JALAN SULTAN SULAIMAN, BANDAR AL-MUKTAFI BILLAL SHAH

24300 DUNGUN, TERENGGANU

Setiausaha,
Koperasi Sekolah Menengah IMTIAZ Yayasan Terengganu Kemaman
A. MAKLUMAT PEMOHON.
NAMA PENUH :
_____________________________________________________________________________
NO KAD PENGENALAN : __________________________T/LAHIR : ________________ JANTINA :
___________
ALAMAT RUMAH :
__________________________________________________________________________
_____________________________________________ TEL (R) ________________ (HP)
__________________
PEKERJAAN : __________________ NO IK : __________ DORM : _____________________ TING :
__________

B. PENGAKUAN PEMOHON.
Dengan segala hurmat dan sukacitanya memohon menjadi anggota koperasi ini. Saya
berikrar dan mengaku dengan sesungguhnya akan ;
i.
ii.

iii.
iv.

Menyempurnakan segala tanggongjawab saya sebagai seorang anggota yang

setia dan mematuhi segala undang-undang dan peraturan-peraturan serta
keputusan mesyuarat koperasi.
Bersetuju untuk menderma@menyerahkan syer dan dividen saya kepada
Koperasi SM IMTIAZ YT Kemaman Berhad, sekiranya ia tidak dituntut dalam
masa 2(Dua) bulan setelah saya berpindah/berhenti/bertukar/keluar/dibuang
dari sekolah ini.
Mengaku bahawa saya bukan seorang muflis atau seorang yang telah
disabitkan kesalahan yang kena didaftarkan di bawah The Registration of
Criminals And Undesirable Act 1969.
Bersama permohonan ini di sertakan wang tunai sebanyak RM_________kerana
bayaran berikut;
Fi Masuk

Pelajar : RM5.00

Syer/Saham

Kakitangan/Guru : RM5.00

Pelajar : RM20.00
-------------------------JUMLAH RM :
===============
============

Kakitangan/Guru : RM50.00
-------------------JUMLAH RM :

Minima Syer Pelajar RM20.00 dan Kakitangan @ Guru RM50.00 (Syer bermula dari RM20.00 @ RM50.00 dan seterusnya).

v.

Saya akui bahawa segala keterangan yang saya beri di atas adalah benar dan
betul.

----------------------------------

---------------------------

Tarikh

Tandatangan

C. DIISI OLEH LEMBAGA KOPERASI

Permohonan tuan/puan telah diterima dan No Anggota tuan/puan ialah ; __________
---------------------------------------------------------------------Tarikh
Tandatangan Setiausaha/Bendahari