Nama Lengkap : NIM : Prodi : Fakultas : Alamat Rumah : Jl. / Desa / Kelurahan Kecamatan Kab. / Kota Provinsi Nama Asal Sekolah : No. HP :
: : : :
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama Lengkap NIM Prodi Fakultas Alamat Rumah
Nama Asal Sekolah
No. HP
: : : : : Jl. / Desa / Kelurahan Kecamatan Kab. / Kota Provinsi : :
: : : :
Menyatakan telah menerima dokumen-dokuken sebagai berikut:
1. Ijazah (Asli) 2. Transkrip Nilai (Asli) 3. Sertifikat Pendukung Ijazah (Asli) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, Yang menerima Kuasa