Kasus CDC Unit Non-Infeksi

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI - RSCM

Senior: Dian Artanti
Junior: Agatha Febrina Christie
Kamis, 8 September 2016

Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Usia
Tanggal lahir
Alamat
Rekam Medis
Masuk RS
Lama rawat

: An. AAF
: Laki-laki
: 1 tahun 9 bulan
: 4 November 2014
: Jambi
: 415-65-71
: 29 Agustus 2016
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
: 7 hari

Kepada Yth.

___________________________

Identitas orang tua

Nama ayah
: Tn. M
Usia ayah
: 50 tahun
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pedagang
Nama ibu
Usia
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:

Ny. K
49 tahun
SD
Ibu rumah tangga

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu pasien)
Keluhan utama
Ruam di seluruh tubuh sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit (smrs)
Riwayat penyakit
Enam hari smrs, pasien mengalami demam yang mendadak tinggi dan terus menerus.
Demam turun dengan pemberian parasetamol namun setelah itu akan naik kembali. Saat itu
puncak demam mencapai 38 derajat. Keluhan demam disertai ruam yang muncul dimulai
dari kaki dan tangan kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Pada awalnya berupa ruam yang
berukuran kecil namun kelamaan menjadi semakin besar. Keluhan demam tidak disertai
batuk, pilek, dan mata kemerahan. Pasien kemudian dibawa ke spesialis anak dan diberikan
obat penurun panas yang diminum 4 kali sehari. Pasien meminum obat tersebut dengan
teratur namun belum tampak ada perubahan.
Tiga hari smrs, ruam menjadi semakin bertambah banyak hingga ke daerah genital pasien.
Ruam disertai dengan rasa gatal sehingga pasien tampak sering menggaruk-garuk tubuhnya.
Keluhan ruam juga disertai mata merah dan berair. Pada pasien juga ditemukan adanya kulit
yang terkelupas pada ujung-ujung jari tangan. Ibu pasien juga menyadari adanya
pembengkakan di daerah leher. Pasien kemudian dibawa ke dokter umum dan diberikan obat
penurun panas dan obat gatal oles.
Satu hari smrs, suhu tubuh pasien tidak juga menurun, saat itu pasien demam hingga
mencapai 40 derajat. Pasien mulai tampak rewel dan gelisah. Karena kondisi tersebut
akhirnya orang tua membawa pasien ke RS S. Di RS S dilakukan pemeriksaan laboratorium
dan disarankan untuk melakukan pengobatan di Jakarta.
Hari masuk rumah sakit, pasien berangkat sendiri dari RS S dengan menggunakan pesawat
1

menuju ke Jakarta. Keluhan demam masih ada, selain itu juga ditemukan adannya mata
merah, ujung-ujung jari yang terkeluas, dan lidah yang memerah seperti strawberi
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.
Kesan: sakit saat ini adalah pertama kali.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa tidak ada.
Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit serupa di keluarga.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien lahir cukup bulan, persalinan secara
spontan ditolong oleh dokter, langsung menangis, tidak ada riwayat resusitasi aktif. Berat
lahir 3300 gram, panjang lahir 49 cm.
Kesan: riwayat persalinan dalam batas normal.
Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak
Kesan: Imunisasi tidak lengkap.

Frekuensi
1 kali
4 kali
1 kali
3 kali
Tidak dilakukan

Riwayat nutrisi
Pasien mendapat ASI sampai dengan usia 3 bulan, kemudian dilanjutkan dengan pemberian
susu formula. Saat ini pasien sudah bisa makan makanan rumah tangga.
Kesan: Pasien tidak ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas nutrisi cukup.
Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat bisa menopang kepala usia 3 bulan. Pasien bicara pada usia 1 tahun 3 bulan dan
sudah bisa berjalan pada usia 1 tahun
Kesan: Tumbuh kembang dalam batas normal.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Ayah pasien berusia 50 tahun, bekerja sebagai pedagang. Ibu berusia 49 tahun, bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pasien saat ini tinggal bersama ibu dan dua orang kakak (usia 27
dan 21 tahun). Pasien tinggal di daerah tomang. Sumber penghasilan keluarga berasal dari
hasil berdagang ayah dan ibu pasien. Kondisi ekonomi keluarga terbilang cukup. Fasilitas
kesehatan klinik swasta dan dokter praktik pribadi berjarak 15 menit dari rumah. Pembiayaan
kesehatan dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) kelas 1 oleh Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan.
2

Kesan: Pasien berasal dari keluarga dengan status ekonomi menengah dengan pembiayaan
kesehatan dari BPJS. Pemukiman dan sanitasi terkesan baik.
PEMERIKSAAN FISIS
(IGD RSCM tanggal 29 Agustus 2016)
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang.
Kesadaran
: Kompos mentis, Glascow Coma Scale (GCS) E4V5M6
Kontak adekuat.
Tanda Vital
Laju nadi
: 110 kali/menit, teratur, teraba kuat, isi cukup.
Laju nafas
: 24 kali/menit, teratur, kedalaman cukup.
Suhu
: 37,1C (aksila)
Status antropometri
Berat Badan (BB)
: 13 kg
Panjang Badan (TB) : 85cm
Lingkar Lengan Atas : 17 cm
BB/U
: 13/11.6 (
TB/U
: 85/85 (
BB/TB
: 13/11.6 (
LLA/U
: 19,5/24,3 (80%)
Height age
: 1 tahun 9 bulan
Kesan
: gizi baik
Status Generalis
Sistem
Deskripsi
Kulit
Warna putih, tidak pucat, tidak ikterik, tidak ada petekie, ekimosis, atau
purpura. Tampak ruam berwarna merah, berbentuk makular, berbatas tegas
berbagai ukuran dengan beberapa ruam menyatu pada hampir seluruh
bagian tubuh.
Kepala
Deformitas tidak ada.
Rambut
Hitam, tebal, tidak mudah dicabut.
Wajah
Simetris, tidak dismorfik.
Mata
Palpebra hiperemis, tidak ada edema palpebra. Terdapat injeksi konjungtiva
bulbar bilateral. Tidak ada sekret. Sklera tidak ikterik.
Hidung
Deviasi septum tidak ada, konka tidak hiperemis. Napas cuping hidung
tidak ada.
Telinga
Tidak ada kelainan.
Mulut
Bibir tampak kemerahan, kering, dan pecah-pecah. Mukosa mulut tampak
menjadi lebih merah. Lidah tampak hiperemis disertai adanya bintik-bintik
Dada
Simetris pada keadaan statis maupun dinamis. Retraksi tidak ada.
Leher
Peningkatan tekanan vena jugularis tidak ada.
Paru
Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, ronki dan mengi tidak
terdengar.
Jantung
Iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung I dan II normal, bising jantung
dan irama derap tidak terdengar.
3

Abdomen
Punggung
Ekstremitas

KGB

Datar, supel, bising usus normal, pembesaran hati dan limpa tidak ada.
Tidak ada kelainan.
Akral hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari dua detik. Tampak
edema pada kaki dan tangan disertai adanya kulit pada ujung-ujung jari
tangan yang mengelupas.
Teraba pembesaran kelenjar getah bening di daerah infraklavikula,
sebanyak 1 buah, diameter 2 cm, teraba kenyal, batas tegas, dan dapat
digerakkan dengan sekitarnya.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium
29 Agustus 2016

Nilai Rujukan

Hemoglobin (g/dl)
Hematokrit (%)
Leukosit (/UL)
Trombosit (1000/UL)
Basofil (%)
Eosinofil (%)
Netrofil batang (%)
Netrofil segmen (%)
Limfosit (%)
Monosit (%)
MCV (fl)
MCH (pg)
MCHC (g/dL)
Albumin (g/dL)
Laju Endap Darah (mm)
CRP-Quantitative (mg/L)

10.5-14.0
32-42
6000-14000
150000-400000
0-1
1-3
3-6
52-76
20-40
2-8
72-88
24-30
32-36
3.4-4.8
0-9
<5.0

11.0
34.6
10400
319000
1
2
3
61
27
6
75.9
24.1
31.7
3.99
65
91.7

DAFTAR MASALAH
1. Penyakit Kawasaki Fase Akut Stadium Komplit
DIAGNOSIS KERJA
1. Penyakit Kawasaki Fase Akut Stadium Komplit
TATA LAKSANA
Nutrisi adekuat
Atasi demam
Atasi kawasaki
Rencana diagnostik

: Makan lunak 600 kkal, Makan cair 8x150 mg

: Parasaetamol 150 mg tiap 6 jam
: Gammaraas 30 gram
Aspirin 250 mg tiap 6 jam
: Echocardiography pada tanggal 31 Agustus
2016
4

PEMANTAUAN
31 Agustus 2016
Bangsal Non-Infeksi Kamar 104
S
Masih ada demam dengan puncak demam 38.5 derajat. Ruam kemerahan pada kulit masih
ada namun tidak bertambah banyak.
O
Kompos mentis, tampak sakit sedang.
Laju nadi 116 kali per menit, teratur, teraba kuat, isi cukup.
Laju napas 30 kali per menit, teratur, kedalaman cukup.
Suhu tubuh 38.2 oC.
Status generalis
Mata : tidak tampak anemis, terdapat injeksi konjungtiva bilateral, tampak hiperemis pada
palpebra.
Lidah : berwarna kemerahan disertai bintik-bintik masih ada
Ekstremitas : bengkak pada kedua ujung tangan yang disertai kulit yang mengelupas
masih ada.
Pemeriksaan lainnya: stqa

Hasil echocardiography :
Kesan : mildly dilated RCA
Saran : echocardiography ulang 2 minggu lagi
1. Penyakit Kawasaki Fase Akut Stadium Komplit

Nutrisi adekuat

Makan lunak 600 kkal, Makan cair 8x150 mg

Atasi demam
Atasi kawasaki

:
:

Parasaetamol 150 mg tiap 6 jam

Gammaraas 30 gram
Aspirin 250 mg tiap 6 jam

1 September 2016
S
Masih ada demam dengan puncak demam 38.2 derajat. Ruam kemerahan pada kulit masih
ada namun tidak bertambah banyak.
O
Kompos mentis, tampak sakit sedang.
Laju nadi 116 kali per menit, teratur, teraba kuat, isi cukup.
Laju napas 30 kali per menit, teratur, kedalaman cukup.
Suhu tubuh 38.2 oC.
Status generalis
Mata : tidak tampak anemis, terdapat injeksi konjungtiva bilateral, tampak hiperemis pada
palpebra.
Lidah : berwarna kemerahan disertai bintik-bintik masih ada
Ekstremitas : bengkak pada kedua ujung tangan yang disertai kulit yang mengelupas
masih ada.
Pemeriksaan lainnya: stqa
5

A
P

1. Penyakit Kawasaki Fase Akut Stadium Komplit

Nutrisi adekuat

Makan lunak 600 kkal, Makan cair 8x150 mg

Atasi demam
Atasi kawasaki

:
:

Parasaetamol 150 mg tiap 6 jam

Gammaraas 30 gram
Aspirin 250 mg tiap 6 jam