Ulkus

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian
jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut
menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010)
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan
peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui
pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005)
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi
serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010)

I PATOFISIOLOGI ULKUS DIABETIC 2,5

III.A NEUROPATI
Proses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang
berakibat peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation and product (AGEs),
pembentukan radikal dan aktivasi protein kinase c (PKC), aktivasi berbagai jalur tersebut
berujung pada kurangnya vasodilatasi, sehingga aliran darah saraf menurun dan

bersama

rendahnya mioniositol dalam sel terjadilah ND.

Faktor metabolik
Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia
persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldosereduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol
dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel
saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi
sorbitol dalam sel saraf menyebabkan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edema
saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhabatnya mioiniositol masuk ke dalam sel saraf.
Penurunan mioniositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotik yang
akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase c (PKC). Aktivasi PKC ini akan
menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na interseluler menjadi berlebihan, yang

beakibat terhambatnya mioniositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan
transduksi sinyal saraf.
Reaksi jalur

poliol ini juga menyebabkan turunya persedian NADPH saraf yang

merupakan kofaktor yang penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan
kofaktor penting dalam glutathion dan nitrit oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor
tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi
nitrit oxide (NO)
Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia berkepanjangan akan
menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sangat toksik
dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentukanya AGEs dan sorbitol,
maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang akan berakibat vasodilator berkurang, aliran ke
saraf menurun, dan bersama rendahnya mioniositol dalam sel saraf, terjadilah ND, kerusakan
aksonal metabolik awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang optimal. Tetapi
bila kerusakan metabolik ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural
akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.
Kelainan vaskuler
Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan
kerusakanm mikrovaskuler. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif
yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel
vaskuler dan menetralisir NO, yang berefek menghalangi vasodilator mikrovaskuler. Mekanisme
kelainan mikrovaskluer tersebut juga dapat melalui penebalan membrana basalis, trombosis pada
arterial intaneural, peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas eritrosit,
berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskuler, kejadian neuropati yang
didasari oleh kelainan vaskluer masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor resiko
kardiovaskuler, yaitu kadar trigiserida yang tinggi, IMT, merokok dan hipertensi.
Ulkus sering terjadi di ujung-ujung jari dan di telapak kaki pada permukaan dari head
metatarsal dan sering didahului oleh pembentukan callus. Jika callus tidak dihilangkan bisa
terjadi perdarahan dan kematian jaringan. Dan terjadi ulcer. Ulkus bisa terjadi karena infeksi
sekunder oleh staphylococci, streptococci, organisme gran negatif dan bakteri anaerob. Yang
berperan penting pada terjadinya cellulitis, abses, and osteomyelitis. Komplikasi sepsis ulkus

jari-jari ke apical bisa menimbulkan trombosis pada digital arteri yang dapat menimbulkan
gangren pada jari.

III.B ISKEMIK 2,5,6

Hiperglikemia
Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui berbagai mekanisme antara lain:

Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan

makromolekul seperti DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari
protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan tekanan intravaskular
akibat gangguan keseimbangan nitrit oksida (NO) dan prostagandin

Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraseluler sehingga akan menyebabkan

gangguan NDPH pool yang akan menghambat produksi NO

Hiperglikemia akan meningkatkan sintesis diacylglicerol (DAG) melalui jalur glikolitik.

Peningkatan kadar DAG

akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG dan PKC

berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksi

Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif. Keadaan hiperglikemia akan
meningkatkan tendensi untuk terjadinya stress oksidatif dan peningkatan oqidized
lipoprotein, terutama small dense LDL cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat
aterogenik. Disamping peningkatan itu peningkatan kadar asam lemak bebas dan keadaan
hiperglikemia dapat meningkatkan oksidadi fosfolipid dan protein.

Hipergllikemia akan disertai tendensi protrombin dan agregasi platelet. Keadaan ini
berhubungan dengan beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan penurunan
aktifitas fibrinolitik akibat peningkatan kada PAI-1. Disamping itu pada DM tipe 2 terjadi

peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor seperti pembentukan

advanced glycosylation end products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat.
Trombosis/Fibrinolisis
DM akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahan-perubahan proses
trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama
yang terjadi pada pasien DM tipe 2. Pengingkatan fibrinogen serta aktiviras faktor VII dan PAI1 baik dalam plasma maupun didalam plak aterosklerosis akan menyebabkan penurunan
urokinase dan meningkatkan agregasi platelet. Penyebab peningkatan fibrinogen diduga karena
meningkatnya aktivitas faktor VII yang berhubungan dengan terjadinya hiperlipidemi post
prandial. Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi akibat pengaruh langsung dari insulin dan
proinsulin.
Dislipidemia
Dislipidemia yang akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi
insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan metabolisme
lipoprotein yang sering disebut lipid triad , meliputi
1

Peningkatan kadar VLDL atau trigiserida

Penurunan kadar kolesterol HDL

Terbentuknya small dense LDL yang bersifat aterogenik1

Hilangnya pulsasi pada kaki merupakan tanda bahaya kemungkinan terjadinya iskemia

yang memerulkuan penilaian dan pengobatan yang spesifik. Lesi pada tepi kaki dan tidak adanya
callus merupakan karakteristik. Gangren mungkin timbul. Untuk indentifikasi iskemia bisa
temukan warna merah jambu, nyeri (nyeri yang ektrim dan terus-menerus) dan pulsasi, kadangkadang dingin. Ankle/brachial pressure index dilakukan dengan doppler ultrasonography bisa
memberikan petunjuk adanya iskemia