Palangka Raya,

Oktober 2015

Kepada Yth,
Kepala Kepolisian Daerah Kalimantan Tengah
U.p. Kabid Dokter
diPalangka Raya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
: dr. Samuel Palawa Saman, S.Ked
Tempat tanggal lahir : Palangka Raya, 13 September 1992
Jenis kelmain
: Laki-laki
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan terakhir
: S1 Pendidikan Dokter Univ. Kristen Krida
Wacana Jakarta
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Jl. Yossudarso no 52.C, Palangka Raya
Hp. 082117700494

Dengan surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan

untuk izin mengikuti program dokter Internship Indonesia yang akan
dilaksanakan pada tanggal 11 November 2015 - 11 November 2016
yang akan ditempatkan di RSUD Kab. Buleleng Bali.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

dr. Samuel P. Saman