Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap
:
NIM
:
Prodi
:
Fakultas
:
Alamat Rumah
: Jl. / Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kab. / Kota
Provinsi
Nama Asal Sekolah :
No. HP
:

:
:
:
:

Dengan ini memberikan kuasa kepada:


Nama Lengkap
NIM
Prodi
Fakultas
Alamat Rumah

Nama Asal Sekolah


No. HP

:
:
:
:
: Jl. / Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kab. / Kota
Provinsi
:
:

:
:
:
:

Menyatakan telah menerima dokumen-dokuken sebagai berikut:


1. Ijazah (Asli)
2. Transkrip Nilai (Asli)
3. Sertifikat Pendukung Ijazah (Asli)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Semarang,
Yang menerima Kuasa

2016
Yang memberi kuasa,

)
Mengetahui
Tim Pengelolaan Cerdas SULTRA ku

Anda mungkin juga menyukai