Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING DI AMBULAN

Nama Pasien :
Umur
:
Kamar
:
Diagnosa
:
Nama DPJP :
Rs yang dituju :

Nama Perawat
:.....
Dokter Pendamping :.
Nama Pengendara
:.
Jam Berangkatdari Rs :.....
Jam Tiba di Rs tujuan :.
Jam tiba di RSKB
:.

Tujuan transportasi :

Pemeriksaan penunjang
Tindakan medis
Konsultasi
Lain-lain

Keadaan umum pasien


Kesadaran
Pernafasan
Kesadaran

:
: CM
Apatis
Somnolen
Soporous
Coma
: Spontan
: Dengan Bantuan O2 :..Liter / menit
: ETT
: Tracheostomi
: Ambubag
: NGT
: Drain
: Kateter
: Lain-lain.

Pasien menggunakan

:..
:..
:..
:..

MONITORING TANDA-TANDA VITAL


Jam

TD

HR

RR

Mm Hg

Kali/mnt

Kali/mnt

Keterangan

Anda mungkin juga menyukai