PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMBUNTEN
E-MAIL : pusk.ambunten@gmail.com

AMBUNTEN
TANDA BUKTI PENYETORAN/PEMBAYARAN
RETRIBUSI JASA PELAYANAN
BAGIAN / TANGGAL PENYETORAN : ....................

Komponen
No

Jenis Pelayanan

1
2
A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Karcis
a. Klinik Umum
b. Klinik Spesialis
2 Kartu Identitas Pasien & Rekam Medis
3 Pelayanan Rekam Medik
B. TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Injeksi
a. Debriment Luka ringan
b. Debriment Luka Sedang
c. Debriment Luka Berat
d. Jahit luka 1-3 jahitan (Penambahan per jahitan Rp. 5000)
2 Pemasangan sonde/NGT
3 Slym Suction
4 Kumbah Lambung
5 Transfusi Darah
6 Pengambilan sampel darah
7 Pemasangan ransel verban
8 Pemasangan spalk/bidal
9 Reposisi dislokasi
10 Insisi Hordeolum
11 Pengambilan gram ringan
12 Pengambilan gram Sedang
13 Pengambilan gram berat
14 Penanganan Shock Anafilatik
15 Penanganan Status Asmatikus
16 Pelayanan Resusitasi
17 Pemberian O2 (tiap 2 jam)
18 Pembersihan Cerumen
19 Pengambilan benda asing THT
20 Pelayanan Ambulan
21

22
23
24
25
26
27

Tarif
Pelayanan

Jasa Pelayanan

4 = 3 x 44 %

5,000
10,000
3,000
2,000

2,200
4,400
1,320
880

1,000
15,000
20,000
40,000
47,500
30,000
25,000
30,000
35,000
12,500
47,500
30,000
50,000
67,500
52,500
75,000
95,000
40,000
72,500
40,000
35,000
10,000
20,000

440
6,600
8,800
17,600
20,900
13,200
11,000
13,200
15,400
5,500
20,900
13,200
22,000
29,700
23,100
33,000
41,800
17,600
31,900
17,600
15,400
4,400
8,800

Ambulan darat (10 km pertama) selanjutnya setara

a. dengan harga 1 liter BBM/km atau sesuai dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan

50,000

22,000

Ambulan darat (10 km pertama) selanjutnya setara

b. dengan harga 1 liter BBM/km atau sesuai dengan SK
Kepala Dinas Kesehatan

50,000

22,000

50,000
20,000
42,500
30,000
25,000
100,000

22,000
8,800
18,700
13,200
11,000
44,000

Bedah Minor ringan

Rectal Touche (colok dubur)
Pemasangan dan atau pencabutan kateter urine
Pemasangan dan atau pencabutan infus
Incisi abses
Sirkumsisi/Sunat

Jumlah
Kunj
5

75

C. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

1 Pelayanan Adminitrasi selama rawat inap
-. Dewasa
-. Bayi
2 Biaya Akomodasi perhari
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
3 Biaya Akomodasi perhari
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
4 Biaya Visite Dokter umum
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
5 Biaya Visite Dokter umum
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
6 Biaya jasa keperawatan
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
7 Biaya jasa keperawatan
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
8 Pemasangan dan pencabutan Infus
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II pasang Infus
-. Kelas III pasang Infus
9 Pemasangan dan pencabutan Kateter Urine
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
10 Insisi abses
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
11 Khitan / Circumsisi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
12 Pengambilan benda asing THT
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
13 Angkat Jahitan
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III

5,000
2,500

2,200
1,100

18
5

100,000
50,000
17,500
10,000

44,000
22,000
7,700
4,400

18

50,000
25,000
8,750
6,250

22,000
11,000
3,850
2,750

25,000
20,000
17,500
15,000

11,000
8,800
7,700
6,600

18

12,500
10,000
8,750
7,500

5,500
4,400
3,850
3,300

22,500
20,000
17,500
15,000

9,900
8,800
7,700
6,600

18

11,250
10,000
8,750
7,500

4,950
4,400
3,850
3,300

35,000
32,500
30,000
10,000

15,400
14,300
13,200
4,400

23
23

40,000
35,000
30,000
10,000

17,600
15,400
13,200
4,400

35,000
30,000
27,500
25,000

15,400
13,200
12,100
11,000

155,000
135,000
110,000
20,000

68,200
59,400
48,400
8,800

30,000
25,000
22,500
20,000

13,200
11,000
9,900
8,800

17,500
15,000
12,500
10,000

7,700
6,600
5,500
4,400

14 Extraksi Kuku
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
15 Perawatan luka 1- 30 cm
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
16 Pemasangan ransel Verban
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
17 Pemasanngan dan pencabutan Sonde
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
18 Kumbah Lambung
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
19 Transfusi Darah
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
20 Perawatan luka bakar
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
21 Slym Suction
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
22 Pemasangan splak kayu,ransel,verban
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
23 Pengambilan darah
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
24 Jahit luka ( 1-3 ) jahitan, tambahan perjahitan Rp.5.000
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
25 Reposisi tertutup fraktur fixsasi external
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
26 Reposisi tertutup fraktur fixsasi Fixsasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III

60,000
50,000
40,000
30,000

26,400
22,000
17,600
13,200

25,000
22,500
20,000
17,500

11,000
9,900
8,800
7,700

45,000
40,000
37,500
35,000

19,800
17,600
16,500
15,400

34,500
32,000
29,500
15,000

15,180
14,080
12,980
6,600

42,500
40,000
37,500
35,000

18,700
17,600
16,500
15,400

35,000
32,500
30,000
28,000

15,400
14,300
13,200
12,320

30,000
27,500
25,000
23,000

13,200
12,100
11,000
10,120

30,000
27,500
25,000
22,500

13,200
12,100
11,000
9,900

45,000
40,000
35,000
30,000

19,800
17,600
15,400
13,200

13,000
12,000
11,000
10,000

5,720
5,280
4,840
4,400

40,000
35,000
30,000
10,000

17,600
15,400
13,200
4,400

52,500
50,000
47,500
35,000

23,100
22,000
20,900
15,400

37,500
35,000
32,000
30,000

16,500
15,400
14,080
13,200

27 Insisi Hordeolum
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
28 Pemeriksaan Verus
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
29 Resusitasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
30 Pembersih sekret / cerument
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
31 Exterpasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
32 Operasi Kecil
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III

1
2
3
4
5

DARAH LENGKAP
Darah lengkap ( Hematologi analizer)
-. Kelas B
-. Kelas E
Darah lengkap
-. Kelas B
-. Kelas Cito
HB
-. Kelas B
-. Kelas Cito
Golongan darah
-. Kelas B
-. Kelas E
Urine lengkap
-. Kelas B
-. Kelas E
TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
a. Tumpatan sementara
b. Tumpatan glass ionomer
c. Tumpatan komposit
d. Pencabutan gigi sulung tanpa injeksi
e. Pencabutan gigi sulung dng injeksi
f. Pencabutan gigi permanen ( normal)
g. Pencabutan gigi permanen ( normal) dengan kompikasi
h. Pencabutan Gigi miring
i. Pembersihan karang gigi

32,500
30,000
27,500
25,000

14,300
13,200
12,100
11,000

10,000
8,000
6,500
5,000

4,400
3,520
2,860
2,200

30,000
27,500
25,000
22,500

13,200
12,100
11,000
9,900

18,000
17,000
16,000
15,000

7,920
7,480
7,040
6,600

27,500
25,000
22,500
20,000

12,100
11,000
9,900
8,800

330,000
330,000
300,000
300,000

145,200
145,200
132,000
132,000

35,000
40,000

15,400
17,600

15,000
17,000

6,600
7,480

4,500
6,000

1,980
2,640

10,000
12,000

4,400
5,280

14,500
16,500

6,380
7,260

15,000
20,000
30,000
10,000
15,000
20,000
30,000
50,000
25,000

6,600
8,800
13,200
4,400
6,600
8,800
13,200
22,000
11,000

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan calon jemaah haji
50,000
b. Keperluan menikah
10,000
c. Keperluan melamar pekerjaan
7,500
d. Keperluan sekolah
5,000
e. Keperluan pegawai
7,000
f. Keperluan Asuransi
50,000
TARIF PELAYANAN MEDICAL LEGAL
Visum Et Repertum luar
JUMLAH
Rp.

50,000

22,000
4,400
3,300
2,200
3,080
22,000

22,000

2,366,750

Tanggal di terima uang :

Yang Menerima

Petugas Loket

Pipit

Rahmani
NIP. 19590409 198106 2 001

Sumenep,28 Jun
Mengetahu
Kepala
UPT. Puskesmas A

dr. Ariyanis Rasd

NIP. 19790111 200

Jumlah
Setoran

Total Jasa
Pelayanan

7= ( 4 x 5 )

40,000
75,000
-

90,000
12,500
180,000
31,250
270,000
37,500
270,000
37,500
690,000
230,000
-

70,000
75,000
9,000
20,000
29,000
-

200,000
-

2,366,750

2,366,750

Sumenep,28 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala
UPT. Puskesmas Ambunten

dr. Ariyanis Rasdyahati

NIP. 19790111 200901 2 003

REKAP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( UPT PUSKESMAS )
UPT PUSKESMAS
JENIS PELAYANAN
BULAN

: AMBUNTEN
: UMUM / JAMKESDA
:

No

Jenis Pelayanan

JUMLAH
SETORAN

2
3

No
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

22
23
24
25
26
27

Karcis
a. Klinik Umum
b. Klinik Spesialis
Kartu Identitas Pasien & Rekam Medis
Pelayanan Rekam Medik
JUMLAH

Jenis Pelayanan
Injeksi
a. Debriment Luka ringan
b. Debriment Luka Sedang
c. Debriment Luka Berat
Jahit luka 1-3 jahitan (Penambahan per jahitan
d.
Rp. 5000)
Pemasangan sonde/NGT
Slym Suction
Kumbah Lambung
Transfusi Darah
Pengambilan sampel darah
Pemasangan ransel verban
Pemasangan spalk/bidal
Reposisi dislokasi
Insisi Hordeolum
Pengambilan gram ringan
Pengambilan gram Sedang
Pengambilan gram berat
Penanganan Shock Anafilatik
Penanganan Status Asmatikus
Pelayanan Resusitasi
Pemberian O2 (tiap 2 jam)
Pembersihan Cerumen
Pengambilan benda asing THT
Pelayanan Ambulan

Komponen
Tarif
Pelayanan

Jasa Pelayanan

5 = 4 x 44 %

5,000
10,000
3,000
2,000

JUMLAH
SETORAN

2,200
4,400
1,320
880

Komponen
Tarif
Jasa Pelayanan
Pelayanan
440
1,000
6,600
15,000
8,800
20,000
17,600
40,000
47,500

20,900

30,000
25,000
30,000
35,000
12,500
47,500
30,000
50,000
67,500
52,500
75,000
95,000
40,000
72,500
40,000
35,000
10,000
20,000

13,200
11,000
13,200
15,400
5,500
20,900
13,200
22,000
29,700
23,100
33,000
41,800
17,600
31,900
17,600
15,400
4,400
8,800

Ambulan darat (10 km pertama) selanjutnya

a. setara dengan harga 1 liter BBM/km atau sesuai
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan

50,000

22,000

Ambulan laut (1 mil laut pertama) selanjutnya

b. setara dengan 5 Liter BBM/mil atau sesuai
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan

50,000

22,000

50,000
20,000
42,500
30,000
25,000
100,000

22,000
8,800
18,700
13,200
11,000
44,000

Bedah Minor ringan

Rectal Touche (colok dubur)
Pemasangan dan atau pencabutan kateter urine
Pemasangan dan atau pencabutan infus
Incisi abses
Sirkumsisi/Sunat

C. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP

1 Pelayanan Adminitrasi selama rawat inap
-. Dewasa
-. Bayi
2 Biaya Akomodasi perhari
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
3 Biaya Akomodasi perhari
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
4 Biaya Visite Dokter umum
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
5 Biaya Visite Dokter umum
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
6 Biaya jasa keperawatan
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
7 Biaya jasa keperawatan
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
8 Pemasangan dan pencabutan Infus
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
9 Pemasangan dan pencabutan Kateter Urine
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
10 Insisi Abses
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
11 Khitan / Circumsisi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
12 Pengambilan benda asing THT
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
13 Angkat Jahitan
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III

5,000
2,500

2,200
1,100

100,000
50,000
17,500
10,000

44,000
22,000
7,700
4,400

50,000
25,000
8,750
6,250

22,000
11,000
3,850
2,750

25,000
20,000
17,500
15,000

11,000
8,800
7,700
6,600

12,500
10,000
8,750
7,500

5,500
4,400
3,850
3,300

22,500
20,000
17,500
15,000

9,900
8,800
7,700
6,600

11,250
10,000
8,750
7,500

4,950
4,400
3,850
3,300

35,000
32,500
30,000
10,000

15,400
14,300
13,200
4,400

40,000
35,000
30,000
10,000

17,600
15,400
13,200
4,400

35,000
30,000
27,500
25,000

15,400
13,200
12,100
11,000

155,000
135,000
110,000
20,000

68,200
59,400
48,400
8,800

30,000
25,000
22,500
20,000

13,200
11,000
9,900
8,800

17,500
15,000
12,500
10,000

7,700
6,600
5,500
4,400

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Extraksi Kuku
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Perawatan luka 1- 30 cm
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasangan ransel Verban
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasanngan dan pencabutan Sonde
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Kumbah Lambung
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Transfusi Darah
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Perawatan luka bakar
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Slym Suction
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasangan splak kayu,ransel,verban
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pengambilan darah
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Jahit luka ( 1-3 ) jahitan, tambahan perjahitan
Rp.5.000
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Reposisi tertutup fraktur fixsasi external
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Reposisi tertutup fraktur fixsasi Fixsasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III

60,000
50,000
40,000
30,000

26,400
22,000
17,600
13,200

25,000
22,500
20,000
17,500

11,000
9,900
8,800
7,700

45,000
40,000
37,500
35,000

19,800
17,600
16,500
15,400

34,500
32,000
29,500
15,000

15,180
14,080
12,980
6,600

42,500
40,000
37,500
35,000

18,700
17,600
16,500
15,400

35,000
32,500
30,000
28,000

15,400
14,300
13,200
12,320

30,000
27,500
25,000
23,000

13,200
12,100
11,000
10,120

30,000
27,500
25,000
22,500

13,200
12,100
11,000
9,900

45,000
40,000
35,000
30,000

19,800
17,600
15,400
13,200

13,000
12,000
11,000
10,000

5,720
5,280
4,840
4,400

40,000
35,000
30,000
10,000

17,600
15,400
13,200
4,400

52,500
50,000
47,500
35,000

23,100
22,000
20,900
15,400

37,500
35,000
32,000
30,000

16,500
15,400
14,080
13,200

27

28

29

30

31

32

1
2
3
4
5

Insisi Hordeolum
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemeriksaan Verus
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Resusitasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pembersih sekret / cerument
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Exterpasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Operasi Kecil
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
DARAH LENGKAP
Darah lengkap ( Hematologi analizer)
-. Kelas B
-. Kelas E
Darah lengkap
-. Kelas B
-. Kelas Cito
HB
-. Kelas B
-. Kelas Cito
Golongan darah
-. Kelas B
-. Kelas E
Urine lengkap
-. Kelas B
-. Kelas E
TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
a. Tumpatan sementara
b. Tumpatan glass ionomer
c. Tumpatan komposit
d. Pencabutan gigi sulung tanpa injeksi
e. Pencabutan gigi sulung dng injeksi
f. Pencabutan gigi permanen ( normal)
Pencabutan gigi permanen ( normal) dengan
g.
kompikasi
h. Pencabutan Gigi miring
i. Pembersihan karang gigi

32,500
30,000
27,500
25,000

14,300
13,200
12,100
11,000

10,000
8,000
6,500
5,000

4,400
3,520
2,860
2,200

30,000
27,500
25,000
22,500

13,200
12,100
11,000
9,900

18,000
17,000
16,000
15,000

7,920
7,480
7,040
6,600

27,500
25,000
22,500
20,000

12,100
11,000
9,900
8,800

330,000
330,000
300,000
300,000

145,200
145,200
132,000
132,000

35,000
40,000

15,400
17,600

15,000
17,000

6,600
7,480

4,500
6,000

1,980
2,640

10,000
12,000

4,400
5,280

14,500
16,500

6,380
7,260

15,000
20,000
30,000
10,000
15,000
20,000
30,000
50,000
25,000

6,600
8,800
13,200
4,400
6,600
8,800
13,200
22,000
11,000

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan calon jemaah haji
b. Keperluan menikah
c. Keperluan melamar pekerjaan
d. Keperluan sekolah
e. Keperluan pegawai
f. Keperluan Asuransi

50,000
10,000
7,500
5,000
7,000
50,000

22,000
4,400
3,300
2,200
3,080
22,000

TARIF PELAYANAN MEDICAL LEGAL

Visum Et Repertum luar

50,000

22,000

JUMLAH

Sumenep,........

Kepala
UPT. Puskesmas Am

dr. Ariyanis Rasdy

NIP. 19790111 20090

SMAS )

Jumlah
Kunjungan

Total Jasa
Pelayanan

7=5x6

Jumlah
Kunjungan

Total Jasa
Pelayanan

Sumenep,..........
Kepala
UPT. Puskesmas Ambunten

dr. Ariyanis Rasdyahati

NIP. 19790111 200901 2 003

TANDA BUKTI PEMBAYARAN/PEMBAYARAN

RETRIBUSI JASA PELAYANAN
UPT PUSKESMAS
JENIS PELAYANAN
BULAN

: AMBUNTEN
: UMUM / JAMKESDA
:

No

Jenis Pelayanan

2
3

Karcis
a. Klinik Umum
b. Klinik Spesialis
Kartu Identitas Pasien & Rekam Medis
Pelayanan Rekam Medik
JUMLAH

Komponen
Tarif
Jasa Pelayanan
Pelayanan
3

4 = 3 x 44 %

5,000
10,000
3,000
2,000

Jenis Pelayanan

Injeksi
a. Debriment Luka ringan
b. Debriment Luka Sedang
c. Debriment Luka Berat
Jahit luka 1-3 jahitan (Penambahan per jahitan Rp.
d.
5000)
Pemasangan sonde/NGT
Slym Suction
Kumbah Lambung
Transfusi Darah
Pengambilan sampel darah
Pemasangan ransel verban
Pemasangan spalk/bidal
Reposisi dislokasi
Insisi Hordeolum
Pengambilan gram ringan
Pengambilan gram Sedang
Pengambilan gram berat
Penanganan Shock Anafilatik
Penanganan Status Asmatikus
Pelayanan Resusitasi
Pemberian O2 (tiap 2 jam)
Pembersihan Cerumen
Pengambilan benda asing THT
Pelayanan Ambulan

Tarif
Jasa Pelayanan
Pelayanan
440
1,000
6,600
15,000
8,800
20,000
17,600
40,000
47,500

20,900

30,000
25,000
30,000
35,000
12,500
47,500
30,000
50,000
67,500
52,500
75,000
95,000
40,000
72,500
40,000
35,000
10,000
20,000

13,200
11,000
13,200
15,400
5,500
20,900
13,200
22,000
29,700
23,100
33,000
41,800
17,600
31,900
17,600
15,400
4,400
8,800

50,000

22,000

Ambulan laut (1 mil laut pertama) selanjutnya

setara dengan 5 Liter BBM/mil atau sesuai dengan
SK Kepala Dinas Kesehatan

50,000

22,000

22
23

Bedah Minor ringan

Rectal Touche (colok dubur)

50,000
20,000

22,000
8,800

24

Pemasangan dan atau pencabutan kateter urine

42,500

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

b.

Ambulan darat (10 km pertama) selanjutnya

a. setara dengan harga 1 liter BBM/km atau sesuai
dengan SK Kepala Dinas Kesehatan

25
Pemasangan dan atau pencabutan infus
26
Incisi abses
27
Sirkumsisi/Sunat
C. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
1 Pelayanan Adminitrasi selama rawat inap
-. Dewasa
-. Bayi
2 Biaya Akomodasi perhari
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I

Jumlah Setoran

Jumlah
Kunjungan

JUMLAH
SETORAN

2,200
4,400
1,320
880

Komponen
No

Jumlah
Kunjungan

30,000
25,000
100,000

18,700
13,200
11,000
44,000

5,000
2,500

2,200
1,100

100,000
50,000

44,000
22,000

10

11

12

13

14

15

16

-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
Biaya Akomodasi perhari
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
Biaya Visite Dokter umum
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
Biaya Visite Dokter umum
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
Biaya jasa keperawatan
-. Dewasa Utama
-. Dewasa Kelas I
-. Dewasa Kelas II
-. Dewasa Kelas III
Biaya jasa keperawatan
-. Bayi Utama
-. Bayi Kelas I
-. Bayi Kelas II
-. Bayi Kelas III
Pemasangan dan pencabutan Infus
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasangan dan pencabutan Kateter Urine
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Insisi Abses
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Khitan / Circumsisi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pengambilan benda asing THT
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Angkat Jahitan
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Extraksi Kuku
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Perawatan luka 1- 30 cm
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasangan ransel Verban

17,500
10,000

7,700
4,400

50,000
25,000
8,750
6,250

22,000
11,000
3,850
2,750

25,000
20,000
17,500
15,000

11,000
8,800
7,700
6,600

12,500
10,000
8,750
7,500

5,500
4,400
3,850
3,300

22,500
20,000
17,500
15,000

9,900
8,800
7,700
6,600

11,250
10,000
8,750
7,500

4,950
4,400
3,850
3,300

35,000
32,500
30,000
10,000

15,400
14,300
13,200
4,400

40,000
35,000
30,000
10,000

17,600
15,400
13,200
4,400

35,000
30,000
27,500
25,000

15,400
13,200
12,100
11,000

155,000
135,000
110,000
20,000

68,200
59,400
48,400
8,800

30,000
25,000
22,500
20,000

13,200
11,000
9,900
8,800

17,500
15,000
12,500
10,000

7,700
6,600
5,500
4,400

60,000
50,000
40,000
30,000

26,400
22,000
17,600
13,200

25,000
22,500
20,000
17,500

11,000
9,900
8,800
7,700

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasanngan dan pencabutan Sonde
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Kumbah Lambung
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Transfusi Darah
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Perawatan luka bakar
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Slym Suction
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemasangan splak kayu,ransel,verban
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pengambilan darah
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Jahit luka ( 1-3 ) jahitan, tambahan perjahitan
Rp.5.000
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Reposisi tertutup fraktur fixsasi external
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Reposisi tertutup fraktur fixsasi Fixsasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Insisi Hordeolum
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Pemeriksaan Verus
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Resusitasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II

45,000
40,000
37,500
35,000

19,800
17,600
16,500
15,400

34,500
32,000
29,500
15,000

15,180
14,080
12,980
6,600

42,500
40,000
37,500
35,000

18,700
17,600
16,500
15,400

35,000
32,500
30,000
28,000

15,400
14,300
13,200
12,320

30,000
27,500
25,000
23,000

13,200
12,100
11,000
10,120

30,000
27,500
25,000
22,500

13,200
12,100
11,000
9,900

45,000
40,000
35,000
30,000

19,800
17,600
15,400
13,200

13,000
12,000
11,000
10,000

5,720
5,280
4,840
4,400

40,000
35,000
30,000
10,000

17,600
15,400
13,200
4,400

52,500
50,000
47,500
35,000

23,100
22,000
20,900
15,400

37,500
35,000
32,000
30,000

16,500
15,400
14,080
13,200

32,500
30,000
27,500
25,000

14,300
13,200
12,100
11,000

10,000
8,000
6,500
5,000

4,400
3,520
2,860
2,200

30,000
27,500
25,000

13,200
12,100
11,000

30

31

32

-. Kelas III
Pembersih sekret / cerument
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Exterpasi
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
Operasi Kecil
-. Utama
-. Kelas I
-. Kelas II
-. Kelas III
DARAH LENGKAP
Darah lengkap ( Hematologi analizer)
-. Kelas B
-. Kelas E
Darah lengkap
-. Kelas B
-. Kelas Cito
HB
-. Kelas B
-. Kelas Cito
Golongan darah
-. Kelas B
-. Kelas E
Urine lengkap
-. Kelas B
-. Kelas E
TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT
a. Tumpatan sementara
b. Tumpatan glass ionomer
c. Tumpatan komposit
d. Pencabutan gigi sulung tanpa injeksi
e. Pencabutan gigi sulung dng injeksi
f. Pencabutan gigi permanen ( normal)
Pencabutan gigi permanen ( normal) dengan
g.
kompikasi
h. Pencabutan Gigi miring
i. Pembersihan karang gigi

22,500

9,900

18,000
17,000
16,000
15,000

7,920
7,480
7,040
6,600

27,500
25,000
22,500
20,000

12,100
11,000
9,900
8,800

330,000
330,000
300,000
300,000

145,200
145,200
132,000
132,000

35,000
40,000

15,400
17,600

15,000
17,000

6,600
7,480

4,500
6,000

1,980
2,640

10,000
12,000

4,400
5,280

14,500
16,500

6,380
7,260

15,000
20,000
30,000
10,000
15,000
20,000

6,600
8,800
13,200
4,400
6,600
8,800

30,000
50,000
25,000

13,200
22,000
11,000

TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan calon jemaah haji
50,000
b. Keperluan menikah
10,000
c. Keperluan melamar pekerjaan
7,500
d. Keperluan sekolah
5,000
e. Keperluan pegawai
7,000
f. Keperluan Asuransi
50,000

22,000
4,400
3,300
2,200
3,080
22,000

TARIF PELAYANAN MEDICAL LEGAL

Visum Et Repertum luar

22,000

50,000

JUMLAH

Sumenep,
Kepala
UPT. Puskesmas Ambunten

dr. Ariyanis Rasdyahati

NIP. 19790111 200901 2 003

Total Jasa
Pelayanan
7=5x6

Total Jasa
Pelayanan