FARINGITIS

Populasi pasien. Pasien usia 3 tahun sampai dewasa

Objektif.

Meminimalkan resiko berkembangnya demam reumatik dan komplikasinya.

Melihat gejala untuk memastika kemungkinan faringitis GAS (Group A

Streptococcus) sebelum tes.

Konfirmasi hasil negative tes GAS dengan kultur pada pasien <16 tahun.
Mengurangi penggunaan antibiotic, meminimalkan efek samping dan resistensi obat.

Point kunci
Prinsip umum

Virus merupakan penyebab paling banyak dari faringitis: sekitar 90% pada dewasa

dan 70% pada anak-anak.(C*)

Alasan utama untuk identifikasi dan mengobati faringitis GAS adalah untuk
menurunkan resiko acute rheumatic fever (ARF) (1B*). Insidensi dari ARF sekitar

0.23-1.88/100.000.
Pengobatan dini GAS dapat menurunkan waktu gejala yaitu 1-2 hari dari gejala yang
biasanya 3-7 hari (1B*) dan dapat menurunkan periode penularan.(1B*)

Diagnosis

Gejala nyeri tenggorokan yang berat, demam, nyeri tekan pada limfadenopati anterior
cervical, hiperemis faring dengan pembengkakan tonsil +/- eksudat, dan tidak ada
batuk mengindikasikan terjadinya faringitis GAS untuk anak-anak dan dewasa.
Algoritma epidemiologi dan faktor klinis mengembangkan diagnosis dari identifikasi

pasien degan resiko kecil infeksi GAS.(C*)

Konfirmasi laboratorium :
- Baik kultur maupun rapid antigen screen membedakan seseorang dengan faringitis
-

GAS dari GAS carrier dengan faringitis virus.

Microbiological test diputuskan untuk dilakukan dengan mempertimbangkan
klinis dan epidemiologi (Tabel 2). (1B*)
Pasien dengan gejala mengarah pada faringitis akibat virus seperti coryza,
inflamasi skleral conjungtival, suara serak, batuk, diskret lesi ulseratif, atau diare
adalah gejala-gejala yang tidak mengarah pada infeksi GAS dan tidak perlu untuk
dilakukan tes infeksi GAS (IIB*)

Kultur dari tenggorokan adalah gold standart untuk diagnosis. Rapid streptococcal
antigen tests dapat mengindentifikasi GAS lebih cepat, tetapi mempunyai sensitivitas
yang bervariasi. (B*)
- Melakukan rapid strep tests pada pasien kemungkinan infeksi GAS.
- Konfirmasi hasil tes negative dengan tes kultur pada pasien <16 tahun (dan
mempertimbangkan orangtua/ saudara kandung di sekolah) karena resiko tinggi
-

terjadinya ARF.(IIC*)
Jika dilakukan screening GAS pada pasien dengan resiko rendah, pemeriksaan
kultur efektif untuk dilakukan.(IIC*)

Pengobatan
- Penicillin V adalah pilihan obat pada pasien yang dapat menelan obat pil.
- Jika menggunakan suspensi, amoxicillin lebih baik dibandingkan penicillin V
-

karena rasa pahitnya.

Dosis tunggal amoxicillin (1 gram/hari) selama 10 hari sama efektifnya dengan

pemberian penicillin V, atau amoxicillin diberikan beberapa kali selama 10 hari.

Jika alergi penicillin, maka indikasi terapi dengan sefalosporin generasi pertama
selama 10 hari, jika tidak terdapat riwayat alergi penicillin sebelumnya.
Clindamycin oral dapat menjadi terapi alternative, jika tidak dapat diberikan

sefalosporin generasi I.
Makrolid juga dapat diberikan pada pasien dengan alergi penicillin (resistensi 5-

8%).
Anak-anak dengan faringitis GAS rekuren namun telah mendapat pengobatan
antimikroba oral secara lengkap dapat diberikan terapi yang sama, diberikan
alternatif obat secara oral, atau diberikan injeksi intramuscular penicillin G

benzathine (menurut pendapat ahli)

Antibiotik dimulai 9 hari setelah onset akut penyakit dan dilanjutkan 10 hari (5
hari diberikan azythromycin) untuk eradikasi GAS dari saluran napas atas dan
mencegah ARF. (D*)

Kontroversial
Diagnosis melalui telepon berdasarkan klinis tanpa laboratorium tidak dapat

dipercaya. (IIID*)
Berdasarkan deskripsi melalui telepon, menurut algoritma triage keperawatan

mungkin dilakukan screening untuk GAS.(IID*)

Ketika terdapat pasien usia 3 tahun dan salah satu anggota keluarga baru saja
terdiagnosis faringitis GAS dengn konfirmasi laboratorium, maka salah satu dapat
diobati tanpa screening (IID*).
*Rekomendasi :

I= harus dilaporkan, II= mungkin dilaporkan, II=: tidak harus dilaporkan.

Level evidence dari literature untuk intervensi atau tes:
A = randomized controlled trial, B = controlled trial, C = observational trial, D = pendapat ahli

Tabel 3. Keuntungan/kerugian dari

screening GAS dan kultur
Screen
Keuntungan

Hasil rapid positif

Dapat dilakukan pada hari-hari
Tabel 1. Pasien resiko tinggi
sekolah, atau saat

Spesifitas tinggi
Didiagnosis
Mempercepat dengan
diberikan demam
terapi
reumatik atau
riwayat penyakit
sehingga
menurunkan
resiko
dahulu
reumatik,
penyebarandemam
dan mempersingkat
terutama
dengan carditis dan
gejala klinis
penyakit valvular.
Kerugian

Sensitivitas rendah
resiko
Hargatinggi?
lebih
mahal
: rapid
Tabel
2.
Gejala
dan
tandascreen
Pasien
($57 di UMHS) dan jika
Kemungkinan
GAS pasien <16tahun
negative atau
dapat dilakukan kultur ($52 di
UMHS)

Demam >38C (100.4F)

Nyeri tekan benjolan anterior

Culture
cervical.
Keuntungan

Pembesarn, hiperemis tonsil +/

Sensitivitas
dan spesifitas tinggi
eksudat purulen

Biaya
lab
lebih
Ptekie palatum murah ($52 di
UMHS)

Sakit kepala

Abdominal pain, mual dan

Kerugian
muntah

Umur 5-15 tahun

Hasil dapat lebih dari 3 hari

Ruam kemerahan pada kulit

Keterlambatan untuk terapi jika

Terjadi di musim gugur, dingin,

hasilnya positif
dan musim semi.
Logistik
melaporkan kembali
Riwayat pernah terpajan
hasil

figure 1. pendekatan pada pasien dengan faringitis

Pasien dengan nyeri
tenggorokan
Kultur dan antibiotik.
Jika kultur :
Pasien resiko tinggi?
(tabel 1)

Yes

No

Negatif,
antibiotik.

stop

Positif, cek ulang

2-7 hari setelah
terapi selesai

Suspect GAS? (tabel 2)

Not likely

Terapi simtomatik

More likely

Negative
screen

Kultur tenggorokan jika

pasien <16tahun (tidak
diberikan terapi selama
Re-evaluasi
hasil belum
diketahui)
(tabelscreen
5)
Positive

Negative
screen

No

3
Hasil
GAS
terapi rapid
antibiotik
screen
(tabel
3)
selesai.
Tidak
Perbaikan
Penatalaksanaan
dalam
ada
cek
ulang
48
(tabel
jam 4) screen
Positive
Yes
kultur

Table 4. contoh antibiotic untuk faringitis Group A Streptococcal

OBAT

DOSIS
(selama 10 hari)

BIAYA
Generic

Paten

50mg/kg sekali sehari (max. 1 gr/hari)

250 mg/dosis BID-TID
600,000 U IM dosis tunggal

$10
$5
NA

$35

25-50mg/kg/hari dibagi BID

20mg/kg/hari TID (max. 1.8gr/hari)
12mg/kg/hari sehari sekali x5 hari
(max. 500 mg)

$18
$65
$27

Pengobatan
Anak-anak (<60lbs/27kg)
Amoxicillin suspensi atau kunyahb
Penicillin V
Benzhatin penicillin GC
Alergi penicillin
Cephalexind,e
Clindamycinf
Azythromycind,g,h
Remaja atau dewasa (<60lbs/27kg)

Penicillin V
Amoxicillin
Benzhatin penicillin Gc
Alergi penicillin
Cephalexind,e
Clindamycin

500 mg/dosis BID-TID

1gm/hari x10 hari (max. 1gr/hari)
1.2 juta IM dosis sekali

$11
$8
$8

500mg/dosis BID
$6
300 TID untuk dewasa, atau
$23
20mg/kg/hari dibagi TID
(max.1.8gr/hari)
Azithromycind,g,h
12mg/kg/hari sekali sehari x5 hari
$27
(max. 500 mg)
note : antibiotic yang tidak efektif untuk GAS : tetracyclines, sulfonamide, kloramfenikol, dan fluoroquinolone.
a
Biaya = rata-rata harga diskon-10% untuk peroduk dan Maximum Allowable Cost (MAC) +$3 untuk generic
selama 10hari, American Bergen item Catalog 2/12 & Blue Cross Blue Shield of Michigan Mac List 2/12.
b
amoxicillin suspensi secara umum lebih dipilih karena
c
benzhatin penicillin G injeksi memiliki efikasi lebih baik dibandin oral. Dapat mengatasi masalah ketaatan
pemberia obat, namun 2-3 hari masih terasa neri pada bekas suntikan. Meningkatkan resiko anafilaktik-dapat
dihentikan dengan obat-obatan oral jika terjadi reaksi.
d
e

dapat diberikan pada pasien hipersensitivitas tipe 1 antibiotik beta laktam.

rasa yang lebih pahit pada suspensi menyebabkan pengobatan tidak selesai.
g
dosis diberikan lebih besar pada otitis media dan diberikan 5 hari (bukan 3 hari seperti yang biasa diberikan
dalam pengobatan otitis). Akhir-akhir ini resistensi makrolid di U.S. mencapai 5-8%. Penggunaan makrolid
dihubungkan dengan efek QT
h
FDA adalah peringatan bahwa azithrimycin dapat menyebabkan irama jantung irreguler.
f

Table 5. penyebab kegagalan respon

Abses peritonsilar atau retrofaringeal (membutuhkan observasi cepat THT).

GAS carrier dengan faringitis akut disebabkan oleh virus atau bakteri lainnya.
Ketidakmampuan untuk menyelesaikan regimen pengobatan.
Kegagalan antibiotik dalam eradikasi GAS (misalnya resisten terhadap
makrolid)

Table 6. contoh antibiotic untuk rekurensi faringitis group A streptococcal

OBAT

DOSIS
(selama 10 hari)

BIAYA
Generic

Paten

Pengobatan
Anak-anak
Amoxicillin-asam klavulanatb

Clindamycin
Penicillin VK dengan rifampisinc

(600mg amoxicillin dengan 42.9mg

klavulanat/5ml) 90mg/kg/hari dibagi
BID.
20mg/kg/hari dibagi TID (max.
1.8gr/hari)
Pen VK : 250 mg BID-TID +
rifampisin 20mg/kg/hari dibagi DIB,

$63

$65
$35

Benzathin penicillin G dengan

rifampisinc

max 600mg/hari selama 4 hari terakhir

terapi
Benzathin penicillin G: 600,000 U IM
dosis tunggal; rifampisin
20mg/kg/hari dibagi BID,
max.600mg/hari selama 4 hari terakhir
terapi

$62

Remaja dan dewasa

Amoxicillin-asam klavulanatb

500mg amoxicillin dengan 125mg

$30
klavulanat BID
Clindamycin
300 TID untuk dewasa, atau
$23
20mg/kg/hari dibagi TID
(max.1.8gr/hari)
Penicillin VK dengan rifampisinc
Pen VK: 500mg/dosis BID-TID;
$37
rifampisin: 4 hari terakhir
300mg/dosis BID
Benzathin penicillin G dengan
Benzathin penicillin G: 1.2 juta U IM
$71
rifampisinc
dosis tunggal; rifampisin: 4 hari
300mg/dosis BID
Note : semua pengobatan diberikan selama 10 hari. Makrolid dan sefalosporin tidak termasuk karena data
cukup mengenai efikasi untuk episode rekuren.
a
Cost = rata-rata harga diskon-10% untuk peroduk dan Maximum Allowable Cost (MAC) +$3 untuk generic
selama 10hari, American Bergen item Catalog 2/12 & Blue Cross Blue Shield of Michigan Mac List 2/12.
b
proporsi lain amoxicillin/klavulanat dimana (2 tablet masing-masing 250mg amoxicillin dapat diberikan 2 kali
sama seperti 1 tablet dengan 500mg amoxicillin).
c
rifampisin memberikan keuntungan untuk eradikasi streptococcus dari faring. Rifampisin kontraindikasi pada
wanita hamil.

Latar Belakang Klinis

Masalah Klinis
Epidemiologi
Faringitis, baik sebagai bagian dari infeksi saluran pernapasan atas akibat virus atau
sebagai manifestasi infeksi Group A Streptococcus beta hemoliticus (GAS), adalah salah satu
keluhan yang paling umum membawa pasien berobat ke unit perawatan primer.

Faringits akibat GAS lebih sering dijumpai pada anak-anak (15%-30%) daripada pada
dewasa (5%-10%). Kemunculannya musiman, terutama meningkat di akhir musim gugur,
musim dingin, dan musim semi di negara empat musim. Biasanya didominasi oleh anak usia
sekolah, walaupun dapat juga menginfeksi orang-orang yang hidup berdekatan seperti pada
pusat penitipan anak, asrama, atau pada angkatan bersenjata.
Kesulitan diagnostik
Sayangnya manifestasi klinis faringitis GAS dan non-GAS sedikit tumpang tindih.
Kegunaan uji laboratorium untuk faringitis GAS bergantung pada probabilitas penyakit. Uji
laboratorium dan penatalaksanaan dapat digunakan secara berlebihan ataupun kurang
dimanfaatkan jika tidak disertai strategi diagnostik yang masuk akal dan cost-effective.
Memilih antara skrining antigen vs. Kultur.
Tidak ada strategi yang jelas dalam pemanfaatan skrining antigen dan/atau kultur secara
cost effective. Kultur dianggap sebagai baku emas, tetapi dibutuhkan waktu 24 sampai 72 jam
untuk menghasilkan diagnosis. Deteksi antigen GAS terkini (rapid strep screens)
menggunakan teknik EIA memiliki derajad spesifitas tinggi, tetapi bervariasi untuk
sensitifitasnya. Keuntungan dari diagnosis positif yang cepat untuk pasien kelompok
minoritas harus dipertimbangkan dengan biaya laboratorium yang dua kali lipat untuk
mayoritas pasien yang skrining cepat GAS-nya negatif dan membutuhkan kultur follow-up.
Keuntungan dari kultur follow-up berbeda sesuai dengan golongan usia, menghasilkan
rekomendasi follow-up yang berbeda untuk dewasa dan anak-anak.
Penggunaan antibiotik yang berlebihan
Kendati insidens faringitis GAS rendah, banyak penelitian menunjukkan bahwa hampir
75% pasien dewasa dengan faringitis akut memperoleh antibiotik sebagai terapinya. Yang
mengkhawatirkan, penelitian sebelumnya menunjukkan uji GAS hanya diterapkan pada 1536% anak-anak dengan nyeri tenggorokkan walaupun 53% diantaranya menerima antibiotik.
Penggunaan antibiotik yang sembarangan dapat meningkatkan insidens reaksi alergi terhadap
antibiotik, meningkatkan insidens dari kesalahan menetapkan pasien mengalami alergi
terhadap antibiotik padahal sebenarnya ruam yang muncul disebabkan oleh virus, dan
meningkatkan kemunculan strain yang resisten, terutama organisme enterik Gram negatif.
Dasar untuk Rekomendasi
7

Tujuan penatalaksanaan
Tujuan terpenting dari mengobati infeksi GAS adalah untuk menurunkan kemunculan
demam rematik akut (ARF/acute rheumatic fever). Insidens endemik adalah antara 0.231.88/100,000 orang (data tahun 1980). Pada epidemik dengan strain rheumatologik dari GAS,
ARF muncul pada 3% pasien dengan faringitis GAS yang tidak diobati. Pada umumnya
muncul 10-14 hari dari onset faringitis akut. Penatalaksanaan dini untuk infeksi GAS juga
mempersingkat gejala klinis, menurunkan angka transmisi, dan dapat menurunkan risiko dari
sequelae supuratif lainnya (misalnya otitis media, sinusitis, abses peritonsilar/retrofaringeal,
atau mastoiditis). Post-streptococcal glomerulonephritis (PSGN) adalah komplikasi lain dari
infeksi GAS, tetapi biasanya muncul setelah infeksi kulit streptokokal. Mengobati faringitis
GAS tidak tampak mengurangi risiko PSGN.
Identifikasi pasien risiko tinggi
Penting untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki riwayat pribadi atau anggota
keluarga dengan riwayat demam rematik akut (lihat Tabel 1); khususnya mereka yang
memiliki karditis rematik atau penyakit katup. Pasien-pasien ini berisiko tinggi mengalami
komplikasi faringitis GAS. ARF dapat terjadi lebih cepat pada seseorang yang telah memiliki
episode ARF sebelumnya, terutama jika didahului keterlibatan katup. Seorang pasien berisiko
tinggi yang mengalami sakit tenggorokan harus diresepkan antibiotik segera sambil
menunggu hasil kultur. Penghentian antibiotik boleh dilakukan jika kultur tenggorokan tidak
menumbuhkan apapun.
Diagnosis
Gejala
Diagnosis GAS faringitis harus dicurigai berdasarkan faktor-faktor epidemiologis dan
klinis dan kemudian didukung oleh hasil tes laboratorium. Hanya menggunakan faktor
epidemiologis dan klinis saja untuk memulai pengobatan empiris akan menghasilkan
pengobatan yang tidak perlu. Sejumlah algoritma menggabungkan epidemiologi dan faktor
klinis telah dirancang. Algoritma-algoritma tersebut meningkatkan akurasi diagnostik
terutama dengan mengidentifikasi pasien dengan risiko infeksi GAS yang sangat rendah.
Tanda dan gejala hanya dapat memberikan panduan untuk menentukan pasienmanya yang
harus menjalani skrining laboratorium untuk menegakkan diagnosis dari faringitis GAS.
Gabungan dari sakit tenggorokan berat yang mendadak (terutama dengan nyeri saat
menelan), demam, limfadenopati yang nyeri di servikal anterior, faring merah dengan tonsil
8

bengkak + / - eksudat, dan tidak ada batuk menunjukkan probabilitas yang lebih tinggi untuk
infeksi GAS pada orang dewasa dan anak-anak. Temuan klinis terkait lainnya yang sugestif
untuk infeksi GAS sebagai penyebab episode faringitis akut antara lain sakit kepala, sakit
perut, mual, muntah, langit-langit petechiae, dan ruam scarlatiniform. Faktor riwayat yang
penting adalah prevalensi tinggi infeksi GAS di masyarakat, presentasi pasien di akhir musim
gugur, musim dingin, atau musim semi, atau riwayat kontak dengan individu yang
dikonfirmasi mengidap faringitis GAS.
Temuan yang jelas mengarah ke etiologi virus adalah batuk, coryza, peradangan skleral
dan konjungtival ("pink eye"), suara serak, ulserasi faring, diare, dan/atau eksantema virus
klasik (seperti vesikel atau ruam makulopapular).
Diagnosis laboratorium
Diagnosis laboratorium faringitis GAS adalah penting karena sensitivitas yang lebih
rendah dan spesifisitas dari tampilan klinis. Swabbing orofaring yang benar sangatlah
penting. Kedua fauci tonsilar dan orofaring posterior harus diseka seluas mungkin. Kultur
negatif palsu dapat dihasilkan dari proses pengambilan spesimen yang tidak memadai.

Kultur GAS.
Baku emas untuk diagnosis faringitis GAS adalah kultur tenggorokan
(sensitivitas ~ 95%). Hasil tersedia dalam 1-3 hari. (Plat agar darah harus
dipertahankan selama 48 jam sebelum dibuang). Akan tetapi, kultur tenggorokan
positif mungkin mencerminkan kolonisasi kronis oleh GAS; patogen lain mungkin
menjadi penyebab sebenarnya dari penyakit akut. Penghitungan GAS dari usap
tenggorok tidak dapat digunakan untuk membedakan infeksi karena pertumbuhan

koloni yang jarang dapat berhubungan dengan infeksi yang sebenarnya.

Skrining antigen GAS
Sebagian besar skrining antigen GAS saat ini menggunakan metode
immunoassay cepat (biasanya dengan teknik EIA) untuk menentukan adanya GAS
dari swab tenggorokan. Hasil dapat tersedia dalam beberapa menit. Tergantung pada
tes yang digunakan, pengujian antigen dilaporkan memiliki spesifisitas> 95% dan
sensitivitas berkisar antara 67% sampai 84%, dibandingkan dengan kultur dengan plat
agar. Karena spesifitas yang sangat tinggi dari tes cepat ini, tes positif umumnya tidak
memerlukan konfirmasi dengan kultur tenggorokan. Karena sensitivitas, rekomendasi
umum adalah bahwa tes antigen negatif harus dikonfirmasi dengan kultur pada pasien
yang berusia kurang dari 16 tahun.
9

Diagnosis faringitis GAS di sebagian besar orang dewasa atas dasar skrining antigen
GAS saja, tanpa konfirmasi oleh kultur tenggorokan yang negatif, adalah masuk akal [IIC *].
Pada orang dewasa kejadian infeksi GAS rendah dan risiko menjadi demam

rematik

akut sangat rendah.

Sebuah generasi baru dari tes diagnostik cepat telah dikembangkan, meskipun
penggunaannya masih terbatas. Tes ini menggunakan teknik seperti immunoassay optikal dan
probe DNA chemiluminescent. Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa tes ini
mungkin sama sensitifnya seperti kultur tenggorokan standar. Beberapa ahli percaya bahwa
immunoassay optik dapat cukup sensitif untuk digunakan tanpa dukungan kultur tenggorok,
bahkan pada anak-anak.
Biaya laboratorium
Biaya laboratorium lokal untuk kultur GAS tenggorokan dan skrining antigen dapat
memberikan kontribusi signifikan terhadap total biaya pengobatan untuk anak dengan
faringitis. Sebagai contoh, di UMHS biaya laboratorium saat ini untuk kultur GAS
tenggorokan sendiri adalah $ 52 dan untuk skrining antigen GAS adalah $ 57. Jika skrining
negatif dan budaya tindak lanjut dilakukan, jumlah yang dibebankan adalah $ 109 untuk
keduanya. (Laboratorium lain mungkin memiliki biaya yang berbeda untuk skrining dan
kultur GAS).
Memilih antara skrining dengan kultur
Ketika klinisi telah memutuskan untuk menggunakan tes laboratorium untuk
mendiagnosis faringitis GAS, pilihan antara memulai dengan skrining antigen atau hanya
menggunakan kultur harus mempertimbangkan manfaat dan biaya untuk konteks masingmasing pasien. Diagnosis dini positif dan inisiasi terapi dengan penggunaan skrining GAS
cepat dapat mengurangi masa infektivitas dan morbiditas serta memungkinkan pasien untuk
kembali ke aktivitas normal lebih cepat. Pasien tidak lagi dianggap menular kepada orang
lain setelah menerima terapi antibiotik yang tepat selama minimal 24 jam. Namun, nilai
diagnosis dini dalam minoritas kasus ketika ditemui GAS dan teridentifikasi dengan tes
antigen harus ditimbang terhadap total biaya laboratorium yang lebih tinggi untuk sebagian
besar kasus faringitis non-GAS yang memerlukan kultur tenggorokan konfirmasi pada pasien
dibawah 16 tahun.
Kapan uji GAS dilakukan?
10

Ketika diagnosis GAS faringitis tidak dapat disingkirkan dengan presentasi klinis virus,
keputusan mengenai setiap pengujian untuk GAS harus mempertimbangkan nilai tambah dari
informasi yang akan dihasilkan, mengingat probabilitas dari keberadaan GAS.
Penatalaksanaan faringitis GAS
Terapi antimikroba harus diresepkan untuk individu dengan gejala faringitis hanya
setelah adanya GAS di tenggorokan dikonfirmasi oleh salah satu, baik kultur tenggorokan
atau tes diagnostik antigen cepat. Dalam situasi seperti diagnosis bersamaan demam rematik
atau riwayat demam rematik, terapi antimikroba dapat dimulai sambil menunggu konfirmasi
laboratorium, asalkan terapi tersebut dihentikan jika diagnosis GAS faringitis tidak
dikonfirmasi dengan tes laboratorium.
Penatalaksaan yang dianjurkan
Contoh penatalaksanaan yang dianjurkan disajikan pada Tabel 4. Pada pasien tanpa
riwayat ARF, antibiotik dapat dimulai dalam waktu 9 hari sejak timbulnya gejala dan masih
efektif untuk mencegah ARF.
Penisilin V diberikan secara oral dua atau tiga kali sehari adalah pilihan tatalaksana
untuk pencegahan demam rematik akut [IB *]. GAS masih menunjukkan kerentanan terhadap
penisilin di Amerika Utara, sehingga penisilin adalah obat pilihan pada mereka yang tidak
alergi terhadap penisilin dan siapa saja yang bisa menelan pil.
Amoksisilin oral sekali sehari sekarang diberikan hasil yang hampir sama dengan
penisilin V oral [IB *]. (Perhatikan bahwa dosis 50 mg / kg tidak sama dengan dosis untuk
otitis media.)
Eritromisin, yang di masa lalu telah menjadi antibiotik yang disukai bagi mereka yang
alergi terhadap penisilin, telah kurang diminati sebagian besar profesional kesehatan dan ahli.
Eritromisin dikaitkan dengan dari efek samping GI yang lebih tinggi dibandingkan dengan
agen lain [IIB *].
Sefalosporin spektrum sempit (seperti cephalexin) sekarang direkomendasikan bagi
mereka yang tidak dapat dengan aman diresepkan penisilin [IB *]. Cephalosporins
direkomendasikan bagi mereka yang tidak memiliki hipersensitivitas tipe segera (tipe 1)
terhadap antibiotik beta-laktam. Mereka memiliki aktivitas terbanyak melawan bakteri Grampositif dan sedikit aktivitas melawan organisme enterik Gram-negatif, sehingga mereka
cenderung mendorong resistensi antibiotik daripada sefalosporin spektrum luas.

11

Klindamisin adalah pilihan yang wajar untuk mengobati pasien dengan alergi penisilin,
terutama jika mereka memiliki hipersensitivitas langsung ( tipe 1 ) terhadap antibiotik beta
-laktam [ IIB * ] . Rasa sangat pahit larutan klindamisin dapat menyebabkan ketidakpatuhan.
Makrolid baru atau azalide ( seperti azitromisin ) merupakan antibiotik yang dapat
digunakan untuk pasien alergi penisilin [ IIB * ]. Ketika meresepkan azitromisin, perlu dicatat
bahwa dosis adalah 12 mg/kg/hari selama 5 hari penuh, dimana lebih tinggi dari dosis yang
digunakan untuk mengobati otitis media. Obat-obat ini dapat menyebabkan perpanjangan
interval QT dengan cara yang tergantung dosis. Karena makrolid dimetabolisme secara
ekstensif oleh sitokrom P - 450, mereka tidak boleh diminum bersamaan dengan inhibitor
sitokrom P - 450, seperti agen azole antifungal, inhibitor protease HIV, dan beberapa
antidepresan serotonin reuptake inhibitor selektif. Dalam beberapa tahun terakhir, tingkat
resistensi makrolid dari hasil isolasi dari faring di sebagian besar wilayah Amerika Serikat
telah sekitar 5-8 %.
Injeksi intramuskular tunggal penisilin benzatin G telah terbukti sedikit lebih efektif
ketimbang penisilin V oral dan memastikan kepatuhan [IIB *]. Selain itu, rute ini dapat
sangat berguna pada anak-anak yang datang dengan nyeri perut yang parah dan muntah
bersama dengan faringitis GAS. Akan tetapi, tindakan tersebut menyebabkan nyeri di tempat
injeksi yang dapat bertahan 2-3 hari setelah penyuntikan.
Penatalaksanaan primer alternatif
Contoh antibiotik alternatif yang efektif adalah: amoxicillin-asam klavulanat, dan
cefuroxime. Antibiotik ini memiliki spektrum luas dan dapat melawan flora resisten
antibiotik. Secara signifikan obat-obat tersebut lebih mahal daripada penisilin. Sulfonamid,
fluoroquinolones (misalnya ciprofloxacin) dan tetrasiklin tidak dapat diterima untuk
pengobatan GAS faringitis.
Kegagalan perbaikan dengan pengobatan
Setiap pasien dengan faringitis GAS yang gagal untuk menunjukkan perbaikan dalam waktu
48 jam setelah diberikan antibiotik yang sesuai, harus dievaluasi ulang.
Komplikasi lokal
Suatu pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan terjadinya komplikasi lokal, seperti
abses peritonsillar (quinsy) atau abses retropharyngeal. Komplikasi ini memerlukan

12

konsultasi langsung dengan THT karena mereka mungkin memerlukan drainase bedah dan
menimbulkan ancaman serius terhadap jalan napas pasien.
Tanpa komplikasi lokal
Faringitis GAS yang persisten walaupun telah diberi terapi yang adekuat menunjukkan
sejumlah kemungkinan :

Organisme hadir hanya berkolonisasi dan tidak menimbulkan ancaman menyebabkan

demam rematik akut (yaitu, infeksi virus adalah penyebab dari gejala-gejala akut).
Karier GAS ini didefinisikan sebagai individu dengan kultur tenggorokan positif
untuk GAS tanpa respon imunologis terhadap GAS. Kolonisasi sering terjadi setelah
faringitis GAS primer dan dapat bertahan selama berbulan-bulan. Survei kultur
tenggorokan anak-anak tanpa gejala selama wabah faringitis

di sekolah telah

menghasilkan tingkat prevalensi GAS setinggi 15-50%. Namun, pada individu dengan
gejala yang kompatibel dengan infeksi GAS akut, tidak mudah untuk memutuskan
apakah GAS terisolasi dari orofaring merupakan penyebab dari gejala atau dari karier
GAS. Untuk itu, GAS yang persisten dari individu yang simptomatis harus diterapi

ulang.
Pasien yang tidak patuh dengan terapi antibiotik. Penggunaan penisilin benzathin G
dapat dipilih untuk memastikan terapi yang adekuat. Selain itu, penggunaan dari
atibiotik oral yang dapat ditoleransi, penggunaan antibiotik yang diminum sehari
sekali, atau penggunaan antibiotik dalam waktu singkat dapat meningkatkan

kepatuhan.
Organisme tidak terbunuh dengan antibiotik. Salah satu teori yang belum meyakinkan
didokumentasikan adalah bahwa hal ini dapat disebabkan oleh "co-patogenisitas"
dengan bakteri oral (seperti Staph) yang mensekresi beta-laktamase ke lingkungan
orofaringeal, sehingga secara pasif melindungi GAS dari tindakan penisilin. Dalam
hal ini, penatalaksanaan yang dapat diterima adalah dengan klindamisin atau mungkin
dengan antibiotik untuk organisme tahan penisilinase, seperti amoksisilin-asam
klavulanat [IIID *].

Penatalaksanaan untuk rekurensi

Pasien yang memiliki kekambuhan GAS faringitis tak lama setelah menyelesaikan 10
hari penisilin oral dapat kembali diobati dengan agen yang sama, diberikan obat oral
alternatif, atau diberikan dosis injeksi penisilin benzatin G [IIC *].

13

Untuk kekambuhan yang sering, terdapat perbedaan pendapat ahli tentang

penatalaksanaan yang paling tepat. Salah satu yang dapat dipertimbangkan adalah
menggunakan non-beta-laktam (Clindamycin) atau beta-laktam dikombinasikan dengan
inhibitor beta-laktamase (asam amoksisilin-klavulanat) atau penambahan rifampisin untuk
injeksi benzatin penisilin G. Pilihan ini mungkin bermanfaat bagi pemberantasan GAS dari
faring. Ini juga telah melaporkan bahwa penambahan rifampisin selama 4 hari terakhir pada
terapi 10-hari penisilin V oral dapat mencapai eradikasi yang tinggi [IIC *]. Tabel 6
menyajikan contoh pengobatan untuk sering faringitis GAS yang berulang. Makrolid dan
sefalosporin tidak termasuk dalam tabel ini karena tidak cukupnya data mengenai
kegunaannya untuk episode kekambuhan yang sering.
Keadaan Khusus
Evaluasi kembali pasien risiko tinggi . Pasien risiko tinggi ( lihat Tabel 1 di atas ) harus
dievaluasi ulang 2 sampai 7 hari setelah akhir pengobatan untuk memastikan bahwa respon
yang memadai telah diperoleh. Ini berarti bahwa perbaikan gejala harus dicatat dan reswabbing tenggorokan harus dilakukan untuk memastikan pemberantasan GAS. GAS harus
diobati pada pasien risiko tinggi, baik bergejala atau tidak.
Menindaklanjuti kultur tenggorokan. Sebagian besar pasien dengan faringitis GAS
merespon secara klinis terhadap antibiotik, dengan pemberantasan GAS dari faring. Kultur
tenggorokan setelah selesai terapi diindikasikan hanya pada pasien yang tetap bergejala, yang
gejalanya kambuh, atau yang pasien risiko tinggi seperti diuraikan di atas.
Karier. Karier GAS kronis (didefinisikan sebagai individu dengan kultur tenggorokan
positif untuk GAS tanpa temuan klinis atau tanpa respon kekebalan terhadap antigen GAS )
biasanya tidak perlu diidentifikasi atau diobati dengan antibiotik. Membedakan operator dari
orang yang terinfeksi kebanyakan tidak mungkin dilakukan. Oleh karena itu, satu rangkaian
terapi antibiotik harus diberikan pada setiap pasien dengan faringitis akut dan bukti GAS
melalui kultur tenggorokan atau skrining antigen cepat [ IC * ]. Karier GAS tampaknya
berisiko kecil mengalami demam rematik. Secara umum, karier kronis dianggap tidak penting
dalam penyebaran GAS kepada orang lain .
Faringitis non-GAS. Keduanya, baik kelompok C dan kelompok G - hemolitik
streptokokus dapat menyebabkan faringitis akut dengan gambaran klinis mirip dengan
faringitis GAS, terutama di kalangan mahasiswa. Demam rematik akut belum digambarkan
sebagai komplikasi dari kedua kelompok C dan kelompok G faringitis streptokokus. Kecuali

14

ditentukan oleh dokter yang memesan, sebagian besar laboratorium tidak akan
mengidentifikasi atau melaporkan organisme ini pada kultur GAS tenggorokan "rutin".
Area Kontroversial
Pengobatan berdasarkan gejala melalui telepon. Pendekatan ini bermasalah karena
sebagian besar kasus sakit tenggorokan berasal dari penyebab lain selain GAS.
Namun, beberapa sistem kesehatan sudah mempertimbangkan untuk menerapkan
algoritma triase perawat untuk skrining faringitis GAS. Sebagai contoh, akses ke klinik dapat
menjadi masalah selama musim flu. Sebuah opsi yang mungkin adalah memiliki staff terlatih
untuk triase gejala melalui telepon. Jika pasien memiliki gejala yang kompatibel dengan GAS
faringitis, dapat dipertimbangkan membawa pasien ke tempat praktek untuk kunjungan
perawat dan uji GAS cepat. Jika tes GAS cepat adalah negatif, perawat menasihati pasien
untuk terapi simtomatik dan kapan harus kembali ke tempat praktek.
Jika pasien <16 tahun, kultur tenggorokan cadangan dikirim. Jika tes GAS cepat adalah
positif, seseorang dapat memilih untuk memasukkan pasien ke dalam jadwal dokter untuk
mengkonfirmasi risiko GAS benar (vs pembawa) atau seseorang dapat memilih untuk
menulis resep tanpa pertemuan dokter menggunakan protokol keperawatan disetujui. Hal ini
akan membantu akses pasien, biaya dan kepuasan pasien.
Anggota keluarga dengan faringitis GAS. Pasien berusia minimal 3 tahun dengan gejala
kompatibel dengan faringitis GAS yang memiliki anggota keluarga dengan infeksi GAS yang
dikonfirmasi dengan laboratorium baru-baru ini dapat diobati dugaan tanpa evaluasi di
tempat praktek. Hal ini membantu dalam akses pasien, biaya dan kepuasan pasien. Namun,
bahkan jika anggota keluarga telah didokumentasikan memiliki GAS, lebih baik dilakukan
skrining lab ketika pengobatan empiris mungkin tidak mudah dikelola (misalnya pada pasien
dengan beberapa alergi antibiotik atau pasien dengan antikoagulan ) .
Pengobatan ajuvan. Ketidaknyamanan faringitis GAS perlu diperhitungkan. Perhatian
sering kurang untuk pengobatan simtomatik, baik yang disebabkan oleh GAS atau patogen
lainnya . Silakan lihat bagian edukasi pasien di bawah ini untuk saran .
Selain perawatan gejala umum yang disebutkan di bawah ini, beberapa dokter telah
merekomendasikan kortikosteroid oral untuk menghilangkan rasa sakit. Namun, manfaat
(rata-rata dilaporkan hilangnya nyeri adalah 6,3 jam lebih dini dibandingkan dengan kontrol )
tampaknya sedikit dibandingkan dengan efek samping yang mungkin kortikosteroid .
Edukasi Pasien
15

Mengedukasi pasien dapat membantu memastikan perawatan yang tepat selama episode
saat ini dan penggunaan yang tepat dari pelayanan kesehatan di masa depan. Beberapa poin
yang mungkin relevan untuk berkomunikasi dengan pasien dirangkum di bawah ini.
Informasi untuk pasien tentang sakit tenggorokan tersedia untuk memberikan detail dan
memperkuat instruksi.
Penyebab sakit tenggorokan. Sebagian besar sakit tenggorokan tidak disebabkan oleh

GAS dan tidak mendapatkan manfaat dari terapi antibiotik.

Pengobatan simtomatik. Penggunaan acetaminophen atau obat anti inflamasi non-steroid
(NSAID), obat kumur air garam dan lozenges dapat membantu. Selain itu, hindari

minuman asam atau makanan pedas .

Kultur tenggorokan. Bisa memakan waktu hingga 2-3 hari untuk hasil diketahui, tetapi

sebagian besar positif dalam waktu 24 jam.

Pengobatan antibiotik penuh. Kecuali untuk terapi 5 hari azitromisin, semua antibiotik
harus diminum selama 10 hari untuk mencegah risiko demam rematik akut, bahkan jika

Anda merasa lebih baik sebelum itu.

Efek samping antibiotik. Dapat termasuk ruam, mual, nyeri perut, dan/atau diare .
Ketika tidak lagi menular. Masa inkubasi radang tenggorokan adalah beberapa hari.

Pasien dianggap tidak menular 24 jam setelah terapi dimulai.

Mencegah demam rematik. Terapi dapat dimulai hingga akhir 9 hari setelah timbulnya

gejala dan masih efektif dalam mencegah demam rematik.

Pemeriksaan ulang. Gejala awal yang memerlukan tindak lanjut meliputi: demam
persisten atau tenggorokan nyeri yang berlangsung lebih dari 48 jam setelah memulai
terapi, peningkatan kesulitan menelan, atau perkembangan gejala baru.

Strategi pencarian literatur

Pencarian literatur untuk pembaruan ini dimulai dari hasil pencarian literatur yang
dilakukan untuk versi 2006 dari pedoman ini, dilakukan pada bulan Juni 2005. Sebuah
pencarian untuk literatur yang diterbitkan sejak saat itu kemudian dilakukan. Pencarian di
Medline dilakukan secara prospektif untuk literatur yang diterbitkan dari 6/1/05 sampai
3/30/11. Satu set pencarian menggunakan kata kunci utama : GAS faringitis ( infeksi
streptokokus, pyogenes streptococcus, faringitis, faring), radang tenggorokan, manusia,
bahasa Inggris, pedoman , uji coba terkontrol, studi kohort. Dengan kata kunci utama ini,
pencarian spesifik dilakukan untuk topik-topik berikut: sejarah, pemeriksaan fisik, tandatanda, gejala budaya tenggorokan ( strep budaya ); layar strep cepat, observasi, antibiotik,
pengobatan/manajemen lainnya, demam rematik atau kelompok A radang artritis reaktif, dan
referensi lain yang ditemukan di bawah persyaratan pencari utama. Istilah pencarian tertentu
16

dan strategi yang tersedia atas permintaan. Satu set pencarian menggunakan kata kunci utama
dari viral faringitis/virus sakit tenggorokan dengan pencarian tertentu yang dilakukan untuk:
alternatif dan terapi gratis (misalnya seng, Vitamin C, Echinacea); perawatan lainnya.
Pencarian dilakukan dalam komponen masing-masing kunci untuk hubungan sebab
akibat tertentu dalam struktur masalah formal (tersedia atas permintaan). Pencarian
dilengkapi dengan uji klinis baru-baru ini diketahui anggota ahli panel. Uji negatif secara
khusus dicari. Pencarian adalah satu siklus. Kesimpulan tersebut didasarkan pada percobaan
terkontrol acak prospektif jika tersedia, dengan mengesampingkan data lain, jika RCT tidak
tersedia, studi observasional dipertimbangan. Jika tidak ada data tersebut tersedia untuk garis
besar yang diberikan dalam perumusan masalah, pendapat ahli digunakan untuk
memperkirakan efek ukuran.
Pedoman Nasional terkait
The UMHHC Clinical Guideline on pharyngitis is consistent with: American Academy of
Pediatrics: Red Book, 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases
American Heart Association and American Academy of Pediatrics: Prevention of Rheumatic
Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis, 2009
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Group A Streptococcal Pharyngitis, 2002
Pengukuran Kinerja Klinis
Program nasional yang memiliki pengukuran kinerja klinis untuk faringitis meliputi berikut
ini :
Pusat pelayanan untuk Medicare dan Medicaid :
Clinical Quality Measures for financial incentives for Meaningful Use of certified
Electronic Health Record technology (MU).
Program regional yang memiliki pengukuran kinerja klinis untuk faringitis meliputi berikut
ini :
Blue Care Network [HMO]:
Clinical performance measures (BCN)
Program-program ini memiliki ukuran kinerja klinis untuk faringitis dibahas dalam
pedoman ini. Sementara rincian spesifik pengukuran bervariasi (misalnya, metode
pengumpulan data, populasi inklusi dan pengecualian), langkah-langkah umum dirangkum
sebagai berikut.
17

Pengujian untuk anak dengan radang tenggorokan. Usia anak 2-18 tahun dengan
diagnosis faringitis yang telah rawat jalan umum atau pediatrik dan yang diberi resep obat
faringitis kurang dari tiga hari setelah pertemuan itu, persentase yang menerima uji GAS
kurang dari empat hari sebelum atau setelah diresepkan antibiotik untuk mengobati radang
tenggorokan. (MU, BCN)
Langkah-langkah umum lainnya dari kinerja klinis (misalnya, imunisasi, penilaian
penggunaan tembakau pada orang dewasa) dapat diberlakukan untuk semua kunjungan klinis,
termasuk untuk faringitis.
Disclosure
Baik anggota tim pedoman faringitis maupun konsultan tidak memiliki hubungan
dengan perusahaan-perusahaan komersial yang produknya dibahas dalam pedoman ini. Para
anggota tim dan konsultan dicantumkan pada halaman depan pedoman ini.
Review dan Pengesahan
Konsep pedoman ini dikaji dalam konferensi klinis dan oleh distribusi untuk komentar
dalam departemen dan divisi dari University of Michigan Medical School dengan konten
yang paling relevan: Family Medicine, General Internal Medicine, General Pediatrics,
Pediatric Medical Surgical Joint Practice Committee, and Mott Executive Committee.
Komite Eksekutif Urusan Klinis dari University of Michigan dan Rumah Sakit Pusat
Kesehatan adalah yang mendukung versi final.

Ucapan Terima Kasih

Tercantum pada halaman pertama adalah anggota tim yang terakhir me-review versi
sebelumnya pedoman ini dan menghasilkan pembaruan ini. Individu-individu berikut yang
mengembangkan versi sebelumnya dari pedoman ini:
1996: John Crump, MD, Van Harrison, PhD, Michele Rea, RN, Barbara Reed, MD, Thomas
Shope, MD, Connie Standiford, MD
2000: John Crump, MD, Van Harrison, PhD, Thomas Shope, MD, Raymond Rion, MD.
2006: Terrance P. Murphy, MD, Annissa J. Hammound, MD., R. Van Harrison, PhD, Gary
Yen, MD. Consultants, R. Alexander Blackwood, MD, PhD, John R. Crump, MD.

18

Referensi
American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious
Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics,
2009.

Berisi rangkuman rekomendasi terkini untuk diagnosis dan terapi dari 200 penyakit
menular pada anak-anak.

Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis. Curr Opin

Pediatr. 2010 Feb;22(1):77-82
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz. Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious
Diseases. 2002;35:113-125
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et at. Prevention of rheumatic fever and treatment of
acute streptococcal pharyngitis. (American Heart Association scientific statement endorsed
by the American Academy of Pediatrics). Circulation, 2009; 119:1541-1551.
Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA.
Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background. Annals
of Internal Medicine. March 20, 2001;134:509-517.

Referensi sebelumnya membahas rekomendasi dari American Academy of Pediatrics

(AAP), American Heart Association, Infectious Diseases Society of America, CDC
bekerja sama dengan anggota dari American College of Physicians-American Society
of Internal Medicine dan didukung oleh American Academy Dokter Keluarga
(AAFP), mengenai antibiotik resep untuk orang dewasa dan untuk anak-anak. Artikel
Cooper termasuk perawatan empiris selektif sebagai pilihan. Artikel dari The Red
Book, Baltimore, Bisno dan Gerber tidak menyertakan pengobatan empiris selektif
sebagai pilihan.

Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link KL. The diagnosis of strep throat
in adults in the emergency room. Med Decision Making. 1981;1:239-245
McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A Clinical Score to Reduce Unnecessary
Antibiotic Use in Patients with Sore Throat. Canadian Medical Association Journal. January
13, 1998;158(1).
19

Kedua penelitian diatas merupakan dasar yang menghasilkan skoring gejala untuk
faringitis. Mereka mendemonstrasikan korelasi antara skor gejala dan probabilitas
keberadaan GAS.

Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA. Antibiotic treatment of children with sore
throat. JAMA, 2005 Nov 9; 294(18):2315-22.
Park SY, Gerber MA, Tanz RR, Hickner JM, Galliher JM, Chuang I, Vesser RE. Clinicians
management of children and adolescents with acute pharyngitis. Pediatrics, 2006;
117(6):1871-78.

Kedua artikel diatas merupakan dokumentasi keberlangsungan penggunaan antibiotik

secara berlebihan.

Edmonson MB, Farwell Kr. Relationship between the clinical likelihood of group A
streptococcal pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen detection test in a pediatric
practice. Pediatrics, 2005; 115(2): 280-285.

Artikel diatas merujuk pada efektivitas biaya dari skrining cepat deteksi antigen di
klinik Universitas untuk pasien pediatri.

20