Pengobatan Kondisi dermatologis Terkait dengan

HIV/AIDS: The Kelangkaan Panduan pada Skala global

ABSTRAK
Latar Belakang.
Penyakit kulit yang berhubungan dengan Human Immunodeficiency Virus
(HIV) berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Dalam pengaturan sumber terbatas, nondermatologis dan penyedia
layanan kesehatan di garis depan pada perawatan HIV memberikan
banyak pengobatan untuk kondisi ini.
Tujuan.
Untuk mengevaluasi pedoman untuk pengobatan kondisi kulit yang terkait
HIV dan menilai aksesibilitas layanan, kelengkapan, dan kualitas bukti
yang digunakan.
Metode.
Ulasan dilakukan pada semua pedoman nasional dan lapisan masyarakat
yang termasuk informasi perawatan pada sepuluh beban tertinggi kondisi
kulit terkait HIV. Strategi pencarian termasuk literatur abu-abu dan peerreview.
Hasil.
Dari 430 pedoman potensial, 86 memenuhi kriteria inklusi, dan hanya 2
ditulis khusus untuk mengatasi penyakit kulit terkait HIV secara
keseluruhan. Informasi pengobatan untuk kondisi kulit terkait HIV
tertanam dalam pedoman tertulis untuk keperluan lain, terutama
pedoman pengobatan HIV / AIDS (49%). Perkembangan dari pedoman
mengandalkan pendapat pakar sebagian atau sepenuhnya (62%). Hanya
16% dari pedoman yang menggunakan gradasi kualitas bukti dan
terutama dari negara-negara berpenghasilan tinggi ( = 0,001).
Keterbatasan.
Karena sifat literatur abu-abu, tidak semua pedoman telah diidentifikasi.
Kesimpulan.
Ulasan ini menyoroti kebutuhan untuk ringkasan pedoman berbasis bukti
bahwa pengobatan untuk kondisi kulit terkait HIV dapat diperoleh dalam
format yang dapat diakses.

PENDAHULUAN
Pada tahun 2013, jumlah orang yang hidup dengan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) diperkirakan 35 juta (31,8 juta orang
dewasa dan 3,2 juta anak <15 tahun) secara global. Ada 2,1 juta infeksi
HIV baru (1,9 juta orang dewasa dan 240.000 anak-anak) dan 1,5 juta
kematian karena penyebab terkait HIV (1,3 juta orang dewasa dan
190.000 anak-anak). Penyebab utama kematian adalah kematian yang
terkait Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) atau dari infeksi
oportunistik seperti tuberkulosis (TB) dan infeksi kriptokokus. Inisiasi
kombinasi Terapi antiretroviral (ART) telah menyebabkan dampak yang
mendalam pada kematian, mencegah 7,6 juta kematian secara global
sejak tahun 1995.
Secara global, kondisi kulit adalah penyebab utama keempat beban
penyakit tidak fatal dalam beberapa tahun yang menyebabkan cacat,
sebelum kondisi seperti diabetes dan COPD. Kondisi kulit terkait HIV
dianggap penting dalam hal beban, dampak pada kualitas hidup, dan
kematian terkait. Sebelum ketersediaan ART yang efektif, diperkirakan
bahwa sampai 90% dari orang yang terinfeksi HIV telah dikaitkan dengan
kondisi kulit dan mukosa selama perjalanan penyakitnya. Manifestasi kulit
mungkin merupakan tanda pertama infeksi HIV dan oleh karena itu
memberikan kesempatan untuk tes HIV dan diagnosis awal. Beberapa
kondisi mukokutaneous khususnya adalah indikator yang mewakili untuk
lebih immunodeficiency yang lebih maju dan kebutuhan untuk inisiasi ART.
Kondisi kulit tertentu juga dapat menyebabkan morbiditas berat seperti
sakit saat menelan karena infeksi kandidiasis orofaringeal berulang dan
infeksi yang sulit untuk diobati, seperti skabies. Kondisi lain seperti zoster
dan tinea luas yang sulit untuk disembunyikan dapat menyebabkan
stigma dan menyebabkan stres psikososial dan depresi.
Tantangan khusus dalam manajemen yang efektif terhadap kondisi kulit
yang terkait HIV termasuk fakta bahwa mereka sulit untuk diobati dan
bisa kambuh lebih sering dibandingkan dengan individu imunokompeten

dalam ketiadaan rekonstitusi kekebalan tubuh dengan ART. Pengakuan

awal kondisi kulit terkait HIV menyajikan kesempatan untuk diagnosis
awal HIV serta inisiasi ART dan karena itu memungkinkan untuk
meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Selain itu, dalam
pengaturan sumber terbatas, fokusnya lebih pada infeksi oportunistik
yang mengancam jiwa dan kondisi kulit dapat diabaikan. Akhirnya, di
banyak negara terdapat kurangnya dermatologists khusus dan
penyediaan perawatan HIV garis depan oleh penyedia layanan kesehatan
tingkat primer yang mencakup petugas medis, perawat, dan bidan
dengan pelatihan yang minimal dalam pengobatan kondisi kulit.
Terdapat kebutuhan untuk pedoman pengelolaan kondisi kulit pada
individu yang terinfeksi HIV berbasis bukti yang jelas namun praktis.
Dalam tulisan ini kami meninjau ketersediaan pedoman masyarakat
nasional dan profesional pada kondisi kulit terkait HIV dan menilai
aksesibilitas, kelengkapan, dan kualitas bukti yang digunakan.
METODE
2.1. Strategi Pencarian.
Kami merumuskan strategi pencarian yang terstruktur dan komprehensif,
menggunakan kedua peer-review dan literatur abu-abu seperti yang
dijelaskan lebih rinci di bawah, untuk pedoman pengobatan untuk
kondisi kulit terkait HIV. Literatur abu-abu meliputi publikasi dari
pemerintah, organisasi non pemerintah, dan masyarakat yang biasanya
tidak memenuhi persyaratan bibliografi yang ketat yang jelas seperti
dalam literatur peer-review. Dimasukkannya sumber literatur abu-abu
adalah kunci dalam proses ini, karena pedoman tidak konsisten atau
secara rutin termasuk dalam literatur peer-review atau dalam database
seperti PubMed. Pedoman pengobatan didefinisikan sebagai seperangkat
rekomendasi yang digunakan untuk merawat kulit kondisi pada pasien
yang terinfeksi HIV. Pedoman untuk anak-anak, remaja, dan orang dewasa
serta pedoman yang ditulis dalam bahasa lain selain bahasa Inggris juga
termasuk dalam pencarian.
2.2. Pencarian literatur abu-abu.

Pencarian literatur abu-abu dilakukan pada bulan Juni 2014 dan dibagi
menjadi dua kategori, pedoman nasional dan pedoman masyarakat.
Pedoman Nasional didefinisikan sebagai pedoman yang dikembangkan
oleh pemerintah federal. Dari basis data UNAIDS, 30 negara dengan
prevalensi HIV tertinggi dan 30 negara dengan perkiraan jumlah orang
yang hidup dengan HIV tertinggi dimasukkan. Kedua daftar disatukan dan
duplikasinya dieliminasi untuk menghasilkan total 43 negara. Tambahan 7
negara dengan kebijakan HIV / AIDS aktif yang dipilih atas dasar
kebijaksanaan untuk menjadikan daftar total 50 negara (lihat Lampiran).
Berikut adalah database tertentu bersama dengan pencarian web
(Google, Google scholar) yang digunakan untuk mendapatkan pedoman
negara yang spesifik: Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), database
pedoman HIV dan TB nasional, 2005-2011; USAID, AIDSTAR-One, National
Treatment Guidelines; the Interagency Task Team on the Prevention and
Treatment of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and Children;
AIDSspace; Document Library; dan the Ministry of Health website untuk
setiap negara.
Pedoman masyarakat didefinisikan sebagai pedoman yang dikembangkan
oleh lembaga swadaya masyarakat nirlaba seperti Infectious Disease Society
of America

(IDSA) atau lembaga internasional seperti WHO (lihat Lampiran).

Pedoman tersebut juga termasuk dalam kelompok dermatologi, penyakit

menular, dan HIV/AIDS. Kesemuanya diperoleh dari laman web organisasi.
2.3. Pencarian literatur peer-review
Pencarian literatur peer-review dilakukan pada PubMed menggunakan
strategi Cochrane HIV / AIDS Group yang ada serta tervalidasi untuk
mengidentifikasi artikel yang relevan dengan infeksi HIV dan AIDS
bersama dengan istilah MESH dan kata kunci yang relevan untuk
mengidentifikasi pedoman pengobatan untuk kondisi kulit yang terkait.
2.4. Kriteria inklusi.
Untuk kedua literatur, duplikat pedoman dan versi pedoman yang sama
dieksklusi. Pedoman dimasukkan jika mereka menyebutkan pengobatan
satu atau lebih dari sepuluh kondisi kulit terkait HIV yang dipilih: sarkoma
Kaposi, skabies, dermatitis seboroik, moluskum kontagiosum, eosinophilic

folikulitis, erupsi pruritus papular, varicella / herpes zoster, tinea,

kandidiasis orofaringeal, dan reaksi obat (Stevens Sindrom Johnson atau
nekrolisis epidermal toksik). Pencarian kami dibatasi sampai sepuluh
kondisi kulit untuk memungkinkan kami untuk melakukan pencarian
literatur abu-abu yang luas. Sepuluh kondisi mewakili kondisi kulit yang
terkait HIV dalam hal beban penyakit yang tinggi, bukti yang ada, efektif
intervensi, dan penerapan di pengaturan sumber terbatas.
2.5. Pengumpulan Data dan Analisis Pedoman
Setelah screening dan seleksi, kami menganalisis pedoman yang layak
dengan memperhatikan dengan tanggal penerbitan, frekuensi kondisi kulit
tertentu diwakili, kategori dokumen sumber mana pengobatan untuk
kondisi kulit terkait HIV disebutkan, dan metodologi yang digunakan untuk
mengembangkan pedoman. Jenis pedoman di mana pedoman pengobatan
untuk kondisi kulit yang terkait HIV ditemukan merupakan faktor penting
untuk menilai seberapa cepat dan mudah perawatan kesehatan
profesional yang sibuk dapat mengakses informasi pengobatan tersebut.
Untuk mengatasi masalah aksesibilitas ini, kita mendefinisikan berbagai
jenis pedoman sebagai berikut: pedoman pengobatan HIV/AIDS (pedoman
bahwa pengobatan HIV/AIDS menggunakan terapi antiretroviral),
pedoman pengobatan penyakit spesifik (pengobatan untuk salah satu dari
sepuluh kondisi kulit yang terkait dengan HIV seperti kudis atau tinea),
STD/pedoman pengobatan IMS (Pengobatan infeksi menular seksual
(PMS)), pedoman pengobatan penyakit kulit (pengobatan untuk penyakit
kulit pada umumnya), pedoman pengobatan infeksi oportunistik
(Pengobatan untuk infeksi oportunistik terkait HIV), dan pedoman
pengobatan klinis standar (pengobatan untuk umum kondisi medis seperti
gangguan kardiovaskular dan gangguan dermatologis).
Kami juga menilai metodologi yang digunakan untuk mengembangkan
pedoman pengobatan. Kami mencari setiap dokumen untuk menentukan
metode berikut yang dipergunakan: pendapat ahli (berdasarkan
pengalaman ahli), literatur ilmiah (berdasarkan hasil dari studi klinis),
Bukti bergradasi dan kekuatan rekomendasi (berdasarkan pada sistem
rating seperti Grading Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan dan

Evaluasi (GRADE)), dan adaptasi dari pedoman lainnya (berdasarkan WHO

dan/atau pedoman lainnya).
2.6. Analisis statistik
Negara-negara dikategorikan berdasarkan pendapatan nasional bruto
seperti yang didefinisikan oleh Bank Dunia: pendapatan tinggi,
pendapatan menengah (menengah ke atas dan menengah bawah), dan
berpenghasilan rendah. Kami menguji hipotesis bahwa negara yang
memiliki pendapatan tinggi akan menggunakan tingkat yang lebih tinggi
dari bukti kualitas dalam pengembangan pedoman mereka (uji Fisher).
HASIL
Pada Juni 2014, pencarian literatur abu-abu dan peer-review menghasilkan
total 430 pedoman potensial setelah duplikat dihilangkan, dan 86
pedoman (56 nasional dan 30 pedoman masyarakat) memenuhi kriteria
pilihan yang terkait dengan pedoman pengobatan untuk kondisi kulit
terkait HIV (Gambar 1). Pedoman masyarakat diperoleh dari organisasi
seperti WHO, American Academy of Dermatology (AAD), Asosiasi British
HIV, IDSA, dan lain-lain (lihat Lampiran). Dari lima puluh negara yang
dinilai untuk pedoman nasional (lihat Lampiran), lima belas tidak memiliki
pedoman nasional untuk pengobatan kondisi kulit yang terkait HIV
meskipun Australia dan Inggris memiliki pedoman dari masyarakat.
Pedoman termasuk dalam bahasa Inggris, Ukraina, Indonesia, Spanyol,
Portugis, Perancis, dan Cina.
Pedoman yang diidentifikasi berkisar dari tahun 1997-2014, dengan
hampir setengah (45%) berusia lebih dari lima tahun. Tidak semua kondisi
kulit yang terkait HIV termasuk dalamsetiap pedoman. Di antara 86 total
pedoman, orofaringeal kandidiasis, varicella/ zoster, dan sarkoma Kaposi
yang paling sering ditujukan (62%, 60%, dan 50%), sedangkan
eosinophilic folikulitis, tinea, dan erupsi pruritus papular yang paling tidak
mewakili (9%, 21%, dan 26%).
3.1. Aksesibilitas Pedoman Pengobatan untuk Kondisi Kulit Terkait HIV
Aksesibilitas pedoman didefinisikan sebagai seberapa mudah pengobatan
untuk kondisi kulit terkait HIV ditemukan, sangat buruk. Ketika pencarian

literatur abu-abu yang terbatas pedoman yang khusus untuk kondisi kulit
terkait HIV, hanya dua pedoman diidentifikasi, dari AAD (1997) dan New
York State Department of Health AIDS Institute (2004). Dalam 84
pedoman yang tersisa, pengobatan untuk kondisi kulit yang terkait HIV
yang berbeda disebutkan dalam konteks pengobatan HIV pada umumnya
( = 41, 49%), pedoman STD ( = 2, 2%), pedoman pengobatan penyakit
kulit ( = 2, 2%), pedoman pengobatan klinis standar ( = 14, 17%),
pedoman pengobatan infeksi oportunistik ( = 12, 14%), dan pedoman
pengobatan penyakit spesifik ( = 13, 15%) (Tabel 1). Di antara pedoman
nasional yang dihasilkan oleh pemerintah negara-negara tertentu,
pedoman pengobatan kondisi kulit terkait HIV ditemukan dalam lima jenis
pedoman yang berbeda, dengan mayoritas dari pedoman pengobatan
HIV/AIDS (61%) dan tidak ada dari pedoman pengobatan penyakit kulit
(Gambar 2 (a)). Sebaliknya, di antara pedoman yang dihasilkan oleh
masyarakat, informasi ini adalah yang paling sering terkandung dalam
pedoman pengobatan penyakit spesifik (37%) (Gambar 2 (b)).
Sehubungan dengan kemudahan menemukan pedoman pengobatan
untuk kondisi kulit yang terkait HIV, hanya 19 dari 56 pedoman nasional
yang memiliki bagian dermatologi khusus. Untuk Sisa 37 pedoman
nasional, informasi pengobatan untuk kondisi kulit yang berbeda terkait
HIV itu tersebar di seluruh pedoman.
3.2. Metodologi Digunakan untuk Mengembangkan Pedoman
Terdapat variabilitas yang luas di metode yang digunakan untuk
mengembangkan pedoman pengobatan untuk kondisi kulit yang terkait
HIV, dengan mengandalkan pendapat ahli baik sebagian atau seluruhnya
( = 53, 62%) dibandingkan dengan literatur ilmiah berbasis bukti
(Gambar 3 (a), Tabel 1). Pedoman sering mengombinasikan beberapa
metodologi seperti adaptasi dari pedoman lain bersama dengan pendapat
ahli (30%) atau literatur ilmiah dikombinasikan dengan pendapat ahli
(8%). Hanya 14 pedoman (16%) yang menggunakan kualitas tertinggi dari
proses pengembangan panduan, yang melibatkan sistem rating untuk
menilai kualitas bukti. Sistem rating bervariasi dan termasuk GRADE,
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), US Preventative

Services Task Force (USPSTF), IDSA/US Public Health Service

(IDSA/USPHS), atau adaptasi tersebut.
Pendapatan nasional bruto berkorelasi dengan pedoman metodologi yang
digunakan oleh pemerintah nasional (Gambar 3 (b)). Negara-negara
berpenghasilan rendah terutama menyesuaikan pedoman mereka dari
sumber lain (13 dari 21) atau mengandalkan opini ahli (7 dari 21). Negaranegara berpenghasilan menengah mengandalkan opini ahli (11 dari 26)
dan adaptasi dari pedoman lainnya (9 dari 26), sementara bagian kecil
menggunakan literatur ilmiah (1 dari 26) dan gradasi kualitas bukti (2 dari
26). negara Berpenghasilan tinggi telah menggunakan baik Ulasan
literatur ilmiah atau standar pedoman pembangunan, gradasi kualitas
bukti. Negara-negara berpenghasilan tinggi secara signifikan lebih
mungkin telah menggunakan penilaian bukti kualitas dalam pedoman
mereka (5 dari 9 pedoman) dibandingkan dengan negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah (2 dari 47 pedoman; = 0,001).
DISKUSI
Studi kami menunjukkan bahwa ada kekurangan yang komprehensif
berbasis bukti pedoman yang spesifik untuk pengobatan kondisi kulit
terkait HIV. Saat ini, Informasi perlakuan kondisi kulit terkait HIV sulit
untuk ditemukan dalam berbagai jenis pedoman atau metodologi yang
digunakan untuk mempersiapkan pedoman tidak didasarkan pada bukti
klinis. Selain itu, banyak pedoman sudah ketinggalan jaman dan informasi
seluruh kondisi kulit terkait HIV terfragmentasi di beberapa pedoman.
Bersama-sama, kesenjangan ini menyoroti kebutuhan untuk Dokumen
Ringkasan pedoman untuk kondisi kulit terkait HIV berbasis bukti dan
mudah diakses.
Pedoman saat ini sangat kurang. Pertama, untuk menemukan rejimen
pengobatan untuk kondisi kulit yang terkait HIV, seluruh pedoman yang
ditulis untuk tujuan lain seperti pengobatan HIV/AIDS atau infeksi
oportunistik harus dicari secara manual. Proses ini memakan waktu dan
merupakan penghalang untuk diakses oleh pelayanan kesehatan
profesional. Selain itu, informasi untuk kondisi kulit yang terkait HIV yang

utama tersebar di beberapa pedoman, membutuhkan referensi ke

beberapa pedoman saat mencoba untuk mengembangkan rencana
perawatan.
Pedoman yang diidentifikasi jarang menggunakan terapi berdasarkan
bukti. Metodologi untuk pengembangan panduan bervariasi secara luas,
termasuk subset besar didasarkan sepenuhnya atau sebagian pada
pendapat ahli (62%). Keputusan pengobatan berdasarkan informasi yang
tidak divalidasi mungkin lebih berbahaya daripada membantu dan dapat
menyebabkan peningkatan morbiditas dan bahkan mortalitas. Umumnya,
pengobatan kondisi kulit sering tidak berbasis bukti karena kurangnya
studi kualitas tinggi dan ketergantungan pada pendapat ahli dibenarkan di
bawah beberapa keadaan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai
apakah rekomendasinya berbeda antara pendapat ahli dan evidence
based medicine untuk pengobatan kondisi kulit. Dalam sebagian kecil dari
pedoman yang menggunakan gradasi kualitas bukti (16%), ada beberapa
sistem grading, termasuk GRADE, IDSA, CEBM, dan USPSTF. Negara
berpenghasilan tinggi lebih cenderung menggunakan evidence based
medicine, berbeda dengan negara-negara berpenghasilan rendah dengan
tingkat prevalensi HIV lebih tinggi dan bisa dibilang lebih membutuhkan
pedoman yang berkualitas. Di negara-negara berpenghasilan rendah,
pedoman yang terutama diadaptasi dari WHO. Ketergantungan global
pada panduan lebih lanjut menyoroti kebutuhan untuk pedoman
internasional kualitas tinggi.
Akhirnya, hampir setengah dari pedoman yang dianalisis berusia lebih
dari lima tahun, yang membatasi profesional kesehatan untuk
menggunakan informasi terbaru untuk mengatasi kondisi kulit terkait HIV.
Pedoman harus dinilai ulang untuk validitas dan diperbarui setiap 3 tahun
sehingga dapat berguna untuk dokter.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Dengan penelitian
literatur abu-abu, sangat mungkin untuk kehilangan pedoman karena sifat
catatan literatur abu-abu yang mungkin tidak dapat diakses melalui
pencarian konvensional. Pencarian kami dilakukan pada bulan Juni 2014
dan pedoman yang tersedia secara online sejak saat itu bisa tidak

ditemukan. Selain itu, hanya dokumen yang ditentukan "HIV" atau "AIDS"
yang disertakan, sedangkan defisiensi imun secara umum atau penurunan
imun tidak dianggap. Pedoman yang ditulis dalam bahasa lokal juga
mungkin telah diabaikan karena tidak dicari dalam bahasa Inggris.
Akhirnya, kami membatasi review ke 10 beban tertinggi kondisi kulit
terkait HIV memilih 50 negara. Kami membuat asumsi bahwa parameter
ini mewakili pedoman pengobatan kondisi kulit terkait HIV secara global.
Ulasan ini menyoroti kebutuhan untuk Dokumen pedoman yang efektif
untuk profesional kesehatan yang sibuk untuk mengobati kondisi kulit
terkait HIV dan mengidentifikasi kesenjangan dalam pedoman
pembangunan dalam bidang dermatologi. Sebuah pedoman pengobatan
komprehensif untuk kondisi kulit yang terkait HIV harus merupakan
kompilasi rekomendasi pengobatan yang paling up-to-date yang ketat
diperiksa melalui rating sistem untuk kualitas bukti dan kekuatan
rekomendasi (Seperti GRADE). Berulang memperbarui akan membekali
profesional kesehatan dengan informasi pengobatan terbaru. Menanggapi
kebutuhan-kebutuhan yang sebelumnya belum terpenuhi, seperti
diidentifikasi dalam studi ini, WHO telah mengembangkan set baru
pedoman untuk pengobatan kulit terkait HIV dengan sepuluh kondisi yang
dibahas dalam studi. Pedoman ini dikembangkan menggunakan Cochrane
review sistematis dan sistem rating GRADE. Selain itu, pedoman ini
mengatasi kebutuhan lokal dan kendala dalam keterbatasan sumber daya
pengaturan dengan mempertimbangkan faktor seperti ketersediaan obatobatan dan biaya obat-obatan. Dengan adopsi pedoman tersebut yang
dapat diakses dan disesuaikan dengan sistem kesehatan berbeda, kita
berharap untuk melihat penurunan morbiditas dan kematian yang terkait
dengan kondisi kulit terkait HIV.