1

KETERANGAN UMUM
Nama

: Tn.N

Usia

: 49 tahun

Status

: Kawin

Alamat

: Gg. H Sukari Wilayah Bojonegoro RT 06/02

Tanggal MRS

: 04 Januari 2008

Tanggal pemeriksaan : 12 Februari 2008

No RM

: 692322

ANAMNESA
Keluhan Utama

: Muntah-muntah

2 bulan SMRS os mengeluhkan muntah yang hebat dan tidak berhenti. Os

datang ke RS Mitra Anugrah Lestari, Leuwi Gajah, dilakukan pemeriksaan USG,
didapatkan kesan adanya batu empedu. Kemudian os dirujuk ke RSHS untuk
pengobatan lebih lanjut.
Pasien pertama kali dirawat di R. Melati oleh IPD, dilakukan pemeriksaan
endoskopi. Kemudian os diputuskan untuk di operasi sehingga os dipindahkan ke RC
2.
Riwayat muntah (+), muntah agak kental, warna kuning, dan tidak didahului
oleh makan. Riwayat kuning sewaktu masuk RS diakui os. Riwayat mual-mual (+)
sejak 2 tahun SMRS. Riwayat nyeri perut kanan atas yang berulang diakui os sejak 2
tahun SMRS. Nyeri tersebut tidak menjalar.

BAB lancar, terkadang mencret,

berwarna kuning, tanpa lendir, maupun darah. BAK kuning seperti teh atau Coca
Cola. Demam (+) hilang timbul, batuk (-), sesak (-).
Riwayat penurunan berat badan (+), riwayat penyakit sistemik (-), riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga (-), riwayat makan-makanan berlemak dan
berkolesterol tinggi (-), riwayat peminum alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: T= 110/70 mmHg
N= 80x/m
S= afebris
R= 24x/menit

Kepala

:Konjungtiva tidak anemis, sklera sedikit ikterik kuning,

mukosa lidah dan bibir sedikit kuning, Frenulum lingua ikterik
(-)
Pupil isokor, O ODS = 3mm, RC +/+

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat.

Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris, BJ murni reguler, VBS ki = ka.

Abdomen

: Lihat status lokalis

Ekstremitas

: Edem -/-, turgor baik, clubbing (-).

Status Lokalis
a/r Abodomen : Agak cembung, tidak rata, tegang terlokalisir di daerah RUQ, Murphy
sign (-), BU (+) normal, DM (+) a/r RUQ , NT (+) a/r RUQ, NL (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 3 Februari 2008
Hb

11,2

13-18

10,600

3800-10600

Ht

32

40-52

461000

150-440ribu

3
Alkaline Fosfatase

393

38-126

Gamma GT

317

15-73

Alfa amylase

194

28-100

Lipase

166,3

13-60

USG
Expertise

: Pelebaran ductus biliaris intra dan extrahepatal dengan dinding yang

menebal ec. massa di daerah ductus biliaris, suspek
cholangiokarsinoma.
Cholelithiasis.
Obstruksi parsial colon ascenden

ENDOSKOPI
Expertise : Papila bentuk dan lokasi normal.
Pelebaran CBD sampai Intra Hepatik Bile Duct kiri-kanan
Ditemukan batu berukuran 2 cm di CBD media
Ditemukan stenosis di CBD distal, panjang sekitar 1 cm.
Diagnosa endoskopi : Dilatasi CBD sampai IHBD.
Choledocolithiasis
Stenosis CBD distal.
THORAKS AP LATERAL
Elevasi diafragma kanan
Tidak tampak pembesaran jantung
Tidak tampak TB paru aktif
Diagnosa Banding :
Choledocolithiasis dengan tanda-tanda cholangitis
Diagnosa Kerja :
Choledocolithiasis dengan tanda-tanda cholangitis
Rencana Terapi :
Cholecystectomy

4
Prognosis :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : -

PEMBAHASAN
Diagnosis

Choledocholithiasis

ditegakkan

berdasarkan

data-data

yang

didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa

pemeriksaan

laboratorium,

pencitraan,

maupun

pemeriksaan

prosedural.

Choledocholithiasis 15% disebabkan pembentukan batu primer di duktus koledoktus,

biasanya disebabkan oleh infestasi migrasi parasit A.lumbricoides atau C.sinensis ke
duktus biliaris, dan 85% disebabkan pasase batu empedu (cholelithiasis) melalui
duktus sistikus ke duktus koledoktus. Obstruksi pada duktus koledoktus menyebabkan
timbulnya berbagai gejala dan komplikasi termasuk nyeri abdomen, ikterus,
cholangitis, pancreatitis, dan sepsis.
Choledocholithiasis banyak didapatkan pada ras Asia terutama di daerah Asia
Tenggara. Kolelitiasis banyak didapatkan pada perempuan dibandingkan pria. Angka
insidensi batu empedu 40% terjadi pada umur lebih dari 60 tahun, sedangkan batu
primer pada duktus koledokus terjadi 8-15% pada pasien dengan umur kurang dari 60
tahun dan 15-60% terjadi pada umur lebih dari 60 tahun.
Presentasi klinis bervariasi bergantung dari derajat dan level obstruksi, dan ada
atau tidaknya infeksi biliaris. Riwayat penyakit kolelitiasis pada pasien bukanlah
syarat esensial untuk menegakkan diagnosis koledokolitiasis karena batu empedu
dapat tidak memberikan gejala sama sekali (25-50% kolelitiasis dapat bersifat
asimtomatis). Gejala nyeri pada kuadran kanan atas abdomen sering dikeluhkan
pasien. Nyeri biasanya bersifat lokal, moderate, dan intermiten. Adanya nyeri yang
sangat berat biasanya disebabkan adanya penyakit lain yang menyertainya. Keluhan
nyeri biasanya disertai adanya mual dan muntah. Ikterus yang terjadi disebabkan
naiknya level bilirubin direk yang secara klinis biasanya memberikan gambaran klinis
mata pasien menjadi kuning-oranye atau kuning-kehijauan. Keluhan ikterus disertai
adanya riwayat warna feses menjadi pucat dan warna urin mirip air teh pada 50%
kasus. Ikterus dapat terjadi secara episodik (S.Dandan, MD., 2005).
Pada kasus ini, didapatkan data dari keterangan umum yaitu Tn.N, umur 49
tahun, ras sunda. Keluhan pasien ini adalah adalah muntah-muntah yang hebat.
Nyeri pada perut kanan atas telah ada sejak lama yaitu 2 tahun sebelum dirawat di

6
RSHS. Nyeri terlokalisir, tidak menjalar. Nyeri ini mungkin diakibatkan cholesistitis
kronik pada pasien ini dimana terjadi perangsangan dinding vesica felea yang
dimungkinkan oleh batu empedu yang asimptomatik. Keluhan pada pasien ini disertai
adanya urin seperti air teh dimana terjadi kenaikan bilirubin direk sehingga urine
terwarnai sangat gelap.
Adanya demam merupakan indikasi terjadi komplikasi cholangitis. Cholangitis
ditandai oleh tiga gejala klinis klasik, Charcod triad, yaitu demam ringan (95%),
nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (90%), dan ikterus (80%). Gejala klinis
cholangitis memiliki presentasi yang bervariasi, mulai dari yang bersifat mild selflimiting illness sampai terjadinya syok sepsis (5% pasien cholangitis). Komplikasi
lainnya yang dapat terjadi pada penyakit koledokolitiasis adalah pancreatitis. Batu
empedu adalah 50% penyebab dari seluruh kasus pancreatitis. Pancreatitis
dipresipitasi oleh adanya obstruksi pada duktus koledoktus pada level ampula Vateri.
Nyeri abdomen pada pancreatitis berbeda dengan nyeri akibat kolelitiasis, yaitu nyeri
bersifat tajam, kontinyu, dirasakan terlokalisir pada daerah epigastrium (nyeri
somatis) yang dirasakan menembus ke daerah midback, nyeri semakin bertambah bila
pasien dalam posisi supine. Sedangkan nyeri abdomen pada kolelitiasis terjadi pada
kuadran kanan atas, bersifat akut, viseral, kolik, biasanya terjadi setelah 30-90 menit
setelah makan, berlangsung dalam beberapa jam, menjalar ke daerah skapula atau
punggung kanan.
Apabila pasien memiliki rekam medik, riwayat penyakit striktur atau dilatasi
kistik pada duktus koledoktus, sclerosing cholangitis, disfungsi sfingter Oddi,
merupakan data penting untuk menegakkan diagnosis koledokolitiasis sekunder akibat
batu empedu. Askariasis pada stadium pulmonal biasanya memberikan gejala klinis
berupa batuk-batuk disertai demam (Shojamanesh, MD., 2004; Braunwald, 2002).
Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini tidak dicurigai terjadi komplikasi
cholangitis, karena tidak ada riwayat panas badan. Gejala klinis pancreatitis juga
tidak didapatkan pada pasien ini. Karena tidak terdapat nyeri yang dalam saat pasien
posisi supine, ataupun menembus midback serta terlokalosir di epigastrium. Semua
gejala disangkal pasien. Pada pasien ini juga tidak terdapat adanya riwayat sakit
kuning sebelumnya dan riwayat konsumsi alkohol.
Pemeriksaan fisik pada pasien koledokolitiasis biasanya memberikan tandatanda klinis nyeri pada abdomen pada kuadran kanan atas dan ikterus pada kulit,
sklera dan frenulum linguae. Adanya nyeri hebat dengan/tanpa Murphys sign

7
mengindikasikan adanya kolesistitis akut. Ekstensi ikterus pada tubuh bergantung
pada derajat penyakit dan lamanya obstruksi. Tanda-tanda klinis sistemik, seperti
demam, hipotensi, dan flushing mengindikasikan terjadinya proses infeksi, sepsis,
atau keduanya. Tanda klinis pancreatitis adalah adanya Cullens sign, diskolorisasi
biru pada daerah periumbilikus, dan Turners sign, diskolorisasi biru-merah-ungu atau
hijau-coklat pada daelah lumbalis (S.Dandan, MD., 2005; Braunwald, 2002).
Pada pemeriksaan fisik pasien ini, didapatkan tanda vital dalam batas normal..
Keadaan ikterus didapatkan dari warna kulit, sklera berwarna kuning-kehijauan, dan
frenulum linguae ikterik. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tampak perut
cembung dan tegang di RUQ, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, dan bising usus
dalam batas normal. Tidak didapatkan tanda-tanda kolesistitis akut: murphys sign
(-), tanda pankreatitis akut: Cullens sign (-) dan Turners sign (-), tanda-tanda sirosis
hati: asites (-), venektasi (-).
Hasil

pemeriksaan

laboratorium

tidak

spesifik

untuk

mendiagnosis

Choledocolithiasis. Leukositosis merupakan indikasi infeksi atau inflamasi, tapi hasil

ini tidak spesifik. Peningkatan serum bilirubin total dan direk mengindikasikan
adanya obstruksi pada duktus koledokus. Sekitar 60% pasien Choledocolithiasis
memiliki serum bilirubin direk lebih dari 3 mg/dl. Serum amilase dan lipase
meningkat pada pankreatitis akut. Peningkatan alkali fosfatase dan gamma-glutamil
transpeptidase dapat memprediksikan adanya batu pada duktus koledoktus.
Protrombin time meningkat pada pasien prolonged Choledocolithiasis. SGOT dan
SGPT meningkat pada pasien dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis, atau
keduanya. Kultur darah memberikan hasil positif pada 30-60% pasien cholangitis
(S.Dandan, MD., 2005).
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Februari 2008, pada pasien ini
didapatkan memprediksikan adanya batu pada duktus koledokus. Alfa amilase dan
lipase yang meningkat merupakan ciri khas pankreatitis akut, namun tidak didukung
dengan gejala klinisnya.
Pencitraan

yang

dapat

digunakan

dalam

menunjang

diagnosis

Choledocolithiasis yang dapat digunakan adalah transabdominal USG, endoscopic

USG, CT-scan, MRI, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreography (ERCP) , dan
Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC). Cholangiography adalah kriteria
standar emas untuk menegakkan diagnosis batu pada duktus koledoktus (S.Dandan,
MD., 2005).

8
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis
pasti Choledocolithiasis yaitu berupa USG transabdominal dan ERCP. Hal ini karena
USG memiliki sensitivitas 80-97% terhadap adanya batu empedu, akurasi terhadap
adanya dilatasi pada duktus koledoktus sebesar 90% dan karena ERCP adalah gold
standard penegakkan diagnosis Choledocolithiasis. Selain untuk alat diagnostik,
ERCP juga dapat berguna sebagai terapetik.
Penatalaksanaan Choledocolithiasis dapat bersifat non-surgical atau surgical.
Modalitas yang dapat digunakan dalam terapi non-surgical adalah ERCP,
percutaneous extraction, dan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Litotripsy).
Sedangkan terapi surgical adalah open choledochotomy, transcystic exploration,
drainage procedures, cholecystectomy. Medikamentosa yang dapat digunakan berupa
(1) antibiotiksebagai profilaksis ataupun terapi bila terbukti terdapat infeksi, (2)
agen H-2 antagonist, sukralfat, dan proton pump inhibitorprofilaksis terhadap
stress ulcer. Antibiotik intravena yang digunakan dalam terapi cholangitis adalah
derivat penisilin (misal piperasilin) untuk bakteri gram-negatif, atau sefalosporin
generasi kedua atau ketiga (misal seftazidim, seftriakson, sefotaksim) untuk bakteri
gram-negatif, ampisilin untuk bakteri gram positif, dan metronidazol untuk bakteri
anaerob. Beberapa penelitian melaporkan penggunaan golongan kuinolon (misal
siprofloksasin, levofloksasin) atau kotrimoksazol (SMZ-TMP) sebagai terapi yang
efektif recurrent cholangitis (S.Dandan, MD., 2005).
Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik peroral:
sefotaksim 2x1 gram/hari, Vit K untuk mencegah perdarahan akibat protrombine time
yang memanjang, Spironolakton diberikan untuk mencegah edema pada terjadinya
komplikasi choledocolitiasis yaitu sirosis hepatis. Pada pasien ini juga direncanakan
dilakukan ERCP atau kolesistektomi bila terapi medikamentosa tidak mengalami
perbaikan.

9
DAFTAR PUSTAKA

Shojamanesh,
Homayoun
MD.
Cholangitis.
National
HealthCholangitis. www.emedicine.com. April 18, 2004.

Institutes

of

S Dandan, Imad MD. Choledocholithiasis. Department of Surgery, American

University of Beirut, Lebanon. www.emedicine.com. September 21, 2005.
Braunwald, Eugene. S.Fauci, Anthony. Et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine, 15th Edition, Manual of Medicine, International Edition. McGrawHill Education (Asia). 2002

10

CASE REPORT SESSION

KARSINOMA MAMMAE

PRESEPTOR

Dr. Maman Abdurachman, SpB-(K) Onk

PENYUSUN :

Abed Ricky Hernando

1301-1207-0091

Thomas S P Purba

1301-1207-0092

Thysa Thysmelia Affandi

1301-1207-0093

Hawani Sasmaya Prameswari

1301-1207-0103

SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2008