inversio uteri

Perdarahan
terlambat
Endometritis
atau sisa
plasenta
(terinfeksi atau
tidak)

Syok

Nyeri tekan perut

Denyut nadi ibu

cepat

Robekan
dinding uterus
(Ruptura uteri

Pencegahan

Bersiap dan waspada

Manajemen aktif kala 3

Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior

10 U IM or 5 U IV bolus

20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat

Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Penatalaksanaan
1.

Penanganan Umum

Jangan tinggalkan pasien sendiri

Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat

Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital

ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)

Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

= airway

= breathing

= circulation

2.

SYOK

Tanda dan gejala :

Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt

atau lebih)

Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)

Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit

Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki

volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

3. Penangangan Awal
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital
ABC :
- Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
- Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh
darah untuk cross darah
- Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.

- Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc

per-6-8 jam
- Kateterisasi, ukur urin
- Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :

- dentifikasi dan atasi penyebab syok

4. Penanganan Khusus

Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :

Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit

Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk

Periksa kelengkapan plasenta

Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura

uteri

Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :

Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl

Hb 7-11 g/dl :

Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg

ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6
bulan

ENDOMETRITIS
Definisi
Endometritis mengacu pada infeksi atau peradangan pada endometrium, lapisan paling
dalam rahim.

Epidemiologi

Postpartum endometritis terjadi 1-3% setelah kelahiran.

Postpartum endometritis merupakan penyebab paling umum morbiditas pasca

kelahiran antara hari kedua dan hari sepuluh. Endometritis umumnya terjadi pada
wanita usia reproduksi.

Antibiotik profilaksis terbukti mengurangi risiko endometritis pada 66-75% kasus.

Pembersihan vagina dengan povidoneiodine juga mengurangi risiko.

Etiologi

Staphylococcus
spp.

Gram Positif :

Streptococcus
grub B

Streptococcus
pyogenes

Gram Negatif :

Escherichia coli
Klebsiella spp.
Chlamydia
trachomatis
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Gardnerella vaginalis
Neisseria spp.
Bacteroides spp.
Peptostreptococ
cus spp.

Anaerob :

Faktor Resiko

Persalinan lama

Ketuban pecah

Pemeriksaan serviks berulang

Pemantauan janin internal

Kolonisasi pada saluran genitalia

Klasifikasi
Berkaitan dengan kehamilan :
-

Obstretri

Non obstretri

Patologis :

Akut :
Endometrium menjadi edema & hiperemi
Pem. Mikroskopik : hiperemi, edema, infiltrasi leukosit
berinti polimorf yang banyak serta perdarahan interstisial

Etiologi : gonorea, infeksi pada abortus atau postpartum,

pemasangan IUD

Gejala : panas tinggi, kelihatan sakit keras, leukorea yang

bernanah, uterus serta daerah sekitar nyeri bila
diraba

Kronis :

Jarang ditemukan

Gejala :Leukorea & menoragia

Terapi : tergantung penyebab

Ditemukan pada :

Tuberkulosis

Sisa abortus atau partus

Korpus alienum di kavum uteri

Polip uterus dengan infeksi

Tumor ganas uterus

Salpingo-ooforitis & sellulitis pelvik

Diagnosis

Demam

Suhu umum 38-39 derajat

Menggigil

Bekterinemia

Lokia berbau

Leukositosis

Tatalaksana

Regimen terpilih : cephalosporin

Cefazolin 1-2 g segera sesudah penjepitan tali
pusat.
Dosis kedua 8 jam setelah dosis pertama

Pasien risiko tinggi

Waktu operasi lebih dari satu jam

Penicillins & cephalosporin efektif tetapi tidak menguntungkan.

Untuk B-lactam hypersensitivity

Clindamycin 900 mg + gentamicin 1.5 mg/k sebagai dosis tunggal

ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS

AMPISILIN 2 g IV / 6 JAM
GENTAMISIN 5 mg/kgBB
METRONIDASOL 500 mg IV / 8 JAM
PROFILAKSI ANTITETANUS

EVAKUASI SISA HASIL KONSEPSI

PUS DRAINASE
PERITONITIS GENERALISATA
LAPAROTOMI

Komplikasi

Luka terinfeksi

Peritonitis

Infeksi adneksa

Abses pelvis

Hematom pelvis

PATOFISIOLOGI
Persalinan lama

Pembedahan/tindakan

Ketuban pecah

Laserasi pada vagina dan serviks

Autogen

Px. Serviks berulang

Infeksi Gonorea

Infeksi post partum

Endogen

Eksogen

Masuk jalan lahir

Invasi endometrium
IL 1, IL 6
(ASENDENS)

Kerusakan dinding uterus

Infeksi endometrium
Faktor kemotaktik
(ENDOMETRITIS)
Kontraksi tidak baik

IL 1, TNF

Hematogen

Rusak PD
Reaksi Inflamasi
Makrofag
Infiltrasi PMN

Kontraksi vascular <<

Bakteri terkumpul

Septikemia

Fluxus dr OUE

Fagositosis
Peningkatan Permeabilitas
Kerusakan
vaskular dinding uterus
PG, BRADIKININ

Demam >38C Rangsang Nosiseptor

Edema endometrium
Porsio lunak
Nyeri

Nyeri perut NT Fundus

Rx supuratif

Abdomen membesar
NT vagina Nyeri goyang
Lochea bau busuk

IL 1, IL 6Bakteri terkumpul

MASTITIS
Definisi

Mastitis merupakan suatu proses peradangan pada satu atau lebih segmen payudara
yang mungkin disertai infeksi atau tanpa infeksi. (IDAI, 2013)
Inflamasi pada payudara, dimana inflamasi ini dapat disertai atau tidak disertai infeksi
bakteri. (Breastfeeding Medicine, 2014)

Epidemiologi

3-20% ibu menyusui dapat terkena mastitis

Sebagian besar terjadi 6 minggu pertama post partum (paling banyak minggu ke-2 dan
ke-3)
Dapat terjadi kapanpun selama laktasi atau terjadi sepanjang masa menyusui bahkan
pada wanita yang sementara tidak menyusui
Paling sering pada unilateral
Kurang dari 3% kasus berkembang menjadi abses

Faktor Predisposisi

Rusaknya puting, terutama ditambah kolonisasi Staphylococcus aureus

Frekuensi menyusui jarang
Kesalahan dalam proses menyusui
Perlekatan bayi dan payudara tidak baik
Ibu atau bayi sedang sakit
Penyimpanan ASI yang berlebih
Pemberhentian menyusui (menyapih) yang terlalu cepat
Penekanan pada payudara (ex : bra ketat, sabuk pengaman mobil)
Penyumbatan pada lubang puting atau duktus
Ibu stres, lelah, lemah
Menyusui pada minggu pertama setelah bayi lahir
Menyusui hanya satu posisi drainase payudaya tidak sempurna
Riwayat mastitis sebelumnya
Gizi kurang

Etiologi
1. Tertutupnya duktus ASI
Akibatnya pengosongan tidak komplit penyumbatan duktus payudara resiko
peradangan serta infeksi bakteri
2. Invasi bakteri ke dalam payudara
Bakteri : Staphylococcus aureus, Eschericia coli, Streptococcus, Tuberculosis
(kadang)
Bakteri (kulit payudara & mulut bayi papila mammae yang luka duktus laktiferus
+ pengosongan yang tidak komplit lingkungan baik bakteri infeksi inflamasi

(anti-bakteri yang terdapat pada ASI mencegah tertularnya infeksi ke anak)

Manifestasi Klinis

Payudara nyeri (disentuh atau menyusui), hangat, bengkak, kemerahan

Demam 38,5oC atau lebih
Menggigil
Memiliki gejala seperti flu
Malaise
Nyeri atau ngilu seluruh tubuh
Kenaikan Na pada ASI sehingga anak menolak ASI
Garis kemerahan ke arah ketiak

Diagnosis
Anamnesis nyeri pada payudara saat dipegang atau nyeri (kadang rasa terbakar saat
menyusui)
Px. Fisik
shape area

ditemukan tanda dan gejala pada payudara. Terutama ditemukan wedge-

Px. Penunjang
kultur ASI pancar tengah hasil perahan tangan dan ditampung
(penampung tidak menyentuh puting mengurangi kontaminasi bakteri yang ada di kulit),
mammograf, biopsi (takut terdapat ca mammae)
WHO menganjurkan untuk kultur dan uji sensitivitas bila :

pengobatan dengan antibiotik tidak -- memperlihatkan respons yang baik dalam 2 hari

terjadi mastitis berulang

mastitis terjadi di rumah sakit

penderita alergi terhadap antibiotik atau pada kasus yang berat.

Tata Laksana
1. Teknik Menyusui yang Efektif
meningkatkan frekuensi menyusui dimulai pada payudara yang bermasalah
bila terlalu nyeri, dimulai dari tidak bermasalah hingga kurang nyeri dan menetes ASI

dari payudara bermasalah

posisikan dagu atau ujung hidung bayi di tempat sumbatan, sehingga melancarkan ASI

pijatan dengan minyak/krim pada daerah tersumbat ke arah puting untuk melancarkan

ASI
setelah menyusui, perah susu atau pompa untuk mempercepat drainase

note : Tidak ada bukti terjadi gangguan kesehatan pada bayi yang terus menyusu dari payudara yang
mengalami mastitis. Penghentian menyusui dengan segera memicu risiko yang lebih besar terhadap terjadinya
abses.

2. Terapi Suportif
istirahat
konsumsi cairan yang adekuat dan nutrisi berimbang
kompres hangat terutama saat menyusu, sangat membantu mengalirkan ASI
setelah menyusui atau memerah ASI, kompres dingin untuk mengurangi nyeri dan
bengkak. Keputusan memilih kompres panas atau dingin tergantung kenyamanan ibu.
Perawatan rumah sakit bila ibu sakit berat atau tidak ada yang membantu di rumah.
Dan dianjurkan rawat gabung ibu dan bayi agar proses menyusui terus berlangsung

3. Terapi Farmako
Analgesik
Ibuprofen : 1,6g/hari
Indikasi mengurangi nyeri karena nyeri dapat menghambat produksi oksitosin

Antibiotik (jika tidak membaik dalam 12-24 jam atau ibu sakit berat)
Dikloksasilin atau flukloksasilin : 500mg/6 jam P.O (minimal 10-14 hari)
Alergi penisilin : sefaleksin atau klindamisin (bila hipersensitif penisilin berat)
Note : efek samping ke hati dikloksasilin lebih kecil, pemberian peroral karena i.v dapat terjadi
peradangan pembuluh darah

4. Follow Up
Jika gejala tidak berkurang setelah beberapa hari memakai antibiotik :

Pertimbangkan DD
Px lanjut untuk melihat bakteri resisten
Px lanjut untuk abses atau massa padat (karsinoma duktal atau limfoma non hodgkin)
Mastitis lebih dari 2 kalli di tempat sama USG (menghilangkan kemungkinan massa
tumor, kista, galaktokel)

Pencegahan

Mengeluarkan sebagian ASI setiap 3 - 4 jam (memerah dengan tangan atau pompa
ASI)

Sebelum memerah ASI pijatan di leher dan punggung dapat merangsang pengeluaran
hormon oksitosin

ASI hasil perahan dapat diminumkan ke bayi dengan menggunakan cangkir atau
sendok.

Tidak memakai pakaian ketat yang dapat menekan duktus

Segera memeriksa payudara bila teraba benjolan, nyeri, kemerahan. Lakukan kompres
hangat pada benjolan

Istirahat dan meningkatkan frekuensi menyusui

Beri lanolin atau oleskan ASI terakhir setelah menyusui pada puting dan areola pada
puting yang lecet

Menjaga kebersihan tangan ibu dan mencuci pompa dengan sabun dan air panas

Mengingatkan keluarga untuk selalu membantu ibu yang sedang menyusui

Komplikasi
1. Penghentian menyusui dini
Gejala membuat ibu enggan menyusui serta berpikir obat yang dikonsumsi
membahayakan bayi
2. Abses
Akibat terapi tidak adekuat. Periksa USG untuk identifikasi cairan yang terkumpul
serta kultur ASI untuk melihat bakteri. Talak dengan aspirasi jarum halus, aspirasi
jarum serial atau bedah (bila besar). Dan selama tindakan beri ibu antibiotik
3. Infeksi Candida
Pada ibu setelah terapi antibiotik. Gejala rasa terbakar menjalar sepanjang saluran
ASI, permukaan payudara gatal d antara waktu menyusu dan puting mungkin tidak
nampak kelainan. Talak dengan mengoles nistatin krem danmengandung kortison ke
puting dan areola setelah menyusui serta nistatin oral pada mulut bayi di waktu yang
sama
4. Mastitis berulang
Akibat pengobatan terlambat atau tidak adekuat. Talak ibu harus istirahat, gizi
berimbang, banyak minum, mengatasi stress. Dan beri antibiotik eritromisin
1x500mg/hari selama menyusui.

Pengosongan ASI tidak efektif

Bakteri invasi

Statis ASI
Masuk ke duktus
Melalui puting lecet
Tegangan alveoli meningkat
Payudara memadat dan menegang

Patofisiologi
Hematogen

Sel epitel alveoli tertekan dan mendatar

Limfe sekitar

Permeabilitas jaringan ikat meningkat

Protein dan Na plasma masuk ke ASI dan jaringan sekitar

Respon inflamasi pada duktus laktiferus

Mediator inflamasi

PG & LT

Bradikinin

Nyeri

Demam >38oC

IL-1 dan IL-6

Kemotaktik PMN

Vasodilatasi
Permeabilitas meningkat

Memerah
Panas

Kerusakan jaringanDischarge purulen

Edema
abses

Atonia Uteri
Definisi
Adalah lemahnya kontraksi uterus sehingga perdarahan dari tempat implantasi plasenta
tidak bisa tertutup. Terjadi setelah bayi dan plasenta lahir.

Etiologi
1. Otot uterus tidak mengalami retraksi dan kontraksi yang kuat sehingga pembuluh
darah terbuka
2. Menimbulkan perdarahan yang banyak dan singkat
3. Terjadinya atonia uteri mempunyai predisposisi yang dapat diperkirakan

Faktor Predisposisi
a) Regangan rahim berlebihan yang diakibatkan kehamilan gemeli, polihidramnion,
b)
c)
d)
e)
f)
g)

atau bayi terlalu besar.

Kehamilan grande multipara
Kelelahan persalinan lama
Ibu dengan anemis atau menderita penyakit menahun
Infeksi intra uterin
Mioma uteri
Ada riwayat atonia uteri

Diagnosis

Setelah bayi dan plasenta lahir, perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan
pada saat dipalpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi
yang lembek.
Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri terdiagnosis, maka pada saat itu juga
masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi
masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian
darah pengganti.

Tatalaksana
a) Pemijatan uterus
b) Oksitosin dapat diberikan
c) Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi sesuai kebutuhan, jika
perdarahan terus berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat
tanda-tanda sisa plasenta, sisa plasenta tersebut dikeluarkan, uji pembekuan darah
sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya
bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati.
d) Jika perdarahan terus berlangsung kompresi bimanual internal atau kompresi aorta
abdominalis.
e) Jika perdarahan masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, ligasi arteri uterina
dan ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.

Kompresi bimanual interna

Kompresi bimanual eksterna

Komplikasi
Perdarahan yang berlangsung terus menerus pada atonia uteri dapat menimbulkan
beberapa penyulit, diantaranya :
1.
2.
3.
4.

Syok hipovolemik
Kelainan koagulopati
Gangguan faal ginjal
Kematian

Jadi dapat disimpulkan bahwa sekitar 80-90% perdarahan postpartum terjadi akibat
adanya atonia uteri. Oleh karena itu, perlu dilakukan tindakan antisipasi sebelum proses
persalinan terjadi dan penanganan kemungkinan terjadinya atonia uteri yang tepat pada
penderita yang beresiko tinggi.

INVERSIO UTERI
Definisi
Inversio uteri merupakan suatu keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun
dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.
Dapat dibagi menjadi :
a) Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.
b) Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
c) Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar
vagina

Faktor Predisposisi
Faktor-faktor yang memungkinkan dapat terjadi adalah :
-

adanya atonia uteri,

serviks yang masih terbuka lebar, dan
adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya disebabkan karena plasenta
akreta, inkreta, dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah atau karena
adanya

tekanan

pada

fundus

uteri

dari

atas

(manuever

Crede)

intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras dan bersin).

atau

tekanan

Gambar . Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri
dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan
inversio uteri

Diagnosis
a) Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan
banyak bisa juga terjadi syok, apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah
ada yang telepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
b) Pada pemeriksaan dalam Bila masih dalam inkomplit, maka pada daerah simfisis
uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam, bila komplit, di atas simfisis uterus teraba
kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak, kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Tatalaksana
a) Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti
dan pemberian obat.
b) Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang
terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas
masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam
uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas
atau tidak.

c) Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan
dari rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau i.m tangan tetap
dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru
dilepaskan.
d) Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan kebutuhan.
Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan servik yang keras menyebabkan manuver di
atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk mereposisi, dan apabila terpaksa
dilakukan histerektomi jika uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis

Gambar . Reposisi Inversio Uteri.

( a ) Inversio uteri total ( b ) Reposisi uterus melalui servik. ( c ) Restitusi uterus

Retensio Plasenta
Definisi
Plasenta lahir terlambat > 30 menit.

Epidemiologi
Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40-60%) kematianibu melahirkan di
Indonesia

Etiologi
Retensio plasenta disebabkan oleh :
1. Sebab Fungsional.
Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri (his tidak adekuat) dan akan
menyebabkan

perdarahan yang banyak.

Ini merupakan penyebab terpenting.

Atau

karena ada lingkaran kontraksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan
kala III, yang akan manghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata)
2. Sebab-Sebab Patologi-Anatomis
Pada kondisi ini plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih
dalam, yang menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi :
a. Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
b. Plasenta akreta, apabila vili korialis menanamkan diri lebih dalam dan menembus
desidua sampai ke batas atas lapisan miometrium.

c. Plasenta inkreta, apabila vili korialis

masuk ke dalam lapisan miometrium, akan

tetapi belum menembus serosa.

d. Plasenta perkreta, bila vili korialis menembus miometrium sampai ke serosa atau
peritoneum dinding rahim.

Faktor Resiko
1.

Partus lama

2.

Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia )

3.

Perdarahan antepartum

4.

Korioamnionitis

5.

Mioma uteri

6.

Efek Anastesi

Gejala Klinis
1. Plasenta Akreta Parsial / Separasi
a. Konsistensi uterus kenyal
b. TFU setinggi pusat
c. Bentuk uterus discoid
d. Perdarahan sedang banyak
e. Tali pusat terjulur sebagian
f.

Ostium uteri terbuka

g. Separasi plasenta lepas sebagian

h. Syok sering
2. Plasenta Inkarserata
a. Konsistensi uterus keras
b. TFU 2 jari bawah pusat
c. Bentuk uterus globular

d. Perdarahan sedang
e. Tali pusat terjulur
f.

Ostium uteri terbuka

g. Separasi plasenta sudah lepas

h. Syok jarang
3. Plasenta Inkreta
a. Konsistensi uterus cukup
b. TFU setinggi pusat
c. Bentuk uterus discoid
d. Perdarahan sedikit / tidak ada
e. Tali pusat tidak terjulur
f.

Ostium uteri terbuka

g. Separasi plasenta melekat seluruhnyaSyok jarang sekali, kecuali akibat inversio oleh
tarikan kuat pada tali pusat

Diagnosis
a. Anamnesis
meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode
perdarahan

postpartum

sebelumnya,

paritas,

serta

riwayat

multipel

fetus

dan

polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara
spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.
b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis
tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit
(Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang
disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.
2. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung Protrombin Time (PT) dan
Activated Partial Tromboplastin Time (APTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time

(CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang
disebabkan oleh faktor lain.

Tatalaksana
Pengeluaran Plasenta secara manual

Laserasi Jalan Lahir

Definisi
Robekan yang terjadi karena kesalahan sewaktu persalinan. Laserasi dapat terjadi pada
perineum, vagina, serviks, maupun uterus.

Tatalaksana
Episiotomi :
Indikasi :
a. janin :

- melahirkan janin prematur, untuk mencegah trauma pada janin

- janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum, dan
janin
besar

b. ibu : apabila peranggangan perineum yang berlebihan sehingga ditakutkan akan terjadi
robekan perineum.
1. Episiotomi Medialis
2. Episiotomi Mediolateralis
3. Episiotomi Lateral

Laserasi Perineum (1)

Definisi
Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada garis tengah akibat persalinan baik
secara spontan maupun dengan alat atau tindakan

Etiologi

Pascapersalinan

Kepala janin terlalu cepat lahir

Posisi persalinan, cara meneran

dan berat bayi baru lahir yang

terlalu besar ( > 4000 gram )

Jaringan parut pada perineum

Distosia bahu

Faktor risiko

Primipara

Jarak kelahiran < 2 tahun

Riwayat robekan perineum gr III / IV

BBJ > 3500g

Klasifikasi derajat laserasi perineum

1. Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja
2. Melibatkan kerusakan otot-otot perineum tetapi tidak melibatkan kerusakan
sfingter ani
3. Kerusakan otot sfingter ani:
3a: robekan <50% sfingter ani eksterna
3b: robekan >50% sfingter ani eksterna
3c: robekan sfingter ani interna
4. Robekan stadium tiga disertai robekan epitel anus

Tatalaksana Ruptur Perineum

DerajatI
Jika tidak terlalu lebar tidak perlu dijahit

DerajatII
Penjahitan robekan perineum. Mula-mula otot dijahit dengan catgut,
kemudian mukosa vagina. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari
puncak robekan. Terakhir kulit dijahit secara subkutikuler

Derajat III
Penjahitan dimulai dari dinding depan rectum kemudian fascia pascia
perirektal, fascia septum rektovaginal. Dilanjutkan dengan ujung-ujung
otot-sfingter ani, lanjutkan seperti penjahitan derajat II.

Derajat IV

 Penjahitan derajat 4 hampir sama dengan derajat 3, hanya pada

derajat 4 mukosa rectum dijahit dengan benang kromik 3-0 atau 4-0
secara interrupted dengan 0,5 cm antara jahitan. Selanjutnya jahitan
sama seperti derajat III.

Laserasi Vulva (2)

Klasifikasi

Robekan vulva
Akibat persalinan, primipara, luka pada vulva sekitar introitus vagina,
terkadang perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris. Pada
pemeriksaan sering terlihat robekan kecil pada labium mius, vestibulum,
atau belakang vulva.J
Jika luka robekan besar dan terlihat perdarahan penghentian
perdarahan dan penjahitan luka robekan

Hematoma vulva
Daerah hematoma akan terlihat bagian yang lembek, membengkak ,
perubahan warna kulit, nyeri tekan
Penanganan: Hematoma kecil kompres. Jika hematoma makin
membesar dan disertai tanda-tanda anemia, presyok maka perlu segera
dilakukan pengosongan dari hematoma tersebut

Laserasi Dinding Vagina (3)

Jenis: Kolpaporeksis dan Fistula
Kolpaporeksis

Robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina

Fistula

Akibat perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum,
misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks
yang menjalar. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina.

Tatalaksana: penjahitan
Komplikasi: perdarahan, infeksi

Laserasi Serviks (4)

Definisi
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks
Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus.
Perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah
berkontraksi baik dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

Etiologi

Partuspresipitatus

Trauma

Ekstraksi dengan forceps, ekstraksi pada letak sungsang, versi dan ekstraksi,
dekapitasi, dan kranioklasi.

Manifestasi

Perdarahan

KU memburuk

Tatalaksana:

Jika berdarah atau lebih besar dari 1 cm penjahitan.

Komplikasi: perdarahan, hematoma, retensi urin, infeksi, jaringan parut dan

stenosis vagina, fistula

Laserasi Uteri (5)

Definisi
Robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang
miometrium

Klasifikasi:

Ruptur spontan
Kehamilan biasanya pada korpus uteri
Ruptura uteri completa (jika semua lapisan dinding rahim sobek) dan
ruptura uteri incompleta (jika parametrium masih utuh)

Robekan violen

Robekan bekas luka seksio

Faktor Risiko:

Multiparitas

Pemakaian oksitosin yang tidak sesuai

Kelainan letak dan implantasi plasenta

Kelainan bentuk uterus

Hidramnion

Tatalaksana:

Penanganan umum perdarahan postpartum

Laparatomi

Histerektomi

Craked nipple
Definisi
Perlukaan pada puting susu yang terjadi saat menyusui

Epidemiologi

Masalah tersering saat menyusui

Sekitar 57% ibu menyusui pernah menderita lecet pada putting susunya

Etiologi
Kesalahan dalam teknik menyusui
Moniliasis pada mulut bayi yang menular pada putting susu
Iritasi bahan kimia
Menghentikan menyusui kurang hati-hati

Manifestasi Klinis

Lecet dan pecah-pecah pada putting

Kulit terkelupas atau luka berdarah
Sakit saat menyusui
Putting berwarna kemerahan
Sakit seperti terbakar

Penatalaksanaan
Edukasi
Bayi disusui pada payudara yang normal

Untuk puting yang sakit dianjurkan mengurangi frekuensi dan lamanya

menyusui
Untuk menghindari payudara yang bengkak, ASI dikeluarkan dengan tangan
atau pompa kemudian diberikan dengan sendok, gelas atau pipet
Setelah menyusui biarkan bekas ASI mengering karena berfungsi sebagai
pelembut dan antiinfeksi
Jangan membersihkan putting dengan sabun, alkohol, krim atau zat lain yang
dapat menyebabkan iritasi
Pada puting susu bisa dioleskan minyak lanolin atau minyak kelapa yang telah
dimasak terlebih dahulu
Lepaskan putting dari hisapan bayi dengan meenekan dagu bayi atau
memasukan jari kelingking ibu yang bersih ke mulut bayi

Farmako
Analgesik
Nistatin -> infeksi jamur
Langkah langkah menyusui yang benar :
Cuci tangan dengan air bersih yang mengalir
Ibu duduk dengan santai, kaki tidak boleh menggantung
Perah sedikit ASI dan oleskan ke puting dan areola
Posisikan bayi dengan benar
Bayi dipegang dengan satu lengan, kepala bayi diletakan dekat lengkungan
siku ibu, bokong bayi ditahan dengan telapak tangan
Perut bayi menempel ke perut ibu
Mulut bayi beraada di depan putting ibu
Lengan yang dibawah merangkul tubuh ibu
Telinga dan lengan yang berada di atas berada dalam satu garis lurus

Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lainnya menopang dibawah

Bayi diberi rangsangan untuk membuka mulut dengan menyentuhkan bibir bayi ke
putting susu

Setelah bayi membuka mulut, dekatkan bayi kearah payudara ibu sehingga bibir
bawah bayi terletak dibawah putting susu. Usahakan sebagian besar areola masuk
ke dalam mulut bayi

Komplikasi
Mastitis
Abses payudara