I.

SUBYEKTIF
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. A

No. RM

: 68.69.18

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Tanjungsari 1/1 jakenan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status perkawinan : Menikah

MRS

: 2 juli 2013

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada 2 Juli 2013
Keluhan Utama:
Merasa kenceng-kenceng sering dan teratur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sering dan teratur sejak tadi malam
(jam 20.00). Pasien kiriman bidan atas indikasi presentasi bokong (sungsang). Pasien
merasa hamil 10 bulan, gerakan janin (+) kuat dan terasa keras di bagian atas. Pasien
mengaku mengeluarkan lendir (+), darah (+), dan KK sudah pecah merembes.
Riwayat pijat (-), riwayat minum jamu (-).

Riwayat menstruasi :
teratur

HPHT: 17-9-2012 ,

HPL : 24-6-2013, uk :41+2 minggu

Riwayat ANC : 8x dibidan, 1x dokter

Riwayat menikah :
1 kali, 7 tahun

Riwayat obstetri

: G2P1A0

I , laki- laki , usia 6 tahun, lahir normal di bidan, bbl 3150 gr.
II: Hamil ini.

Riwayat KB

: suntik per 3 bulan. (3 tahun)

Riwayat operasi : -

Riwayat penyakit lain :

Hipertensi (-)
DM (-)
Asma (-)
Alergi obat (-)

II.

OBYEKTIF
I.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tanda vital

Baik

Tekanan darah : 110/80

Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4 C
Berat badan : 49 kg
Tinggi badan : 154 cm
Kepala

normosefal, hematom (-)

Mata

konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil 3mm/3mm

Telinga

otorrheae (-/-), otorrhagia (-/-)

Hidung

rhinorrheae (-/-), rhinorrhagia (-/-)

Mulut

bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok

T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher

jejas (-), trakea di tengah, JVP normal

Dada

retraksi (-), jejas (-).

Ictus cordis tak tampak

Pa

Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral LMCS

Pe

jantung dalam batas normal

I. Cor I

Au

Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

II. Pulmo I

simetris, tidak ada gerakan nafas yang tertinggal

Pa

stem fremitus kanan = kiri

Pe

sonor seluruh lapangan paru

Au

suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

Abdomen

Palpasi : janin tunggal,

LI

: Bulat keras (kepala)

LII

: Tahanan memanjang kanan (puka),

bagian kecil-kecil (ekstremitas kiri)

LIII

: Bulat lunak (bokong)

LIV

: - (tidak terjadinya engagement)

TFU : 30, TBJ : 2790gram

DJJ : 144
Ekstremitas

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan 6 cm,

Efisemen 50%

Kulit ketuban (-)

Teraba lunak (bokong), left sacroanterior

Penurunan sacrum di H2

STD (+), STL (+)

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Hb
: 11.3 g/dl
HCT
: 33.3%
Trombosit
: 198.000
Leukosit
: 12.800
Gol. Darah
:O
HbsAg
:-

III.

DIAGNOSIS
Wanita 29 th G2P1A0 UK 41+2 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, presbo,
puka, inpartu kala I fase aktif.

IV.

RENCANA TERAPI
Rencana Persalinan Vaginal
Observasi His dan DJJ
Evaluasi 4 jam.