RENCANA KEBUTUHAN OBAT, OBAT GIGI,

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN REAGEN LABORATO

TAHUN 2016
UPTD PUSKESMAS

No.
1
2
3
4

HAL
Diharap tidak melakukan penambahan jenis obat (insert row) pada RKO "Form 1"
(Penambahan jenis obat gigi, BMHP dan reagen lab dilakukan pada RKO "Form 2"
Jumlah yang tertulis adalah satuan terkecil (tablet, ampul, botol,biji, set)
Sisa Stok sesuai dengan hasil stok opname per-31 Maret 2015
Pemakaian rata2/bulan :
1. Pemakaian selama 1 Januari 2014 - 31 Maret 2015

2. Perlu diperhatikan faktor bulan kosong, jumlah obat rusak/kadaluarsa dalam pembagian pemaka
5
6
7

NO

Jumlah kebutuhan adalah kebutuhan untuk tahun 2016 dengan buffer 6 (enam) bulan
Rencana kebutuhan adalah jumlah yang dibutuhkan selama tahun 2016 dengan buffer 6 (enam) bu
2015
Penambahan jenis obat gigi pada RKO "Form 2" harus sesuai dengan :
Kepmenkes No. 159/MENKES/SK/V/2014 tentang Perubahan atas Kepmenkes
No. 328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional

NAMA OBAT

SATUAN

OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Air untuk injeksi amp 25 ml

Albendazol susp 200 mg/5 ml
Albendazol tab 400 mg
Alopurinol tab 100 mg
Alopurinol tab 300 mg
Amilorid tab 5 mg
Aminofilin tab 150 mg
Aminofilin inj 24 mg/ml
Aminofilin tab 200 mg
Amitriptilin tab sal 25 mg
Amlodipin tab 10 mg
Amlodipin tab 5 mg
Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml
Amoksisilin tab 500 mg
Ampisilin serb inj 1000 mg/vial
Ampisilin serb inj 250 mg/vial

Ampul
Botol
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Ampul
Tab
Tab sal
Tab
Tab
Botol
Tab
Vial
Vial

23

Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000
inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g

24

Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3%

Tube

25

Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg

+ lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

Botol

26

Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg

Kaps

27

Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg

Kaps

28

Artemether inj 80 mg/ml

Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.)
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg
Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg
Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg
Asam folat tab 0,4 mg
Asam folat tab 1 mg
Asam folat tab 5 mg
Asam mefenamat kaps 250 mg
Asam mefenamat kaps 500 mg
Asam salisilat lar 0,1%
Asam salisilat salep 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit
Atenolol tab 50 mg
Atenolol tab 100 mg
Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k)
Atropin tab 0,5 mg
Bahan tumpatan sementara lar, serb
Bedak salisil serb 2%
Betametason tts mata 1 mg/ml
Betametason krim 0,1%

Ampul
Vial
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Kaps
Kaps
Botol
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Ampul
Tab
Botol
Botol
Botol
Tube

17
18
19
20
21
22

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Vial
Vial
Vial
Vial
Tab kunyah
Botol
Tube

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

Betametason krim 0,5 mg/g

Bisakodil sup 10 mg
Bisakodil sup 5 mg
Bisakodil tab sal 5 mg
Bisoprolol tab 2,5 mg
Bisoprolol tab 5 mg
Coal tar lar 5 %
Deksametason tab 0,5 mg
Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)
Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)
Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml
Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml
Diazepam tab 2 mg
Dietilkarbamazin tab 100 mg
Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.)
Digoksin tab 0,25 mg
Dimenhidrinat tab 50 mg
Doksisiklin kaps 100 mg
Domperidon tab 10 mg
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
Ergotamin tab 1 mg
Eritromisin kaps 250 mg
Eritromisin sir 200 mg/5 ml
Eritromisin tab 500 mg
Etanol 70% cairan 70%
Fenitoin Na kaps 100 mg
Fenobarbital tab 30 mg
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.)
Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg
Flufenazin inj 25 mg/ml (i.m.)
Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.)
Furosemid tab 40 mg
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g +
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

Tube
Botol
Botol
Tab sal
Tab
Tab
Botol
Tab
Vial
Vial
Botol
Botol
Tab
Tab
Ampul
Tab
Tab
Kaps
Tab
Ampul
Tab
Kaps
Botol
Tab
Botol
Kaps
Tab
Vial
Tab sal
Vial
Ampul
Tab
Sachet

Gentamisin inj 40 mg/ml

Glibenklamid tab 5 mg
Glimepirid tab 1 mg
Glipizid tab 5 mg
Gliserin lar 50%
Griseofulvin (micronized) tab 125 mg
Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm
Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm
Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.)
Haloperidol inj 50 mg/ml

Ampul
Tab
Tab
Tab
Botol
Tab
Roll
Roll
Vial
Vial

94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126

Haloperidol tab 0,5 mg

Haloperidol tab 1,5 mg
Haloperidol tab 5 mg
Hidrogen peroksida cairan 3%
Hidroklorotiazid tab 25 mg
Hidrokortison krim 2,5%
Ibuprofen sir 100 mg/5 ml
Ibuprofen tab 200 mg
Ibuprofen tab 400 mg
Ipratropium bromida ih padat 20 mcg
Ipratropium bromida nebulizer 0,025%
Isosorbid dinitrat tab 5 mg
Kalsium glukonat inj 100 mg/ml
Kalsium hidroksida bubuk, pasta
Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg
Kaptopril tab 25 mg
Karbamazepin tab 200 mg
Karbo adsorben tab 0,5 g
Karbogliserin tts telinga 10 %
Ketokonazol tab 200 mg
Kloramfenikol tts mata 1%
Kloramfenikol kaps 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol serb inj 1.000 mg/ml
Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml
Klorfeniramin tab 4 mg
Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.)
Klorpromazin tab sal 100 mg
Klorpromazin tab sal 25 mg
Kodein tab 10 mg
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan

Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak

128 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200
127

Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg

130 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules
129

131
132
133
134
135

Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol
400 mg+
trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol
200 mg + trimetoprim 40 mg
Kuinin inj 25% (i.v.)
Ringer Laktat Larutan

Tab
Tab
Tab
Botol
Tab
Tube
Botol
Tab
Tab
Puff
Botol
Tab
Ampul
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Botol
Tab
Botol
Kaps
Tube
Vial
Botol
Tab
Ampul
Tab sal
Tab sal
Tab
Paket
Paket
Paket
Paket
Tab
Tab
Botol
Tab
Tab
Botol
Vial
Botol

136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174

Glukosa Larutan Infus 5% steril

NaCl 0,9% Larutan
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit (D5-1/2 NS)
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit (D5-1/4 NS)
Lidokain inj 2% (hcl)
Loratadin tab 10 mg
Magnesium sulfat inj 20%
Magnesium sulfat inj 40%
Metformin tab 500 mg
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml
Metilergometrin tab salut 0,125 mg
Metoklopramid tab 10 mg
Metronidazol lar inf 5 mg/ml
Metronidazol tab 250 mg
Mikonazol krim 2%
Natrium diklofenak tab 50 mg
Nifedipin kaps 10 mg
Nistatin tab salut 500.000 UI
Nistatin tab vaginal 100.000 UI
Oksitosin inj 10 UI/ml
Omeprazol inj 40 mg/10 ml
Omeprazol kaps 20 mg
Parasetamol sir 120 mg/5 ml
Parasetamol tab 500 mg
Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml
Pasta devitalisasi (non arsen)
Pasta pengisi saluran akar (pasta)
Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg
Povidon iodin lar 100 mg/ml
Prednison tab 5 mg
Propiltiourasil tab 100 mg
Propranolol tab 10 mg
Ranitidin tab 150 mg
Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI
Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI
Salbutamol cairan ih 0,1%
Salbutamol nebules vial 2,5 mg
Salbutamol tab 2 mg
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 %

Sefadroksil kaps/tab 500 mg

Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml
177 Sefiksim tab 100 mg
175
176

Botol
Botol
Botol
Botol
Vial
Tab
Vial
Vial
Tab
Ampul
Tab sal
Tab
Botol
Tab
Tube
Tab
Kaps
Tab
Tab
Ampul
Vial
Kaps
Botol
Tab
Botol
Tube
Tube
Tab
Botol 300 ml
Tab
Tab
Tab
Tab
Kaps lunak
Kaps lunak
Botol
Vial
Tab
Tube
Tab
Botol
Tab

178

Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua

179

Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/

Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.)
Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml
Simvastatin tab sal 10 mg
Siprofloksasin tab scored 500 mg
Tetrasiklin kaps 500 mg
Triheksifenidil tab 2 mg
Zinc tab disp 20 mg
Vitamin B kompleks

180
181
182
183
184
185
186
187

Vial
Vial
Ampul
Vial
Tab sal
Tab
Kaps
Tab
Tab
Tab

OBAT GIGI
188
189
190
191
192

Etil klorida semprot 100 ml

Eugenol
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb
Klorfenol kamfer mentol (CHKM)

Botol
Botol
Botol
Vial
Botol

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Alat suntik sekali pakai 1 ml

Alat suntik sekali pakai 2,5/3 ml
Alat suntik sekali pakai 5 ml
Blood Transfusion set
Cutgut / benang bedah No. 2/0 / 3/0, plain dan chromic
Folley Catheter No. 16
Folley Catheter No. 18
Handscoon No. 7 , Steril
I V Catheter No. 18 G
I V Catheter No. 20 G
I V Catheter No. 24 G
Infusion set anak
Infusion set dewasa
Jarum jahit bedah No. 9-14
Kapas Pembalut/Absorben 250 gram
Kasa Kompres 40/40 Steril
Kasa Pembalut 2 m x 80 cm
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm elastic
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm elastic
Kasa Steril 16 x 16 cm
Masker tali ( 3 ply )
Plester 5 yards x 2 inch
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
Urine Bag steril 2 Lt

set
set
set
set
biji
biji
biji
pasang
buah
buah
buah
set
set
biji
bungkus
bungkus
rol
rol
rol
bungkus
biji
rol
biji
biji

REAGEN LABORATORIUM
1

Asam urat stick

strip

2
3
4
5
6
7

EDTA powder
Golongan darah anti A
Golongan darah anti B
Gula darah stick
Urine stick 10 parameter
Widal set ( AO,BO,H)

botol
vial
vial
strip
strip
set

AN OBAT, OBAT GIGI,

DAN REAGEN LABORATORIUM
N 2016

HAL

orm 1"
Form 2"

am pembagian pemakaian 1Januari 2014 - 31 Maret 2015

am) bulan
ngan buffer 6 (enam) bulan dengan memperhitungkan ketersediaan 31 Maret

nkes

SISA STOK PER 31

MARET 2015

PEMAKAIAN RATARATA/BULAN

JUMLAH
KEBUTUHAN TAHUN
2016

RENCANA
KEBUTUHAN
TAHUN 2016

(a)

(b)

(c) = (b) x 18

(d) = (c) - (a)

Jombang,
Kepala UPTD Puskesmas

( )
NIP.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

dr. HERI WIBOWO, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19650821 199103 1 012

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

dr. HERI WIBOWO, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19650821 199103 1 012

RENCANA KEBUTUHAN OBAT, O

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN REAGE
TAHUN 2016
(untuk tambahan di luar Fo
UPTD PUSKESMAS :

NO

NAMA OBAT

OBAT GIGI
1
2
3
dst
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1
2
3
dst
REAGEN LABORATORIUM
1
2
3
dst

SATUAN

RENCANA KEBUTUHAN OBAT, OBAT GIGI,

N MEDIS HABIS PAKAI DAN REAGEN LABORATORIUM
TAHUN 2016
(untuk tambahan di luar Form 1)

SISA STOK PER 31 MARET 2015 PEMAKAIAN RATA-RATA/BULAN

(a)

(b)

JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN

2016

(c) = (b) x 18

Jombang,
Kepala UPTD Puskesmas

( )
NIP.

RENCANA KEBUTUHAN TAHUN

2016

kesmas

(d) = (c) - (a)

###
###

###
###

###
###

HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

DALAM PENYUSUNAN RKO (RENCANA KEBUTUHAN OBAT)
TAHUN 2016
No.
1
2
3
4

5
6
7

HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

DALAM PENYUSUNAN RKO (RENCANA KEBUTUHAN OBAT)
TAHUN 2016
HAL

Diharap tidak melakukan penambahan jenis obat (insert row) pada RKO "Form 1"
(Penambahan jenis obat gigi, BMHP dan reagen lab dilakukan pada RKO "Form 2"
Jumlah yang tertulis adalah satuan terkecil (tablet, ampul, botol,biji, set)
Sisa Stok sesuai dengan hasil stok opname per-31 Maret 2015
Pemakaian rata2/bulan :
1. Pemakaian selama 1 Januari 2014 - 31 Maret 2015
2. Perlu diperhatikan faktor bulan kosong, jumlah obat rusak/kadaluarsa dalam pembagian pemakaian 1Ja
31 Maret 2015
Jumlah kebutuhan adalah kebutuhan untuk tahun 2016 dengan buffer 6 (enam) bulan
Rencana kebutuhan adalah jumlah yang dibutuhkan selama tahun 2016 dengan buffer 6 (enam) bulan den
memperhitungkan ketersediaan 31 Maret 2015
Penambahan jenis obat gigi pada RKO "Form 2" harus sesuai dengan :
Kepmenkes No. 159/MENKES/SK/V/2014 tentang Perubahan atas Kepmenkes
No. 328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional

RENCANA KEBUTUHAN OBAT, OB

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN REAGEN
TAHUN 2016
UPTD PUSKESMAS

No.

NAMA OBAT, OBAT GIGI, REAGEN LABORATORIUM, DAN BMHP

SATUAN

OBAT

23

Air untuk injeksi amp 25 ml

Albendazol susp 200 mg/5 ml
Albendazol tab 400 mg
Alopurinol tab 100 mg
Alopurinol tab 300 mg
Amilorid tab 5 mg
Aminofilin tab 150 mg
Aminofilin inj 24 mg/ml
Aminofilin tab 200 mg
Amitriptilin tab sal 25 mg
Amlodipin tab 10 mg
Amlodipin tab 5 mg
Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml
Amoksisilin tab 500 mg
Ampisilin serb inj 1000 mg/vial
Ampisilin serb inj 250 mg/vial
Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : 80.000
inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium
hidroksida 200 mg
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g

24

Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Ampul
Botol
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Ampul
Tab
Tab sal
Tab
Tab
Botol
Tab
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Tab kunyah
Botol
Tube
Tube

25

Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg

+ lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

Botol

26

Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg

Kaps

27

Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg

Kaps

28

Artemether inj 80 mg/ml

Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.)
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg
Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg
Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg
Asam folat tab 0,4 mg
Asam folat tab 1 mg
Asam folat tab 5 mg
Asam mefenamat kaps 250 mg
Asam mefenamat kaps 500 mg
Asam salisilat lar 0,1%
Asam salisilat salep 5%
Asiklovir tab 200 mg
Asiklovir tab 400 mg
Atapulgit
Atenolol tab 50 mg
Atenolol tab 100 mg
Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k)
Atropin tab 0,5 mg
Bahan tumpatan sementara lar, serb
Bedak salisil serb 2%
Betametason tts mata 1 mg/ml
Betametason krim 0,1%
Betametason krim 0,5 mg/g
Bisakodil sup 10 mg
Bisakodil sup 5 mg
Bisakodil tab sal 5 mg
Bisoprolol tab 2,5 mg
Bisoprolol tab 5 mg
Coal tar lar 5 %
Deksametason tab 0,5 mg
Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)
Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)
Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml
Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml
Diazepam tab 2 mg
Dietilkarbamazin tab 100 mg
Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.)

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

Ampul
Vial
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Kaps
Kaps
Botol
Tube
Tab
Tab
Tab
Tab
Tab
Ampul
Tab
Botol
Botol
Botol
Tube
Tube
Botol
Botol
Tab sal
Tab
Tab
Botol
Tab
Vial
Vial
Botol
Botol
Tab
Tab
Ampul

66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108

Digoksin tab 0,25 mg

Dimenhidrinat tab 50 mg
Doksisiklin kaps 100 mg
Domperidon tab 10 mg
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
Ergotamin tab 1 mg
Eritromisin kaps 250 mg
Eritromisin sir 200 mg/5 ml
Eritromisin tab 500 mg
Etanol 70% cairan 70%
Fenitoin Na kaps 100 mg
Fenobarbital tab 30 mg
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.)
Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg
Flufenazin inj 25 mg/ml (i.m.)
Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.)
Furosemid tab 40 mg
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g +
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g

Tab
Tab
Kaps
Tab
Ampul
Tab
Kaps
Botol
Tab
Botol
Kaps
Tab
Vial
Tab sal
Vial
Ampul
Tab
Sachet

Gentamisin inj 40 mg/ml

Glibenklamid tab 5 mg
Glimepirid tab 1 mg
Glipizid tab 5 mg
Gliserin lar 50%
Griseofulvin (micronized) tab 125 mg
Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm
Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm
Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.)
Haloperidol inj 50 mg/ml
Haloperidol tab 0,5 mg
Haloperidol tab 1,5 mg
Haloperidol tab 5 mg
Hidrogen peroksida cairan 3%
Hidroklorotiazid tab 25 mg
Hidrokortison krim 2,5%
Ibuprofen sir 100 mg/5 ml
Ibuprofen tab 200 mg
Ibuprofen tab 400 mg
Ipratropium bromida ih padat 20 mcg
Ipratropium bromida nebulizer 0,025%
Isosorbid dinitrat tab 5 mg
Kalsium glukonat inj 100 mg/ml
Kalsium hidroksida bubuk, pasta
Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg

Ampul
Tab
Tab
Tab
Botol
Tab
Roll
Roll
Vial
Vial
Tab
Tab
Tab
Botol
Tab
Tube
Botol
Tab
Tab
Puff
Botol
Tab
Ampul
Tube
Tab

109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126

Kaptopril tab 25 mg
Karbamazepin tab 200 mg
Karbo adsorben tab 0,5 g
Karbogliserin tts telinga 10 %
Ketokonazol tab 200 mg
Kloramfenikol tts mata 1%
Kloramfenikol kaps 250 mg
Kloramfenikol salep mata 1%
Kloramfenikol serb inj 1.000 mg/ml
Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml
Klorfeniramin tab 4 mg
Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.)
Klorpromazin tab sal 100 mg
Klorpromazin tab sal 25 mg
Kodein tab 10 mg
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan

Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak

128 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200
127

129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

Tab
Tab
Tab
Botol
Tab
Botol
Kaps
Tube
Vial
Botol
Tab
Ampul
Tab sal
Tab sal
Tab
Paket
Paket
Paket
Paket
Tab

Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg

Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules

Tab
Botol

Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol
400 mg+
trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol
200 mg + trimetoprim 40 mg
Kuinin inj 25% (i.v.)
Ringer Laktat Larutan
Glukosa Larutan Infus 5% steril
NaCl 0,9% Larutan
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit (D5-1/2 NS)
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit (D5-1/4 NS)
Lidokain inj 2% (hcl)
Loratadin tab 10 mg
Magnesium sulfat inj 20%
Magnesium sulfat inj 40%
Metformin tab 500 mg
Metilergometrin inj 0,2 mg/ml
Metilergometrin tab salut 0,125 mg
Metoklopramid tab 10 mg
Metronidazol lar inf 5 mg/ml
Metronidazol tab 250 mg
Mikonazol krim 2%

Tab
Tab
Botol
Vial
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Vial
Tab
Vial
Vial
Tab
Ampul
Tab sal
Tab
Botol
Tab
Tube

151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174

Natrium diklofenak tab 50 mg

Nifedipin kaps 10 mg
Nistatin tab salut 500.000 UI
Nistatin tab vaginal 100.000 UI
Oksitosin inj 10 UI/ml
Omeprazol inj 40 mg/10 ml
Omeprazol kaps 20 mg
Parasetamol sir 120 mg/5 ml
Parasetamol tab 500 mg
Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml
Pasta devitalisasi (non arsen)
Pasta pengisi saluran akar (pasta)
Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg
Povidon iodin lar 100 mg/ml
Prednison tab 5 mg
Propiltiourasil tab 100 mg
Propranolol tab 10 mg
Ranitidin tab 150 mg
Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI
Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI
Salbutamol cairan ih 0,1%
Salbutamol nebules vial 2,5 mg
Salbutamol tab 2 mg
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 %

Sefadroksil kaps/tab 500 mg

176 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml
177 Sefiksim tab 100 mg
178 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua
175

Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/

Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.)
181 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml
182 Simvastatin tab sal 10 mg
183 Siprofloksasin tab scored 500 mg
184 Tetrasiklin kaps 500 mg
185 Triheksifenidil tab 2 mg
186 Zinc tab disp 20 mg
187 Vitamin B kompleks
OBAT GIGI
188 Etil klorida semprot 100 ml
189 Eugenol
190 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar
191 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb
179
180

Tab
Kaps
Tab
Tab
Ampul
Vial
Kaps
Botol
Tab
Botol
Tube
Tube
Tab
Botol 300 ml
Tab
Tab
Tab
Tab
Kaps lunak
Kaps lunak
Botol
Vial
Tab
Tube
Tab
Botol
Tab
Vial
Vial
Ampul
Vial
Tab sal
Tab
Kaps
Tab
Tab
Tab
Botol
Botol
Botol
Vial

Klorfenol kamfer mentol (CHKM)

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1
Alat suntik sekali pakai 1 ml
2
Alat suntik sekali pakai 2,5/3 ml
3
Alat suntik sekali pakai 5 ml
4
Blood Transfusion set
5
Cutgut / benang bedah No. 2/0 / 3/0, plain dan chromic
6
Folley Catheter No. 16
7
Folley Catheter No. 18
8
Handscoon No. 7 , Steril
9
I V Catheter No. 18 G
10 I V Catheter No. 20 G
11
I V Catheter No. 24 G
12 Infusion set anak
13 Infusion set dewasa
14 Jarum jahit bedah No. 9-14
15 Kapas Pembalut/Absorben 250 gram
16 Kasa Kompres 40/40 Steril
17 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm
18 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm elastic
19 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm elastic
20 Kasa Steril 16 x 16 cm
21 Masker tali ( 3 ply )
22 Plester 5 yards x 2 inch
23 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
24 Urine Bag steril 2 Lt
REAGEN LABORATORIUM
1
Asam urat stick
2
EDTA powder
3
Golongan darah anti A
4
Golongan darah anti B
5
Gula darah stick
6
Urine stick 10 parameter
7
Widal set ( AO,BO,H)
192

Botol
set
set
set
set
biji
biji
biji
pasang
buah
buah
buah
set
set
biji
bungkus
bungkus
rol
rol
rol
bungkus
biji
rol
biji
biji
strip
botol
vial
vial
strip
strip
set

A KEBUTUHAN OBAT, OBAT GIGI,

ABIS PAKAI DAN REAGEN LABORATORIUM
TAHUN 2016

PEMAKAIAN
PEMAKAIAN
JAN- DES 2014

JUMLAH OBAT
PEMAKAIAN
PEMAKAIAN
KADALUARSA/RUSA
JAN-MARET 2015
JAN '14-MARET'15
K JAN'14-MARET'15

JUMLAH
BULAN
KOSONG

PEMAKAIAN
RATA2/BLN
JAN'14-MARET
'15
-

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

dr. HERI WIBOWO, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19650821 199103 1 012