PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL (UNIT KERJA LAMA)

1.

2.

3.

4.

5.

YANG DINILAI
a.
b.

Nama
NIP

:
:

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

196609121995031001
Pembina, (IV/a)

d.

Jabatan

Penghulu Madya

e.

Unit Kerja

KUA Kecamatan Cipocok Jaya

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

PEJABAT PENILAI
a. Nama

Drs.H.KOMAR, M.Si

b.
c.

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

:
:

196404031991031004
Pembina Tingkat I, IV/b

d.

Jabatan

Kepala Kantor Kemenag Kota Serang

e.

Unit Kerja

Kemenag Kota Serang

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

Drs.H. Moh. Agus Salim, M.Pd.

b.
c.

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

:
:

196408171989031002
Pembina Tingkat I, IV/b

d.

Jabatan

Kepala Kantor Wilayah Kemenag Banten

e.

Unit Kerja

Kantor Wilayah Provinsi Banten

WAKTU
a. Lokasi

Serang

b.
c.

Jangka Waktu Penilaian

Tanggal SKP

:
:

Januari s.d. Desember 2015

02 Januari 2015

d.
e.

Tanggal Penilaian SKP

Penailaian Prestasi Kerja PNS

31-Dec-15

1. Dibuat Pejabat Penilai

2. Diterima PNS yang Dinilai

:
:

03 Januari 2015
04 Januari 2015

3. Diterima Atasan Pejabat Penilai

05 Januari 2015

UNSUR YANG DINILAI

A.
NO

SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

TUGAS POKOK

TARGET

REALISA

Pelayanan dan konsultasi nikah rujuk

1.
1.
1.

Menyusun rencana kerja tahunan

kepenghuluan (AK 0,020/berkas)

1.
1.
1.
2.
2.

Menyusun rencana kerja operasional

kepenghuluan (AK 0,040/naskah)

2.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
4.
4.
4.

Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui

proses menguji kebenaran syarat dan rukun
nikah /rujuk dan menetapkan legalitas akad
nilkah (AK, 0,030)

Menerima dan melaksanakan taukil

wali/tauliyah wali hakim (AK, 0,010)

Angka Kredit

0.020

kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

1
100

dokemen
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

Bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

0.040
1
100

Kum
lembar
%

Angka Kredit

Kualitas/ Mutu

:
:
:

Kualitas / Mutu

:
:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

Bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

0.030

Kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

350
100
12

berkas
%
Bulan

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:
:

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:
:

Biaya

Biaya

Angka Kredit

0,010

kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

:
:

350
100

lembar
%

Kuantitas/ Output

:
:

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

Kuantitas/ Output

Kualitas / Mutu

wali/tauliyah wali hakim (AK, 0,010)

4.

Waktu

4.
4.
5.

Biaya

Waktu

Biaya

Angka Kredit
Kualitas/ Mutu

:
:
:

0.001
350
100

kum
Peristiwa
%

Angka Kredit
Kualitas / Mutu

:
:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

Bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

0.005

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

350
100

kum

Angka Kredit

peristiwa
%

Kuantitas/ Output

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit
Kuantitas/ Output

:
:

0.030
15

kum
perstiwa

Angka Kredit
Kuantitas/ Output

:
:

7.
7.

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
12

%
bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

7.
7.
8.

Biaya

Biaya

Angka Kredit
Kualitas/ Mutu

:
:
:

0.015
5
100

kum
peristiwa
%

Angka Kredit
Kualitas / Mutu

:
:
:

Waktu
Biaya

:
:

12

bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit
Kuantitas/ Output

0.030

kum

Angka Kredit

585
100
12

peristiwa
%
bulan

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:
:

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:
:

Biaya

Biaya

Angka Kredit

1,00

kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

1
100

peristiwa
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

tahun

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

:
:

0,015
585

kum
berkas

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100%
12

%
bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

Biaya

Biaya

Angka Kredit

12.
12.
12.

585

kum
berkas

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

:
:

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
1

%
tahun

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

12.
12.
13.

Biaya

Biaya

5.

Memberikan khutbah nikah/do'a nikah/rujuk

(AK, 0,015)

5.
5.
5.
5.
6.
6.

Memandu pembacaan sighat taklik (AK,

0,005)

6.
6.
6.
6.
7.
7.

8.

Menganalisis kasus problematika rumah

tangga dalam masyarakat ( AK, 0,030)

Mengidentifikasi pelanggaran peraturan

perundangan nikah rujuk (AK, 0,015)

8.
8.
8.
8.
9.
9.
9.

Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan

nikah rujuk (AK, 0,030)

9.
9.
9.
10.
10.

Menjadi pengurus organisasi Pokjahulu

Banten ( AK, 1,00)

10.
10.
10.
10.
11.
11.
11.

Mengamankan dokumen nikah rujuk (AK,

0,015)

11.
11.
11.
12.

Menandatangani dokumen nikah rujuk

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

Bulan

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

1,00

kum

Angka Kredit

2
100

makalah
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

tahun

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

:
:

kum
berkas

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

:
:

14.
14.

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
1

%
tahun

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

14.
14.

Biaya

Biaya

13.
13.

Membuat karya tulis ilmiah (bentuk makalah) Angka Kredit

(AK, 1,00)
Kuantitas/ Output

12

13.
13.
13.
14.
14.

NO
1
2
3
4

Menandatangani Akta Ikrar Wakaf

NO DAN TGL SUKET TUGAS TAMBAHAN

JUMLAH

5
6
7

NO

KREATIVITAS

PENANDATA

B.

Eselon III

PERILAKU KERJA

NO

PERILAKU KERJA

NILAI

KETERANGAN

1.

Orientasi Pelayanan

90

Baik

2.

Integritas

92

Sangat Baik

3.

Komitmen

85

Baik

4.

Disiplin

86

Baik

5.

Kerjasama

87

Baik

6.

Kepemimpinan

AN PRESTASI KERJA
RI SIPIL (UNIT KERJA LAMA)

.KOMAR, M.Si

9121995031001
na, (IV/a)

hulu Madya

Kecamatan Cipocok Jaya

.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

4031991031004
na Tingkat I, IV/b

a Kantor Kemenag Kota Serang

nag Kota Serang

. Moh. Agus Salim, M.Pd.

8171989031002
na Tingkat I, IV/b

a Kantor Wilayah Kemenag Banten

r Wilayah Provinsi Banten

ri s.d. Desember 2015

nuari 2015

c-15

nuari 2015
nuari 2015

nuari 2015

REALISASI
0.020
1
100
12

kum
dokemen
%
Bulan

0.040
1
100

lembar
%

12

Bulan

0,030
322

kum
berkas

95
12

%
Bulan

0,010
322

kum
lembar

95

12
0.001

Bulan
kum

325
97

Peristiwa
%

12

Bulan

0.005

kum

322
95

peristiwa
%

12

bulan

0,030
15
100

kum
perstiwa
%

12

bulan

0.015

kum

5
100

peristiwa
%

12

bulan

0.030
585

kum
peristiwa

100
12

%
bulan

1,00

kum

1
100

peristiwa
%

tahun

0,015
585

kum
berkas

100%
12

%
bulan

585

kum
berkas

100
1

%
tahun

1,00
2

kum
makalah

100
1

%
tahun

8
100

kum
berkas
%

tahun

JUMLAH

PENANDATANGAN
Eselon III

KETERANGAN
Baik
Sangat Baik
Baik
Baik
Baik
-

SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

1.

Nama

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

1.

Nama

Drs.H.KOMAR, M.Si

2.

NIP

196404031991031004

2.

NIP

196609121995031001

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina Tingkat I, IV/b

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina, (IV/a)

4.

Jabatan

Kepala Kantor Kemenag Kota Serang

4.

Jabatan

Kepala KUA Cipocok Jaya

5.

Unit Kerja

Kemenag Kota Serang

5.

Unit Kerja

KUA Kecamatan Cipocok Jaya

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

ANGKA
KREDIT

NO

TARGET
KUAL/
MUTU

KUANT/ OUTPUT

WAKTU

1.

Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan (AK 0,020/berkas)

0.02

1 berkas

100

12

2.

Menyusun rencana kerja operasional kepenghuluan (AK 0,040/naskah)

0.04

1 berkas

100

12

3.

Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui proses menguji kebenaran syarat dan
rukun nikah /rujuk dan menetapkan legalitas akad nilkah (AK, 0,030)

10.50

400 berkas

100

12

4.

Menerima dan melaksanakan taukil wali/tauliyah wali hakim (AK, 0,010)

3,500.00

400 lembar

100

12

5.

Memberikan khutbah nikah/do'a nikah/rujuk (AK, 0,015)

0.35

400 Peristiwa

100

12

6.

Memandu pembacaan sighat taklik (AK, 0,005)

1.75

400 peristiwa

100

12

7.

Menganalisis kasus problematika rumah tangga dalam masyarakat ( AK, 0,030)

0.45

400 perstiwa

100

12

8.

Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan nikah rujuk (AK, 0,015)

0.08

400 peristiwa

100

12

9.

Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan nikah rujuk (AK, 0,030)

17.55

400 peristiwa

100

12

10.

Menjadi pengurus organisasi Pokjahulu Banten ( AK, 1,00)

#VALUE!

1 peristiwa

100

12

11.

Menadatangani dokumen peristiwa nikah (Model N dan NA)

8,775.00

1,600 berkas

100

12

12.

Menandatangani dokumen nikah rujuk

585 berkas

100

13.

Membuat karya tulis ilmiah (bentuk makalah) (AK, 1,00)

2 makalah

100

14.

Menandatangani Akta Ikrar Wakaf

8 berkas

100

#REF!

#REF!

#REF!

0.00
#VALUE!
0.00

#REF!

#VALUE!

#REF!

#REF!

Serang, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

NIP. 196404031991031004

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs.H.KOMAR, M.Si

NIP.196609121995031001

ARAN KERJA

AI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Drs.H.KOMAR, M.Si
196609121995031001
Pembina, (IV/a)

Kepala KUA Cipocok Jaya

KUA Kecamatan Cipocok Jaya

TARGET
WAKTU

BIAYA

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

Bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

tahun

tahun

tahun

#REF!

#REF!

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL (UNIT KEJA LAMA)
02 Januari s.d 31 Desember 2015
TARGET
NO
1

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

Waktu

10

11

1.

Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluan (AK

0,020/berkas)

0.02

1 berkas

100 %

12 Bulan

0.02

dokemen

100

12

2.

Menyusun rencana kerja operasional kepenghuluan (AK

0,040/naskah)

0.04

1 berkas

100 %

12 Bulan

0.04

lembar

100

12

3.

Memimpin pelaksanaan akad nikah melalui proses menguji

kebenaran syarat dan rukun nikah /rujuk dan menetapkan
legalitas akad nilkah (AK, 0,030)

10.50

400 berkas

100 %

12 Bulan

9,660.00

322

berkas

95

12

4.

Menerima dan melaksanakan taukil wali/tauliyah wali hakim

(AK, 0,010)

3,500.00

400 lembar

100 %

12 Bulan

3,220.00

322

lembar

95

12

5.

Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/ rujuk (AK 0,001/Surat

Keterangan)

0.35

400 Peristiwa

100 %

12 Bulan

0.33

325

Peristiwa

97

12

6.

Memandu pembacaan sighat taklik (AK, 0,005)

1.75

400 peristiwa

100

12 bulan

1.61

322

peristiwa

95

12

7.

Menganalisis kasus problematika rumah tangga dalam

masyarakat ( AK, 0,030)

0.45

400 perstiwa

100

12 bulan

450.00

15

perstiwa

100

12

8.

Mengidentifikasi pelanggaran peraturan perundangan nikah

rujuk (AK, 0,015)

0.08

400 peristiwa

100

12 bulan

0.08

peristiwa

100

12

Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan nikah rujuk (AK,

0,030)

17.55

400 peristiwa

100

12 bulan

17.55

585

peristiwa

100

12

1 peristiwa

100

12 bulan

#VALUE!

peristiwa

100

1,600 berkas

100

12 bulan

8,775.00

585

berkas

12

585 berkas

100

1 tahun

0.00

585

berkas

100

2 makalah

100

1 tahun

#VALUE!

makalah

100

8 berkas

100

1 tahun

0.00

berkas

100

9.

10.

Menjadi pengurus organisasi Pokjahulu Banten ( AK, 1,00)

11.

Menadatangani dokumen peristiwa nikah (Model N dan NA)

12.

Menandatangani dokumen nikah rujuk

13.

Membuat karya tulis ilmiah (bentuk makalah) (AK, 1,00)

14.

Menandatangani Akta Ikrar Wakaf

#VALUE!
8,775.00
0.00
#VALUE!
0.00

JUMLAH

1.

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :

1.

a. Tugas Tambahan

1.

b. Kreatvitas

#VALUE!

#VALUE!

1.

NILAI CAPAIAN SKP

1.

Serang, 42369
Pejabat Penilai

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

NIP. 196404031991031004

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL (UNIT KEJA LAMA)
REALISASI
Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

NILAI CAPAIAN SKP

11

12

13

14

Bulan

276.00

92.00

Bulan

276.00

92.00

Bulan

251.50

83.83

Bulan

251.50

83.83

Bulan

254.25

84.75

bulan

251.50

83.83

bulan

179.75

59.92

bulan

177.25

59.08

bulan

322.25

107.42

tahun

208.33

69.44

bulan

113.56

37.85

tahun

276.00

92.00

tahun

276.00

92.00

tahun

276.00

92.00

#REF!

0.00
3.00
#REF!

NILAI CAPAIAN SKP

#REF!

Serang, 42369
Pejabat Penilai

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

NIP. 196404031991031004

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s.d. Desember 2015
1.

2.

3.

4.

YANG DINILAI
a.

Nama

Drs.H.KOMAR, M.Si

b.

NIP

196609121995031001

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina, (IV/a)

d.

Jabatan

Penghulu Madya

e.

Unit Kerja

KUA Kecamatan Cipocok Jaya

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

b.

NIP

196404031991031004

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina Tingkat I, IV/b

d.

Jabatan

Kepala Kantor Kemenag Kota Serang

e.

Unit Kerja

Kemenag Kota Serang

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Drs.H. Moh. Agus Salim, M.Pd.

b.

NIP

196408171989031002

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina Tingkat I, IV/b

d.

Jabatan

Kepala Kantor Wilayah Kemenag Banten

e.

Unit Kerja

Kantor Wilayah Provinsi Banten

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS (SKP)

b.

Perilaku Kerja

#REF! x 60 %

1.

Orientasi Pelayanan

90

Baik

2.

Integritas

92

Sangat Baik

3.

Komitmen

85

Baik

4.

Disiplin

86

Baik

5.

Kerjasama

87

Baik

6.

Kepemimpinan

7.

Jumlah

8.

Nilai rata-rata

9.

Nilai Perilaku Kerja

Nilai Prestasi Kerja

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

440

88

88.00 x 40 %

6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8.

REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9.

DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

NIP. 196404031991031004
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Drs.H.KOMAR, M.Si

NIP. 196609121995031001
11.

DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drs.H. Moh. Agus Salim, M.Pd.

NIP. 196408171989031002
0

ENILAIAN PRESTASI KERJA

AWAI NEGERI SIPIL

BULAN Januari s.d. Desember 2015

Drs.H.KOMAR, M.Si
196609121995031001
Pembina, (IV/a)
Penghulu Madya
KUA Kecamatan Cipocok Jaya

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

196404031991031004
Pembina Tingkat I, IV/b
Kepala Kantor Kemenag Kota Serang
Kemenag Kota Serang

Drs.H. Moh. Agus Salim, M.Pd.

196408171989031002
Pembina Tingkat I, IV/b
Kepala Kantor Wilayah Kemenag Banten
Kantor Wilayah Provinsi Banten
JUMLAH
#REF!

35.20
#REF!
#REF!

DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

Drs.H.A.Bazari Syam MS,M.Pd.I

NIP. 196404031991031004

DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

Drs.H. Moh. Agus Salim, M.Pd.

NIP. 196408171989031002