BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI KONTINJEN : KUDAT
PESERTA
JANTINA

:
:LELAKI

KUMPULAN UMUR:
UMUR:BAWAH 12TKB

Nama Pemain

:________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: _______________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,

________________________________________________________

1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak/ : _____________________

No. Kad. Pengenalan

No. Telefon (Rumah) :______________________________

Tingkatan / Tahun

: _________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________________

No. Daftar Pelajar

:__________________

Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM: ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : _____________________________

No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit : ____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta PERTANDINGAN untuk pasukan KUDAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
________________
Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Tarikh

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama
:
No. KP :
Jawatan :
:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
R01

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI KONTINJEN : KUDAT
PESERTA
JANTINA

:
:LELAKI

KUMPULAN UMUR:
UMUR:BAWAH 15TKB

Nama Pemain

:________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: _______________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,

________________________________________________________

1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak/ : _____________________

No. Kad. Pengenalan

No. Telefon (Rumah) :______________________________

Tingkatan / Tahun

: _________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________________

No. Daftar Pelajar

:__________________

Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM: ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : _____________________________

No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit : ____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta PERTANDINGAN untuk pasukan KUDAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
________________
Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Tarikh

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama
:
No. KP :
Jawatan :
: