Faktor Risiko Metastase pada Pasien yang Datang dengan

Osteosarkoma
Suatu analisa database SEER

Latar Belakang: Osteosarkoma merupakan sarcoma tulang primer yang paling

banyak dan terkena pada semua usia. Terdapat perbedan substansaial dalam
penatalaksanaan dan hasil pengobatan pada pasien dengan penyakit yang terlokalisir
dibandigkan dengan pasien yang mengalami penyebaran jauh pada saat
didiagnosis.Tujuan kami ialah untuk mempelajari faktor risiko prediktif potensial
metastatic pada saat pasien datang.
Metode:Program database Surfeilens, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SEER)
digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien yang didiagnosis dengan
osteosarkoma dari Tahun 2000 sampai 2008 dan untuk mengklasifikasi tiap pasien
sebagai pasien dengan metastase atau dengan penyakit lokal saat didiagnosa.
Karakteristik berdasarkan pasien, karakeristik tumor, dan penghitungan sosioekonomi
tingkat kabupaten dianalisa untuk menentukan mana yang merupakan faktor prediktif
terhadap peningkatan angka metastase jauh saat pasien datang.Faktor- faktor tersebut
dianalisa sebagai karakteristik univariat sebagaimana juga pada suatu model regresi
logistik multifariat.
Hasil: Kami mengidentifikasi 2017 kasus osteosarkoma kualitas baik, dan 464
(23,0%) pasien datang dengan penyakit metastatik. Pada analisa regresi logistik yang
disesuaikan, pasien memiliki peningkatan kemungkinan metastase penyakit saat
datang jika mereka memiliki usia lima puluh tahun ke atas (nilai kemungkinan
[OR]=2.47; 95% interval keyakinan [CI], 1.71 sampai 2.89), memiliki suatu tumor
yang berlokasi pada tulang aksial (OR= 2.47;95% CI, 1.88 sampai 3.26), dan hidup
dalam suatu kabupaten dengan status sosoekonomi rendah (OR= 1.59; 95% CI, 1.08
sampai 2.35). faktor-faktor ini tetap signifikan saat dikombinasikan dalam model
multifariat kontrol untuk usia, lokasi, dan satus sosioekonomi. Untuk pasien dengan
informasi ukuran tumor yang tercatat (n=1398), kemungkinan metastasis saat datang

meningkat 10% tiap pertambahan sentimeter ukuran tumor (OR= 1.10; 95% CI, 1.08
sampai 1.13). Saat pasien dengan ukuran tumor yang tidak diketahui dieksklusi,
status sosioekonomi tidak lagi menjadi suatu faktor risiko metastase yang signifikan
saat pasien datang dalam model multivariat
Kesimpulan: pasien osteosarkoma dengan usia lanjut, suatu tumor pada tulang
aksial, ukuran tumor yang lebih besar, dan bertempat tinggal pada kabupaten yang
kurang makmur lebih cenderung datang dengan penyakit metastase.
Tingkat Pembuktian: level II prognostik.
Osteosarkoma adalah sarkoma tulang primer yang paling banyak dan mengenai
pasien pada segala usia. Diperkirakan 15% sampai 20% individu dengan
osteosarkoma yang teridentifikasi telah bermetastase saat petama kali datang.Dan
pasien- pasien ini memiliki prognosis yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan
hanya tumor lokal.Terdapat kekurangan data mengenai karakteristik klinis yang
terkait dengan risiko metastase jauh tumor yang lebih besar saat didiagnosa.
Karena osteosarcoma adalah tumor langka, dengan perkiraan insiden 1,7- 4,4
per juta per tahun berdasarkan usia, mendapatkan jumlah pasien yang bermakna
untuk belajar adalah menantang. Kami menggunakan program Database Surveilens,
Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER) (dikelola oleh Institusi Kanker Nasional), yang
merupakan alat yang biasa digunakan untuk menganalisis kanker langka. Program
SEER sekarang mengumpulkan data dari tujuh belas variabel geografis kanker
mendaftarkan dan mewakili sekitar 26% dari penduduk AS.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis karakteristik pasien (usia,
jenis kelamin, dan ras), karakteristik tumor (lokasi, subtipe histologis, dan ukuran),
dan pengukuran sosioekonomi yang diperoleh di tingkat kabupaten (pendapatan
keluarga rata-rata, jumlah orang di bawah garis kemiskinan, persentase lulusan
sekolah menengah, dan pengaturan pedesaan atau perkotaan) untuk mengidentifikasi
faktor-faktor terkait dengan tingkat peningkatan metastasis jauh penyakit saat datang.
Informasi ini dapat memberikan wawasan megenai individu, tumor, dan faktor-faktor

sosial yang berhubungan dengan perkembangan metastasis osteosarkoma sebelum

didiagnosis.

Bahan dan metode

Kami mengidentifikasi semua kasus osteosarkoma yang tercantum dalam
Program database SEER dari tahun 2000 sampai 2008.Periode waktu ini
mencerminkan pengumpulan data dari ketujuh belas pendaftar SEER saat ini dan
memberikan konsistensi pada kedua populasi kepentingan dan metode yang
digunakan untuk mendiagnosa metastasis penyakit.Database ini dikelola oleh
Program SEER yang tersedia untuk umum dan tidak berisi pengidentifikasi pasien
yang unik.Aplikasi statistik SEER (versi 7.0.9) digunakan untuk menentukan jumlah
frekuensi dan variabel penting.
Data Elemen
Karakteristik pasien yang penting termasuk usia, jenis kelamin, dan ras. Usia
pasien dicatat dalam database SEER sebagai variabel kategoris dalam interval lima
tahun, mulai dari nol tahun dan berakhir pada delapan puluh lima tahun atau lebih.
Insiden osteosarkoma mengikuti distribusi bimodal sehubungan dengan usia, dengan
berbagai subtipe histologis mendominasi di kelompok usia yang lebih muda dan lebih
tua. Oleh karena itu kami mengkategorikan pasien ke dalam tiga kelompok usia yang
berbeda dari nol sampai dua puluh empat tahun, dua puluh lima sampai lima puluh
sembilan tahun, dan enam puluh tahun atau lebih tua untuk mencerminkan
variabilitas ini, sebagai telah dilakukan sebelumnya. Ras ditandai sebagai putih,
hitam, atau lainnya.
Kami juga tertarik pada karakteristik tumor spesifik, khususnya subtipe
histologis, lokasi, dan ukuran.Subtipe histologis (menurut Klasifikasi Internasional
Penyakit untuk Onkologi, Revisi Ketiga [ICD- O-3]) dan lokasi dicatat dalam
database SEER pada saat diagnosis.Ukuran tumor dicatat sebagai variabel kontinyu
ke milimeter terdekat.
Osteosarkoma pada populasi lanjut usia memiliki proporsi osteosarkma post
radiasi yang lebih tinggi dan transformasi malignan dari penyakit Paget dibandingkan

dengan kelompok umur lainnya. Meskipun kami mampu mengidentifikasi kasus

osteosarkoma berhubungan dengan penyakit Paget, osteosarkoma post radiasi tidak
terdaftar sebagai subtipe tertentu. Database SEER tidak berisi urutan keganasan
(misalnya, primer pertama, kedua dari dua atau lebih primer,dll). Dalam upaya untuk
mengidentifikasi osteosarkoma post radiasi, kami membedakan antara pasien yang
datang dengan keganasan primer pertama mereka dan orang-orang dengan keganasan
sebelumnya. Pendekatan serupa telah dilakukan pada penelitian sebelumnya.
Informasi lokasi anatomi dalam database SEER relatif tidak spesifik dan tidak
menunjukkan tulang tertentu yang terlibat atau lokasi dalamtulang tersebut.Kami
mengkategorikan lokasi sebagai tulang aksial (tulang panggul, tulang belakang, dan
rusuk), ekstremitas (tulang panjang dan tulang pendek dari ekstremitas atas dan
bawah), atau lainnya (mandibula, tengkorak, dan lokasi atipikal lainnya).
Database SEER juga mencakup beberapa penghitungan sosial ekonomi
berkaitan dengan kabupaten tempat pasien tinggal; termasuk median pendapatan
keluarga, persentase orang di bawah garis kemiskinan, persentase individu setidaknya
dua puluh lima tahun dengan pendidikan kurang dari dua belas tahun, dan pengaturan
pedesaan atau perkotaan (berdasarkan sensus AS tahun 2000). Kami menggunakan
beberapa variabel status sosioekonomi (SES) ini untuk menghitung skor gabungan
untuk

perbandingan,

seperti

yang

telah

dilakukan

dalam

penelitian

sebelumnya.Secara singkat, kami menyusun data SES untuk semua pasien dengan
osteosarkoma dan mengkategorikan hasilpendapatan, kemiskinan, dan data
pendidikan untuk kabupaten tempat tinggal ke dalam kuartil.Kami kemudian
menentukan masing-masing kuartil satu nomor dari 1 sampai 4, dengan jumlah lebih
tinggi mencerminkan pendapatan yang lebih tinggi, kemiskinan kurang, atau
pendidikan yang lebih.untuk median pendapatan keluarga, kuartil (1) <$ 46.450, (2) $
46.450 sampai $ 51.400, (3) $ 51.410 sampai $ 63.550, dan (4)> $ 63.550. Untuk
persentase individu di bawah garis kemiskinan, kuartil (1)> 17.90%, (2) 12,44%
sampai 17,90%, (3) 8.41% sampai 12,43%, dan (4) <8.41%. Untuk persentase
individu setidaknya berusia dua puluh lima tahun dengan pendidikan kurang dari dua
belas tahun, kuartil (1)> 8,77%, (2) 18.82% sampai 28,77%, (3) 15.16% sampai

18,81%, dan (4) <15.16%. Masing-masing dari tiga kategori diberi bobot yang sama
dan kategori yang dikombinasikan untuk membentuk skor gabungan. Pasien dengan
kemungkinan kombinasi variabel SES terendah (kuartil terendah dalam setiap
variabel) kemudiandibandingkan dengan sisa sampel.Kepadatan penduduk dapat
dibagi secara efektif menjadi kabupaten di daerah metropolitan (urban) dan
kabupaten tidak dalam wilayah metropolitan (rural) atas dasar Kode Continuum
Rural-Urban yang dikembangkan oleh Departemen Pertanian AS.
Hasil kami yangpeting adalah variabel dikotomis mewakili adanya metastasis
penyakit pada saat diagnosis. Kami menginklusi pasien dengan staging penyakit yang
jauh (n = 468) dalam kategori ini. Pasien yang saat staging dikategorikan sebagai ''
lokal '' atau '' regional '' (n = 1633) dianggap tidak memiliki bukti metastasis jauh.
Pasien dengan entri yang kosong atau '' di luar area stage '' (n = 146) dikeluarkan.

TABEL 1. Subtipe Histologis Osteosarkoma dan metastase dalam presentasi, 2000 sampai 2008
Metastase dalam
presentase (no.
Subtipe
No.
[%])
Total
2101
468 (22.3)
Osteosarkoma, tidak dapat di spesifikasikan
1401
350 (25.0)
Osteosarkoma kondroblastik
32
59 (18.9)
Osteosarkoma fibroblastik
120
18 (15.0)
Osteosarkoma teleangiekasis
73
16 (21.9)
Osteosarkoma pada penyakit Paget
25
9 (36.0)
Osteosarkoma small-cell
19
3 (15.8)
Osteosarkoma sentral
35
4 (11.4)
Osteosarkoma inraosseus diferensiasi baik
5
0 (0)
Osteosarkoma parosteal
79
4 (5.1)
Osteosarkoma periostal
21
3 (14.3)
Osteosarkoma permukaan kualitas baik
11
2 (18.2)

Analisis statistik
Kami pertama kali meneliti frekuensi berbagai subtipe histologis antara semua
pasien dengan osteosarkoma.Metode statistik deskriptif dan univariat (chi-square
test) kemudian digunakan untuk menguji proporsi pasien yang dengan penyakit lokal
atau penyakit metastasis jauh menurut faktor kunci termasuk usia, ras, jenis kelamin,
lokasi tumor dan ukuran, dan peghitungan sosiaoekonomi.Akhirnya, serangkaian
model regresi yang digunakan untuk menguji asosiasi antara pasien yang datang
dengan penyakit metastasis jauh dan sebuah susunan pasien dan penghitungan tingkat
kabupaten termasuk jenis kelamin, usia, ras, subtipe histologis, lokasi tumor, ukuran
tumor, skor gabungan SES, pengaturan pedesaan atau perkotaan, dan riwayat kanker.
Semua perhitungan statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak
SAS(versi 9.3; SAS Institute, Cary, North Carolina).

Seleksi Model
Analisis regresi logistik awal termasuk modeling univariat sederhana
untukmasing-masing variabel prediktor. Model multivariat kemudian dibuat dengan
rata-rata metode seleksi bertahap hanya menggunakan variabel-variabel prediktor
dengan suatu pengukuran hubungan substansial (p <0,1). Model multivariat pertama
menggunakan seluruh sampel dari 2017 pasien dengan osteosarkoma bermutu tinggi
dengan mengeksklusi ukuran tumor sebagai prediktor. Model ini termasuk usia,
lokasi tumor, dan skor gabunganSES sebagai prediktor signifikan. Suatu model
multivariat kedua terpisah memanfaatkan sampel yang lebih terbatas 1.398 pasien
(tidak termasuk 619 tanpa data ukuran) dan termasukusia, lokasi tumor, dan ukuran
tumor sebagai prediktor signifikan. Selain itu, SES dipertahankan dalam model ini
sebagai suatu kemungkinan faktor risiko, yang memberikanukuran signifikan dari
hubungan pada analisa multivariat seluruh kelompok.Model ketiga termasuk semua
variabel yang dianalisis kemudian dibuat untuk memverifikasi stabilitas temuan kami.

450
400
350
300
250
Jumlah Kasus

200
150
100
50
0

Usia (Tahun)

Gambar 1.jumlah kasus osteosarkoma kualitas baik dari 2000

sampai 2008 menurut usia saat
Didiagnosis

Kehilangan Data
Dua variabel prediktor yang digunakan dalam analisis univariat dan model
regresi memiliki data yang hilang. Secara khusus, salah satu dari 2017 pasien dengan
osteosarkoma bemutu tinggi memiliki nilai yang hilang untuk pengaturan geografis
(desa atau kota) dan 619 memiliki nilai yang hilang untuk ukuran tumor. Seluruh
identifikasi kelompok dari 2017 pasien dipergunakan alam bagian analisa tanpa
variabel ini.Ketika variabel tersebut menjadi bagian dari analisis univariat atau model
regresi, entri dengan data yang hilang dieksklusi dari analisa tersebut.
Kami juga melakukan analisis sensitivitas untuk mengetahui pengaruh
penanganan data hilang kami.Sebuah variabel Ringkasan diciptakan untuk
menunjukkan apakah ukuran tumor pasien tercatat atau tidak.Variabel '' ukuran yang
hilang '' ini digunakan dalam analisis regresi seluruh kelompok untuk menentukan
apakah inklusi memiliki efek pada periraan nilai keyakinan (OR).

Sumber Pendanaan
Beberapa peneliti mendapat dukungan gaji dari Institusi Kesehatan Nasional.

Hasil
Daftar SEER berisi 2101 kasus dengan diagnosis osteosarkoma dari tahun 2000
sampai 2008. Termasuk didalamnya semua subtipe histologi, semua tingkat metastase
jauh pada presensi adalah 22,3%. Sebuah pemeriksaan rinci dari berbagai subtipe
histologis menunjukkan bahwa pasien dengan osteosarkoma intraosseous diferensiasi
baik dan osteosarcoma parosteal yang cenderung lebih kurang datang dengan
metastasis jauh dibandingkan dengan banyak subtipe osteosarcoma lainnya (Tabel
I).Lebih lanjut, dua subtipe ini memiliki perjalanan klinis kurang agresif
dibandingkan dengan subtipe bermutu tinggi lainnya dan diperlakukan berbeda.
Untuk alasan ini, kami memilih untuk mengeksklusi osteosarkoma intraosseous
diferensiasi baikdan osteosarkoma parosteal (n = 84) dari sisa analisis, menyisakan
kelompok akhir 2017 kasus osteosarkoma bermutu tinggi.
45
40
35
30
25
Kasus degan Metastase (%)

20
15
10
5
0

Umur (Tahun)

Gambar 2. Presentas kasus osteosarkoma kualtas baik

dengan metastase jauh saat datang dari 20002008 menurut usia saat didiagnosis
Mayoritas 2017 kasus terjadi pada remaja, yang konsisten dengan data
sebelumnya (Gambar. 1).Persentase pasien dengan penyakit metastasis jauh pada saat
datang berbeda menurut usia saat diagnosis (Gambar. 2). Secara khusus, penyakit
metastasis di diagnosis lebih umum pada pasien-pasien berusia enam puluh tahun
atau lebih (37,1%) dibandingkan pasien dengan usia kurang dari enam puluh tahun
(20,2%, p <0,001). Kesenjangan yang cukup besar dalam tingkat penyakit metastasis
juga ada ketika pasien dikelompokkan menurut umur, lokasi tumor, ukuran tumor,
rata-rata pendapatan keluarga, dan skor gabunganSES (Tabel II). Secara khusus,
tingkat peningkatan metastasis penyakit pada saat paien datang dikaitkan dengan usia
enam puluh tahun atau lebih (p <0,001), lokasi aksial (p <0,001), ukuran tumor lebih
besar (p <0,001), kuartil terendah pendapatan (p = 0,011), dan nilai terendah
gabungan kedua belas SES (p = 0,019).

TABEL II Analisa univariat Karakteristik Pasien dan metastase peyakit saat pasien datang
dengan osteosarcoma kasus bagus, 2000 sampai 2008
Kategori
No.
Metastae penakit
Nilai P
satdatang (no.[%])
Usia Dlm Thn
<0.001
0-24
1153
242 (21.0)
25-59
527
97 (18.4)
60-85+
337
125 (37.1)
Jenis Kelamin
0.196
Wanita
1099
365 (24.1)
Pria
918
199 (21.7)
Ras
0.708
Kulit putih
1545
362 (23.4)

Kulit hitam
289
63 (21.8)
Lainnya
183
39 (21.3)
Lokasi
<0.001
Ekstremitas
1445
300 (20.8)
Axial
267
105 (39.3)
Lainnya
305
59 (19.3)
Ukuran
<0.001
5cm
333
32 (9.6)
>5 sampai 10 cm
594
107n(18.0)
>10 cm
471
145 (30.8)
Pendapatan
0.011
Kuartil terendah
339
96 (28.3)
Semua lainnya
1678
368 (21.9)
Kemiskinan
0.983
Kuartil terendah
505
116 (23.0)
Semua lainya
1512
348 (23.0)
Pendidikan
0.300
Kuartil terendah
498
123 (24.7)
Semua lainnya
1519
341 (22.4)
Gabungan SES
0.019
Terendah keduabelas
127
40 (31.5)
Semua lainnya
1890
424 (22.4)
Rular atau urban
0.597
Rular
162
40 (24.7)
Urban
1854
424 (22.9)
* Untuk proporsi metastase penyakit saat datang. 619 pengamatan dieliminasi karena kehilagan
data. SES= status sosioeonomi. Satu obervasi dielnasi karena kehlangan data
Karena proporsi penyakit metastasis yang lebih tinggi saat diagnosis pada
pasien yang lebih tua, kami melakukan analisa tambahan untuk mempelajari pasien
dengan usia enam puluh tahun atau lebih secaralebih detail (Tabel III). Tingkat
metastasis dari tumor aksial pada saat pasien datang adalah> 50% pada populasi ini.
Tidak ada peningkatan risiko penyakit metastatik pada saat datang yang diungkapkan
pada pasien dengan riwayat keganasan sebelumnya atau pasien dengan penyakit
Paget. Tingkat presentasi metastasis sedikit lebih rendah pada pasien yang lebih tua
dengan penyakit Paget (31,8%) dibandingkan pada pasien yang lebih tua dengan

subtipe histologis yang berbeda(37,5%), tetapi perbedaan itu tidak signifikan (p =

0.596). Namun, karena terbatasnya jumlah kasus osteosarkoma pada pasien dengan
penyakit Paget (n = 25 di seluruh kelompok, n = 22 pada pasien dengan usia enam
puluh tahun atau lebih), penelitian ini tidak adekuat untuk mendeteksi perbedaan
yang benar.
TABEL II Analisa univariat Karakteristik Pasien dan metastase peyakit saat pasien datang
dengan osteosarcoma kasus bagus, 2000 sampai 2008
Kategori
No.
Metastae saatdatang
Nilai P
(no.[%])
Jenis Kelamin
.191
Wanita
165
67 (40.6)
Pria
173
58 (33.7)
Ras
0.910
Kulit putih
271
99 (36.5)
Kulit hitam
43
17 (39.5)
Lainnya
23
9 (39.1)
Menkah
0.318
Ya
190
76 (40.0)
Tidak
136
47 (34.6)
Lokasi
0.003
Ekstremitas
145
51 (35.2)
Axial
85
44 (51.8)
Lainnya
107
30 (28.0)
Ukuran
<0.001
5cm
64
8 (12.5
>5 sampai 10 cm
75
24 (32.0)
>10 cm
72
30 (41.7)
Pendapatan
0.039
Kuartil terendah
57
28 (49.1)
Semua lainnya
280
97 (34.6)
Gabungan SES
0.087
Terendah keduabelas
20
11 (55.0)
Semua lainnya
317
114 (36.0)
Rular atau urban
0.372
Rular
39
17 (43.6)
Urban
298
108 (36.2)
Kanker petama
0.089

Ya
215
87 (40.5)
Tidak
122
38 (31.1)
Osteosarma paget
0.596
Ya
22
7 (31.8)
Tidak
315
118 (37.5)
* Untuk proporsi metastase penyakit saat datang. 126 pengamatan dieliminasi karena kehilangan
data. SES= status sosioeonomi.
Model regresi logistik univariat mengungkapkan peningkatan kemungkinan
penyakit metastatik pada saat datang antara pasien berusia enam puluh tahun atau
lebih (OR = 2,22; 95% interval keyakinan [CI], 1,71-2,89), pasien dengan tumor di
tulang aksial (OR = 2,47; 95% CI, 1,88-3,26), pasien dengan tumor besar (OR = 1,10;
95% CI, 1,08-1,13; untuk setiap Peningkatan 1-cm), dan pasien dengan Skor
gabungan SES terendah (OR = 1,59; 95% CI, 1,08-2,35) (Tabel IV). Perkiraan OR
berdasarkan usia, lokasi tumor, dan ukuran tumor tetap stabil ketika lebih banyak
variabel yang ditambahkan ke dalam model.
Tabel IV. Odds ratio untuk risiko pasien yang datang dengan metastase
Variabel
Model 1 (
Model 2
Model 3
N=2017
N=1398
Usia dlm thn
0-24
Ref
Ref
Ref
25-59
0.85 (0.65-1.10) 0.80 (0.60-1.05) 0.73 (0.51-1.04)
60-85+
2.22 (1.71-2.89) 2.06 (1.55-2.76) 1.72 (1.17-2.53)
Seks
Wanita
Ref
Ref
Ref
Pria
1.15 (0.93-1.42)
Ras
Kulit Putih
Ref
Ref
Ref
Kulit Hitam
0.91 (0.67-1.23)
Lain
0.89 (0.61-1.28)
Lokasi
Ekstremitas
Ref
Ref
Ref
Aksial
2.47 (1.88-3.26 2.21 (1.64-2.96) 2.89 (1.96-4.25)
Lain
0.92 (0.67-1.25) 0.77 (0.55-1.08) 0.74 (0.45-1.22)
Ukuran
Tiap 1 cm
1.10 (1.08-1.13)
1.10 (1.07-1.12)
Gabungan SES
Bukan terendah
Ref
Ref
Ref
Ke dua belas

Model 4
N=1397
Ref
0.74 (0.52-1.06)
Ref
1/15 (0.87-1.53)
Ref
0.98 (0.64-1.48)
0.85 (0.53-1.38)
Ref
3.03 (2.03-4.51)
0.77 (0.46-1.27)
1.10 (1.07-1.13)
Ref

Terndah k-12
1.59 (1.08-2.35) 1.61 (1.08-2.40) 1.26 (0.74-2.14) 1.28 (0.74-2.21)
Rural atau Urban
Urban
Ref
Ref
Rural
1.11 (0.76-1.61)
0.87 (0.51-1.48)
Histologi
Osteosarkoma,
Ref
Ref
NOS
Kondroblastik
0.70 (0.52-0.95)
0.73 (0.49-1.08)
Fibroblastik
0.53 (0.32-0.89)
0.73 (0.38-1.38)
Telangiektasis
0.84 (0.48-1.49)
1.02 (0.52-2.00)
Paget
1.69 (0.74-3.86)
1.29 (0.35-4.73)
Sel kecil
0.56 (0.16-1.94)
0.25 (0.03-2.02)
Sentral
0.39 (0.14-1.10)
0.65 (0.22-1.95)
Periosteal
0.50 (0.15-1.71)
0.74 (0.16-3.42)
Permukaan
0.67 (0.14-3.10)
0.78 (0.14-4.36)
kualitas baik
Kanker pertama
Ya
Ref
Ref
Tidak
1.23 (0.90-1.67)
1.01 (0.63-1.64)
* NIlai diberikan sebagai tingkat keyakinan (OR) dengan 95% interfal keyanan pada
parentheses. NOS = not otherwise specified, dan SES = status sosioekonomi. Regresi logistic
yang mnegotol usia, lokasi tmor, and SES. Regresi logistic yang mengontrol usia, lokasi tumor,
ukuran tumor, da SES. Regresi logistic yang mengontrol usia, jenis kelamin, ras, lokasi tumor,
ukuran tumor, SES, rular atau urban,dan sekuens malignansi.
Skor gabungan SES kehilangan makna sebagai faktor risiko signifikan ketika
ukuran tumor termasuk dalam model multivariat.Karena hilangnya data, ukuran
sampel menurun 619 entridalam model di mana ukuran disertakan. Sebuah penjelasan
yang mungkin untuk kehilangan signifikansi SES sebagai variabel prediktor adalah
kenyataan bahwa tingkat metastasis pada saat datang di kelompok dengan skor SES
terendah lebih tinggi pada pasien yang dieliminasi (delapan belas dari tiga puluh
sembilan, 46%) dibandingkan dengan mereka yang diinklusi (dua puluh dua dari
delapan puluh delapan, 25%) (p = 0,018). Selanjutnya, individu dengan ukuran tumor
tidak tercatat lebih mungkin untuk memiliki penyakit metastasis pada saa datang
(29,1% dibandingkan dengan 20,3%, p <0,001).
Analisa sensitivitas yang melibatkan seluruh kelompok dari2017 kasus dan
termasuk variabel Ringkasan yang mewakili apakah pasien memiliki catatan nilai

ukuran tumormenghasilkan estimasi yang mirip dengan analisa primer. Analisis

multivariat yang mengendalikan hilangnya informasi ukuran selain usia, lokasi tumor,
dan skor gabungan SES mengungkapkan bahwa hilang informasi ukuran adalah
prediktif metastasis pada saat pasien datang (OR = 1,46; 95% CI, 1,16-1,82). Namun,
OR memperkirakan untuk usia enam puluh tahun atau lebih (OR = 2,04; 95% CI,
1,53-2,73), lokasi tumor aksial (OR = 2,10; 95% CI, 1,56-2,84), dan skor gabungan
SES rendah (OR = 1,62; 95% CI, 1,08-2,42) sama dengan analisayang yang
didalamnya mengeksklusi kasus dengan informasi ukuran tumor.
Diskusi
Sebuah analysa dari database SEER 2000-2008 mengungkapkanbahwa 23,0%
kasus dari osteosarkoma bermutu tinggi datang dengan penyakit metastasis jauh pada
saat diagnosis awal.Usia lebih besar, lokasi tumor aksial, ukuran tumor yang lebih
besar, dan bertempat tinggal di kabupaten paling makmur semuanya terkait dengan
kemungkinan penyakit metastase pada saat diagnosis.Ini telah dibuktikan
sebelumnya, dan diterima baik, bahwa pasien dengan penyakit metastasis saat awal
datang memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lokal
Penyakit lokal..Bacci dkk. melaporkan tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan 94% padadua tahun untuk pasien osteosarkoma dengan penyakit lokal
dibandingkan dengan 55% bagi mereka dengan penyakit metastasis pada saat datang
4. Demikian pula, Bielack dkk.Menemukan tingkat kelangungan hidup lima tahun
dari 70,1% dan 31,6% dan kelagsunganhidup keseluruhan sepuluh tahun yakni 64,4%
dan 26,7% untuk pasien dengan lokal dan penyakit metastatik pada sat datan, masingmasing.
Bielack et al. juga menemukan bahwa pasien yang datang dengan penyakit
metastasis dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih besar, lokasi tumor aksial, dan
sejarah panjang dari gejala.Untuk pengetahuan kita, yang merupakan satu-satunya
laporan sebelumnya yang mencakup pembahasan faktor risiko klinis untuk pasien
yang datang dengan penyakit metastasis. Penelitian ini didasarkan pada hasil mereka
dalam beberapa cara. Pertama, melibatkan kelompok yang lebih besar dan satu yang
mewakili suatu potonglintag dari penduduk AS. Kedua, kami mampu memperlakukan

ukuran tumor sebagai variabel kontinu dan menentukan bahwasetiap kenaikan 1-cm
dikaitkan dengan peningkatan 10% kemungkinanpasien datang dengan metastasis.
Akhirnya, kami mampu untuk memasukkan pegukran sosioeknomisebagai tambahan
tumor dan karakteristik pasien. Secara bersama-sama, analisa kami dikonfirmasi dan
diperluas pada kesimpulan dari investigasi tunggal sebelumnya oleh Bielack dkk.dan
jelas diidentifikasi populasi yang beisiko untuk mengalami osteosarkoma metastatik
pada saat datang.
Usia enam puluh tahun atau lebih adalah faktor risiko independen terhadap
metastasis penyakit pada saat diagnosis. Banyak penelitian sebelumnya telah
mengungkapkan sebuah hubungan perambahanusiadengan prognosis yang lebih
buruk pada pasien dengan osteosarkoma. Namun, ada ketidakpastian yang cukup
besar dan perdebatan tentang apakah umur itu sendiri merupakan faktor risiko atau
hanya pengganti aspek lainya yang lebih penting.Contohnya, pasien yang lebih tua
memiliki persentase tumor aksial dan ukuran tmor yang lebih besar, yang mana
keduanya berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk. Angiogenesis yang lebih
besar dalam tumor di pada divide yang lebih tua juga dapat berkontribusi pada
prevalensi awal metastasis yang lebih besar. Kelompok usia ini juga terkena subtipe
osteosarcoma yang berbeda, khususnya osteosarcoma yang berkaitan dengan penyakit
Paget dan osteosarcoma post radiasi, hal ini yang brbeda dari osteosarkoma
konvensional. orang yang lebih tua juga dapat memiliki lebih banyak komorbiditas
medis, pilihan kemoterapi yan rumit dan berkurangnya respon pengobatan 6. Dalam
penelitian ini, usia enam puluh tahun atau lebih merupakan faktor risiko independen
metastasis jauh pada saat datang bahkan saat melakukan kontrol untuk lokasi tumor,
ukuran, dan histologi.
Kami memutuskan bahwa lokasi tumor aksial dan ukuran tumor lebih besar
merupakan faktor risiko independen untuk metastasis pada saat pasien datang. Mirip
dengan situasi yang melibatkan usia lanjut,penelitian sebelumnya pada osteosarcoma
mengungkapkan bahwa tumor pada tulang aksial dan tumor besar dikaitkan dengan
prognosis yang buruk.Hasilonkologi inferior dalam kasus ini sebagian dapat
dijelaskan oleh kesulitan dalam melakukan opeasi reseksi dan memperoleh margin

yang memadai.Sebagai tambahan, tumor di kerangka aksial biasanya dalam jarak

dekat ke sinus vena besar, yang dapat meningkatkan kemungkinan metastasis
Selanjutnya, tumor di tulang aksial sering tumbuh tanpa terdeteksi bahkan melewati
waktu yang diperlukan tumor di lokasi untuk diketahui dan dievalusi.Ini
menunjukkan bahwa peningkatan waktu datang dapat berkontribusi untuk tingkat
peningkatan metastasis pada saat datang untuk kedua tumor dalam tulang aksial dan
tumor besar, seperti kemungkinan penyakit jauh yang meningkat sebagai sel
neoplastik terus membelah dan tidak diobati dari waktu ke waktu. Namun, kami
menyadari tidak ada bukti konklusif hingga tanggal penundaan diagnosis terkait
dengan
kelangsungan hidup menurun. Usiapasien lanjut, ukuran tumor, dan lokasi
tumor tidak dapat dengan mudah dimodifikasi oleh dokter bedah, oncologist, atau
penyedia perawatan primer.Setiap massaskeletal yang tidak dijelaskan, terutama
dengan suatu riayat pembesaran cepat atau
denganrasa sakit yang meningkat, harus dievaluasi tanpa penundaan. tumor di
kerangka

aksial

menimbulkan

kesulitan

justru

karena

mereka

cenderung

teridentifikasi di akhir perjalanan penyakit karena kurangnya gejala atau massa yang
tidak teraba. Keganasan lebih umum, seperti payudara, prostat, dan kanker usus besar,
dapat diidentifikasi sebelum timbulnya gejala dengan menggunakan berbagai strategi
screening. Osteosarcoma, bagaimanapun, sangat jarang memiliki penelitian yang
memanfaatkan teknologi skrining yang mana saat ini tidak akan efektif atau
dibenarkan.
Kami menemukan bahwa pasien yang berada di kabupaten dengan
skorgabungan SES terendah berisiko lebih tinggi untuk metastasis saat datang. ini
adalah pengamatan baru yang ditambahkanpada penelitian sebelumnya. Tidak seperti
usia dan ukuran tumor dan lokasi, yang adalah karakteristik yang melekat pada pasien
dan tumor, SES skor adalah refleksi dari lingkungan di mana pasien tinggal. Hal ini
mencerminkan konteks di mana seorang individu pasien adalah dievaluasi dan diobati
daripada proses penyakit yang mendasarinya. Status sosial ekonomi adalah konsep
yang menggabungkan banyak rincian individu, faktor sosial, dan infrastruktur

lokal.Suatu skor SES yang lebih rendah mungkin mencerminkan daerah dengan akses
yang kurang ke layanan kesehatan.Hal ini juga bisa mencerminkan keengganan
keseluruhan atau ketidakmampuan warga untuk mencari perawatan pada waktu yang
tepat, yang mengakibatkan keterlambatan dalam diagnosa.Skor gabungan SES dalam
penelitian ini tidak memperhitungkan banyak faktor yang dapat mempengaruhi status
sosioekonomi seorang individu.Namun, tetap bermanfaat untuk menggunakan data
yang tersedia untuk menyelidiki apakah perbedaan di tingkat masyarakat bepengaruh
pada peyakit individu saat datang.Penghitungan faktor serupa dengan SES dalam
database SEER juga telah digunakan dalam penelitian sebelumnya.
Meskipun sejauh mana tingkat informasi pasien tersedia sangat dalam database
SEER terbatas, beberapa kesimpulan mungkin dapat dibuatberdasakan data tingkat
kabupaten.Misalnya, sebuah kabupaten dengan skor SES rendah bisa menjadi
perwakilan suatu wilayah dengan sumber daya kurang dan akses ke layanan yang
berkurang.Kami menemukan bahwa orang-orang yang tinggal di kabupaten termiskin
dan berpendidikan paling kurang menunjukkan peluang peningkatan metastase
penyakit sebelum diagnosis.Ini mungkin menunjukkan bahwa ada kritis pemahaman
kolektif dan infrastruktur yang rendah meningkatkan risiko metastasis pada saat
datang.Penelitian lainnya telah mengungkapkan status sosioekonomi rendah menjadi
faktor risiko untuk presentasi dengan penyakit lanjut pada beberapa jenis kanker
lainnya. Osteosarkoma harus dianggap sebagai kesatuan lain yang mungkin
bermanfaat dari peningkatanupaya masyarakat dengan sumbe daya terbatas.
Meskipun penelitian ini tidak dimaksudkan untuk memandu perawatan setelah
diagnosis, temuan kami memiliki beberapa potensi implikasi untuk praktek
klinis.Identifikasikelompok risiko tinggi dapat membantu penyedia konseling pada
individu mengenai kemungkinan menemukan penyakit metastasis pada saat
diagnosis, sebagai tingkat di diidentifikasi kelompok berisiko tinggi jauh lebih tinggi
dari tingkat keseluruhan 20%.initidak jelas dari penelitian ini apakah anggota
kelompok risiko tinggi ini akan mendapat manfaat dari surveilans paru lebih dekat
atau pengobatan agresif tanpa determinasinodul, tetapi tingkat tinggi metastasis pada
saat datang meunjukan bahwa pasien dengan faktor risiko yang diidentifikasi dalam

studi ini akan menjadi peserta yang ideal dalam penelitian lebih lanjut terhadap
pertanyaan ini.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan.Pertama, penggunaan database
nasional yang besar, yang mana memberikan jumlah kasus yang banyak untuk
dianalisa, bukan tanpa disertai pembatasan.Kami tidak mampu mengkonfirmasi
keakuratan diagnosis histologis atau identifikasi penyakit metastasis.Selain itu, kami
tidak memiliki Informasi lengkap mengenai laporan ukuran atau lokasi tumor
tertentu.Kedua, kami mengandalkan data tingkat kabupaten untuk menarik
kesimpulan mengenai status sosioekonomi individu. Meskipun strategi ini dapat
dibenarkan, hal ini tidak memperhitungkan variasi dalam pendapatan, kemiskinan,
atau pendidikan di wilayah penting. Akhirnya, kami tidak meneliti pengobatan yang
digunakan atau hasil onkologi dalam kelompok sampel.Itu bukan tujuan dari
penelitian ini, tetapi merupakan data penting untuk penelitian lebih lanjut.
Sebagai kesimpulan, usia lanjut, lokasi tumor aksial, ukuran tumor yang besar,
dan tinggal di negara yang kurang makmur semuanya terkait dengan probabilitas
yang lebih besar memiliki metastasis jauh pada saat pasien datang dengan
osteosarkoma.