Verifikasi Izin Reklame Tanggal Berkas : Nama & Naskah : luas : Badan Hukum Baru Lahan : Perseorangan Perpanjang [Surat Permohonan Kop Perusahaan bila Berbadan Hukum (PT/CV) [Berbadan Hukum Surat Pernyataan dan bongkar Dengan KOP Perusahaan Tersebut KTP Pemohon Untuk Yang Berbadan Hukum PT/CV Adalah Pemiliknya (Direktur)/ yang dikuasakan |Untuk Perseorangan Adalah Pemiliknya NPWP Pemilik / Perusahaan jika berbadan hukum ‘Berbadan Hukum Dilengkapi dengan Akte Pendirian notaries dan SK Pengesahan KEMENKUMHAM tka perusahaan tersebut cabang di bekasi maka yang dilampirkan akte pendirian cabang dan ‘Sk Pengesahannya Akte cabang hanya bagi kebutuhan perusahaan , dan bila tidak ada, maka |sesuai dengan keputusan Asosiasi Notaris tgl 19 Maret 2013 maka perusahaan pusat harus memberikan pernyataan penanggung jawab cabang atau surat rotasi/mutasi Kep. Cabang Kelayakan Konstruksi yang berukuran dari 20 Meter sampai dengan lebih 20 Meter, Semua Jenis, Desain Reklame untuk Reklame Baru Foto Lokasi Pemasangan Reklame |Sewa Lahan : Milik sendiri/pribadi/swasta menyertakan Surat pernyataan Lahan milik sendi Imaterai 6000 jika sewa ada perjanjian sewa menyewa 10 JJaminan Asuransi dari yang berukuran 18 Meter Sampai lebih 18 Meter, Semua Jenis Reklame un [Bukti setoran sewa panggung reklame milik Pemerintah Kota Bekasi B Surat Kuasa Apabila Pengurusannya di Kuasakan dengan Materai 6000 15 Untuk Bank, jika itu Cabang harus ada pembukaan cabang dari Bank Indonesia 16 [Melampirkan Fotocopy Izin Lama Jika Perpanjang,Kepada No. ‘th. Kepala Badan Pelayanan Ferizinan Terpadu Perinal : Permohonan Izin Pemasangan Reklame Kota Bekasi 0 Bekasi Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat NamaPerusahaan Alamat Telp/Fax/e-mail Dengan ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan (Baru / Perpanjangan) ke. No. iin lama... Sebanyak iin. Lokasi data sebagai berikut; Data Reklame Naskab Jenis Ukuran Lokasipemasangan Masa Berlaku Rt/Rw eekale Kec Pemohon‘SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN REKLAME & BONGKAR Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat NamaPerusahaan Alamat Telp/Fax/e-mail Data Reklame Naskah Jenis Ukuran Lokasipemasangan Masa Berlaku Kel .. kec Rt/Rw Dengan ini menyatakan 1 Seluruh dokumen yang dilampirkan untuk pengajuan permohonan penertiban izin dibuat sebenar — benarnya dan sesuai dengan aslinya Data administrasi yang diberikan sesuai dengan data fisk yang akan dipasang; Pemasangan reklame sesuai dengan lokasi pemasangan yang telah disetujui; Memasang / menempelkan stiker pada obyek reklame. ‘Apabila terjadi Sesuatu hal yang diakibatkan oleh reklame tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak pemohon/pemilik reklame. Reklame sebagaimana tersebut di atas siap dibongkar apabila menyalahi ketentuan dan aturan yang berlaku. Demikian saya buat pernyataan ini dengan sesungguhnya bila tidak sesuai dan atau mengabaikan poin 1 sampai dengan 6 ataupun diantara salah satu poin dari pernyataan yang telah dibuat ini, Saya siap menerima konsekwensinya yaitu pembongkaran obyek reklame, Yang Memberi Pernyataan Materai 6000SURAT PERNYATAAN SIAP MEMBAYAR PAJAK APABILA TELAH TERBIT SSPD. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Nama Perusahaan Alamat Data Reklane Naskah Jenis Ukuran Lokasi Pemasangan Dengan ini Menyatakan bahwa Saya yang bersangkutan dengan data di atas siap Membayarkan pajek (SPD), apabila telah terbit dari Dinas Pendatapatan Daerah Kota Bekasi dengan nilai yang tercantum di SSPD. Dan siap untuk menganggung segala resiko apabila SSPD ‘menjadi tertunggak, termasuk pembongkaran reklame. Yang membuat pernyataan, Moterai 6000SURAT PERNYATAAN LAHAN SEWA / MILIK SENDIRI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Nama Perusahaan Alamat Data Reklame Naskah Jenis Ukuran Lokasi Pemasangan Dengan ini Menyatakan bahwa penempatan dan atau pemasangan reklame, data sebagaimana tersebut diatas menggunakan tempat, sewa / milk sendiri Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan, ‘Matera! 6000SURAT PERNYATAAN SIAP MEMBAYAR KERUGIAN MATERIAL Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Nama Perusahaan Alamat Data Reklame Naskah Jenis Ukuran Lokasi Pemasangan Dengan ini Menyatakan bahwa Saya yang bersangkutan dengan data di atas siap untuk ‘menanggung kerugian yang diakibatkan jika reklame saya atau perusahaan saya dan client saya jatuh, melukai, atau merugikan orang lain. ‘Yang membuat pernyataan, Materai 6900