CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N
O

STD
/EP

1
2

1
1.1

Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
PanduanPelayananKerohanian
SPO pelayanankerohanian
Formulirpermintaanpelayanankerohanian

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM) cek
general consent)

1.3

Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

DOKUMEN

1.4

2.1.
1

2.2

2.3

2.4

T
D
K

KETERA
NGAN

V
V
V
v

Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarkelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongke
terlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di
dalamatau di luar RS

1.5

2.1

Y
A

Dokumenimplementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasi
danedukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:
Formulirpemberianedukasi
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi
Panduanmanajemennyeri
SPO asesmennyeri

SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri
Panduanpelayananpasientahap terminal
SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis
Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
SPO penyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapat

2.5

4
5

Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran

 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

Dokumeninformed consent

Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO
6.2
tentangpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokte
ran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
Dokumen:

Formulirpersetujuanumum
6.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent

Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
6.4. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent
1

7.

Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpen
elitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen:
Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO
8
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis
Dokumen:
Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandala
mpenelitianklinis
Formulirpersetujuan/
penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

10

11

SK Komite /panitiaetikpenelitian

Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian

*Untuk
RS
Pendidi
kan

Program kerjakomiteetikpenelitian

Buktipengawasanpenelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi

organ

Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang
organ tubuhdanjaringantubuhlainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi

BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal
Bank Mata)