Form YDR - 001

FORMULIR PENDAFTARAN VERIFIKASI DOKTER

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Lengkap

Tempat / Tanggal Lahir

Nomor Induk Mahasiswa

Nomor Induk Dokter Muda

Alamat Lengkap

Telephone / HP

NO

URAIAN

Biodata (Form YDR 001 & 002)

Ijasah SMA Sebanyak 2 Lembar

Pas photo hitam putih

Ukuran 3 X 4 Sebanyak : 5 Lembar

Ukuran 4 X 6 Sebanyak : 5 Lembar

Surat bebas tanggungan keuangan (Form YDR 003)

Surat bebas tanggungan perpustakaan (Form YDR 004)

Surat bebas tanggungan skill lab (Form YDR 005)

Surat bebas tanggungan kerusakan / kehilangan barang

inventaris kepaniteraan klinik (Form YDR 006)

ADA

TIDAK

Form YDR - 002

FORMULIR REGISTRASI VERIFIKASI DOKTER
I.

II.

IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. No. Induk Mahasiswa
3. Periode Masuk Kepaniteraan
4. Fakultas/Prog
5. Tempat/Tgl lahir
6. Jenis Kelamin
7. Kewarganegaraan
8. Agama
9. Status Sipil
10. Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:
:
: Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *)
:

11. Telphone / HP
12. Email

:
:

KELUARGA
1. Nama Ayah
2. Nama Ibu
3. Alamat Orang Tua

:
:
:

4. Telphone/Handphone

Data tersebut saya isi dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,
Mengetahui,
Kabid Kepaniteraan Klinik

Mahasiswa ybs,

()

(.)

Catatan :
Ditulis dengan tinta dan jelas
*) Coret yang tidak perlu

FOTO
4X6

Form YDR - 003

SURAT KETERANGAN BEBAS KEUANGAN

Nama Mahasiswa/wi

No. Induk Mahasiswa/wi

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai tunggakan pembayaran apapun selama
menjalani kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Jakarta,.
Kabag. Keuangan,

()

Form YDR - 004

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN PERPUSTAKAAN

Nama Mahasiswa/wi

No. Induk Mahasiswa/wi

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman buku apapun selama menjalani
kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Jakarta,.
Ka UPT. Perpustakaan,

()

Form YDR - 005

SURAT KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN SKILL LAB

Nama Mahasiswa/wi

No. Induk Mahasiswa/wi

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai sangkut paut ( Masalah ) apapun selama
menjalani kepaniteraan di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Jakarta,.
Koordinator Skill Lab,

()

Form YDR - 006

SURAT KETERANGAN PINJAMAN/KEHILANGAN/KERUSAKAN

BARANG INVENTARIS KEPANITERAAN

Nama Mahasiswa/wi

No. Induk Mahasiswa/wi

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai tanggungan pinjaman, kehilangan atau
kerusakan barang inventaris kepaniteraan apapun selama menjalani kepaniteraan di Program
Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Jakarta.

Jakarta,.
Kabid Eksternal Kepaniteraan,

()