LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS ASFIKSIA NEONATORUM

KEPERAWATAN ANAK DI RUANG BAKUNG (PERINATOLOGI)
RS SOERADJI KLATEN
Dosen Pembimbing: Anita Liliana, S.Kep.,Ns., M.Kep

Disusun oleh :
SYELA YISWA

LUHUKAY

16160105

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2016

A. Pengertian
Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan dimana kegagalan nafas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir. Perubahan-perubahan yang terjadi pada
asfiksia antara lain hipoksia, hipervapma, dan asidosis metabolik (Muslihatun, 2011).
Asfiksia yang berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila
proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau

kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya (Saiffudin,
2009).
Asfiksia adalah keadaan bayi tidak bernafas secara spontan dan teratur segera
setelah lahir. Seringkali bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin akan
mengalami asfiksia sesudah persalinan. Masalah ini mungkin berkaitan dengan
keadaan ibu, tali pusat, atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan
(Depkes RI, 2009).
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas
secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam
uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam
kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan
bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan
yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya
dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul. (Prawirohardjo, 2010).
Menurut Prambudi (2013) asfiksia adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh
kurangnya O2 pada udara respirasi, yang ditandai dengan:
1. Asidosis (pH<7,0) pada darah arteri umbilikalis
2. Nilai APGAR setelah menit ke-5 tetep 0-3
3. Menifestasi neurologis (kejang, hipotoni, koma atau hipoksik iskemia ensefalopati)
4. Gangguan multiorgan sistem.
Berdasarkan pengertian menurut para ahli dapat disimpulkan bahwa asfeksia
adalah keadaan bayi tidak bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir yang dapat
menyebabkan kerusakan otak dan mempengaruhi fungsi organ vital lainnya.

B. Klasifikasi Asfiksia
Menurut Ghai (2010) berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace,
Activity, Respiration) asfiksia diklasifikasikan menjadi beberapa bagian dianataranya
adalah:
1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
2. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
Tabel 2.1 Nilai APGAR (Ghai, 2010).
Nafas
Nafas

0
Tidak ada

1
Tidak

2
Teratur

Denyut

Tidak ada

teratur
<100

>100

jantu

ng
Warna
kulit

Biru

atau

Pucat

Tubuh

Merah

merah

jamb

jambu

dan
Kaki
tangan
Gerakan /

Tidak ada

Tonus
otot
Reflek
(men

biru
Sedikit

Fleksi

fleksi
Tidak ada

Lemah/lam

Kuat

bat

angis)
C. Etiologi
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang
yang mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut menjadi
asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab
terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Gomella, 2009):
1. Faktor ibu
a. Pre-eklampsi dan eklampsi
b. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
c. Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
d. Partus lama (rigid serviks dan atonia/ insersi uteri).
e. Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu
sirkulasi darah ke plasenta.
f. Perdarahan banyak: plasenta previa dan solutio plasenta
2. Faktor Tali Pusat
a. Lilitan tali pusat
b. Tali pusat pendek
c. Simpul tali pusat
d. Prolapsus tali pusat
3. Faktor Bayi
a. Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan).
b. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi
vakum, ekstraksi forsep).
c. Kelainan bawaan (kongenital).
d. Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan).

D. Tanda dan gejala

Asfiksia biasanya merupakan akibat hipoksia janin yang menimbulkan tandatanda klinis pada janin atau bayi Depkes RI (2007), di antaranya adalah :
1. Denyut jantung janin lebih dari 100x/menit atau kurang dari 100x/menit tidak
2.
3.
4.
5.

teratur
Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala.
Tonus otot buruk karena kekurangan oksigen pada otak, otot, dan organ lain.
Depresi pernafasan karena otak kekurangan oksigen.
Bradikardi (penurunan frekuensi jantung) karena kekurangan oksigen pada otot-

otot jantung atau sel-sel otak.

6. Tekanan darah rendah karena kekurangan oksigen pada otot jantung, kehilangan
darah atau kekurangan aliran darah yang kembali ke plasenta sebelum dan selama
proses persalinan.
7. Takipnu (pernafasan cepat) karena kegagalan absorbsi cairan paru-paru atau nafas
tidak teratur/megap-megap.
8. Sianosis (warna kebiruan) karena kekurangan oksigen didalam darah.
9. Penurunan terhadap spinkters.
10. Pucat.

E. Pathway
(Terlampir)

F. Pemeriksaan penunjang
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mendiagnosis adanya
asfiksia pada bayi (pemeriksaan diagnostik) yaitu:
1.
Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskopi yang dimasukkan lewat serviks dibuat
sayatan kecil pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin. Darah ini
diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya
2.

(Wiknjosastro, 2009).
Analisa Gas Darah
Analisa dilakukan pada darah arteri, penting untuk mengetahui adanya
asidosis dan alkalosis respiratorik/metabolik. Hal ini diketahui dengan tingkat
saturasi SaO2 dan PaO2. Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui

3.

oksigenasi, evaluasi tingkat kemajuan terapi (Muttaqin, 2008).

Elektrolit Darah
Komplikasi metabolisme terjadi di dalam tubuh akibatnya persediaan garamgaram elektrolit sebagai buffer juga terganggu kesetimbangannya. Timbul
asidosis

laktat,

hipokalsemi,

hiponatremia,

hiperkalemi.

Pemeriksaan

elektrolit darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk kandungan
4.

ureum, natrium, keton atau protein (Harris, 2008).

Gula darah
Pemeriksaan gula darah dilakukan uji laboratorium dengan test urine untuk
kandungan glukosa. Menurut Harris (2008), penderita asfiksia umumnya
mengalami hipoglikemi.

5.

Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan radiologik seperti ultrasonografi (USG),computed tomography
scan (CT-Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai nilai

6.
7.
8.
9.

yang tinggi dalam menegakkan diagnosis

USG ( Kepala )
Penilaian APGAR score
Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
Foto polos dada

G. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan secara umum pada bayi baru lahir dengan asfiksia menurut
Wiknjosastro (2009) adalah sebagai berikut:
1. Pengawasan suhu
Bayi baru lahir secara relatif kehilangan panas yang diikuti oleh
penurunan suhu tubuh, sehingga dapat mempertinggi metabolisme sel
jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat, perlu diperhatikan untuk
menjaga kehangatan suhu bayi baru lahir dengan:
a. Mengeringkan bayi dari cairan ketuban dan lemak.
b. Menggunakan sinar lampu untuk pemanasan luar.
c. Bungkus bayi dengan kain kering.
2. Pembersihan jalan nafas
Saluran nafas bagian atas segera dibersihkan dari lendir dan cairan amnion,
kepala bayi harus posisi lebih rendah sehingga memudahkan keluarnya lendir.
3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan
Rangsangan nyeri pada bayi dapat ditimbulkan dengan memukul kedua
telapak kaki bayi, menekan tendon achilles atau memberikan suntikan vitamin
K. Hal ini berfungsi memperbaiki ventilasi.
Menurut Perinasia (2006), Cara pelaksanaan resusitasi sesuai tingkatan asfiksia,
antara lain:
1. Asfiksi Ringan (Apgar score 7-10)
Caranya:
a. Bayi dibungkus dengan kain hangat.
b. Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir pada hidung kemudian mulut.
c. Bersihkan badan dan tali pusat.
d. Lakukan observasi tanda vital dan apgar score dan masukan ke dalam inkubator.
2. Asfiksia sedang (Apgar score 4-6)
Caranya:
a. Bersihkan jalan napas.
b. Berikan oksigen 2 liter per menit.
c. Rangsang pernapasan dengan menepuk telapak kaki apabila belu ada reaksi,
bantu pernapasan dengan melalui masker (ambubag).
d. Bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis berikan natrium bikarbonat
7,5%sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc disuntikan melalui vena

umbilikus secara perlahan-lahan, untuk mencegah tekanan intra kranial

meningkat.
3. Asfiksia berat (Apgar skor 0-3)
Caranya:
a. Bersihkan jalan napas sambil pompa melalui ambubag.
b. Berikan oksigen 4-5 liter per menit.
c. Bila tidak berhasil lakukan ETT.
d. Bersihkan jalan napas melalui ETT.
e. Apabila bayi sudah mulai benapas tetapi masih sianosis berikan natrium
bikarbonat 7,5% sebanyak 6cc. Dextrosa 40% sebanyak 4cc.
H. Asuhan keperwatan
Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting
bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian
dapat secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung
pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang
disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang
pelayanan kesehatan.
1. Pengkajian
Pengkajan adalah data dasar utama proses keperawatan yang tujuannya adalah
untuk memberikan gambaran secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan
klien yang memungkinkan perawat asuhan keperawatan kepada klien.
a. Identitas Pasien
Mencakup nama pasien, umur, agama, alamat, jenis kelamin, pendidikan,
perkerjaan, suku, tanggal masuk, no. MR, identitas keluarga, dll.
b. Keluhan Utama
biasanya bayi setelah partus akan menunjukkan tidak bias bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah dilahirkan keadaan bayi ditandai dengan
c.

sianosis, hipoksia, hiperkapnea, dan asidosis metabolic.

Riwayat kehamilan dan kelahiran
1) Prenatal
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik,
keracunan karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia
berat, bayi mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi
trauma pada waktu kehamilan.
2) Intranatal
Biasanya asfiksia neonatus dikarenakan kekurangan o2 sebab partus lama,
rupture uteri yang memberat, tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada
placenta, prolaps fenikuli tali pusat, pemberian obat bius terlalu banyak dan

tidak tepat pada waktunya, perdarahan bayak, placenta previa, sulitio

plasenta, persentase janin abnormal, lilitan tali pusat, dan kesulitan lahir.
3) Postnatal
Biasanya ditandai dengan adanya hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolic,
perubahan fungsi jantung, kegagalan system multi organ.
d. Riwayat kesehatan
1) RKD
Kemungkinan ibu menderita penyakit infeksi akut, infeksi kronik,
keracunan karena obat-obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia
berat, bayi mempunyai resiko tinggi terhadap cacat bawaan dan tejadi
trauma pada waktu kehamilan.
2) RKS
Biasanya bayi akan menunjukkan warna kulit membiru, terjadi hipoksia,
hiperkapnea, asidosis metabolic, usaha bernafas minimal atau tidak ada,
perubahan fungsi janutng, kegagalan system multi organ, kejang, nistagmus
dan menagis kurang baik atau tidak menangis.
3) RKK
biasanya faktor ibu meliputi amnionitis, anemia, diabetes, hipertensiyang
diinduksi oleh kehamilan dan obat-obat infeksi.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kulit
warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
2) Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung.

3) Mata
Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva,
4)
5)
6)
7)
8)

warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.

Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
Mulut
Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.
Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.
Thorax

Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan

ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit.
9) Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costae pada
garis papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya
asites/tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1-2
jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract
belum sempurna.
10) Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda- tanda
infeksi pada tali pusat.
11) Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara
uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan
labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
12) Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta
warna dari faeces.
13) Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang
atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
f. Refleks
Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf pusat
atau adanya patah tulang
2. Diagnose keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan oksigen
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan denganketidakseimbangan ventilasiperfusi
d. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan gangguan
memengaruhi regulasi tubuh.

3. Intervensi keperawatan

No

Diagnosa

Tujuan& Kriteria Hasil

Intervensi

Rasionalisasi

Nama/TTD

Keperawatan
1.

Syela
Ketidakefektifan

1.

bersihan jalan
nafas
berhubungan
dengan mukus
berlebih

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

3x24

diharapkan
jalan

nafas

jam

bersihan

1. Auskultasi

1. Obstrusi jalan napas

bunyi napas,dan
catat

adanya

bunyi

napas

teratasi

tambahan
dengan Kriteria Hasil : 2. Kaji frekuensi
a. Tidak menunjukkan
demam.
b. Tidak menunjukkan
cemas.
c. Rata-rata

pernapasan.
3. Catat
adanya

dapat
dimanifestasikan
dengan adnya bunyi
tambahan
ronki .

dispnea
2. Pada

repirasi

dalam batas normal.

d. Pengeluaran sputum

missal

takipnea

biasanya ditemukan
pernapasan

dapat

melalui jalan nafas.

e. Tidak ada suara

melambat

dan

nafas tambahan.

frekuensi

espirasi

memanjang

dibanding inspirasi.
3. disfungsi
pernapasan
variable

adalah
biasanya

disebabkan

oleh

adanya infeksi atau

reaksi alergi.
Setelah

2.
2.

dilakukan

tindakan

keperawatan

Ketidakefektifa

selama

3x24

n pola nafas

diharapkan

berhubungan

ketidakefektifan

dengan

napas teratasi dengan

nafas.
pernafasan dan 2. Guna meningkatkan

ketidakseimban

Kriteria Hasil :

oksigenasi

kadar oksigen yang

sesuai

bersirkulasi

gan antara

pola

nafas

dan kebutuhan

efektif.
b. Ekspansi
simetris.
c. Tidak ada

yang
dada
suara

nafas tambahan.
d. Kecepatan dan irama
respirasi dalam batas
normal.

1. Pertahankan
kepatenan jalan 1. Untuk

nafas.
pola 2. Pantau

a. Pasien menunjukan

suplai oksigen
oksigen

jam

Syela

membersihkan jalan
status

dengan

kebutuhan.
3. Auskultasi jalan

dan

memperbaiki status

kesehatan.
untuk 3. Membantu

nafas

mengetahui

mengevaluasi

adanya

keefektifan

penurunan
ventilasi.
4. Berikan oksigen
sesuai

dengan

batuk klien.
4. Terapi
oksigen
dapat

membantu

mencegah

kebutuhan.
5. Kalaborasikan

upaya

gelisah

bila klien menjadi

dispneu.
dokter 5. Perubahan

AGD

untuk

dapat mencetuskan

pemeriksaan

disritmia jantung.

AGD

dan

pemakain

alat

bantu nafas.

Setelah

Gangguan
pertukaran gas
3.

berhubungan
denganketidaks
eimbangan
ventilasiperfusi

dilakukan 1. Letakkan

bayi

tindakan

keperawatan

terlentang

selama

3x24

dengan

diharapkan

jam

Gangguan

alas

yang

datar,

pemenuhan kebutuhan

kepala

lurus,

O2

dan leher sedikit

teratasi

dengan

Kriteria Hasil :
1. Pernafasan

tengadah/eksten
normal

40-60 kali permenit

2. Pernafasan teratur
3. Tidak cyanosis
4. Wajah dan seluruh
tubuh

warna

kemerahan
5. Gas darah normal.

si

dengan

meletakkan
bantal
selimut

atau
diatas

1. Memberi

rasa

nyaman

dan

mengantisipasi
flexi leher yang
dapat mengurangi
kelancaran

jalan

nafas.
2. Jalan nafas harus
tetap

bahu

bayi

dipertahankan

sehingga

bahu

bebas dari lendir

terangkat

2-3

cm.
2. Bersihkan jalan
nafas,

mulut,

hidung

untuk

menjamin

pertukaran

gas

yang sempurna.
3. Deteksi

dini

bila

perlu.
3. Observasi gejala
kardinal

adanya kelaina
4. Menjamin

dan
oksigenasi

tanda-tanda
cyanosis tiap 4
jam.
4. Kolaborasi

jaringan

yang

adekuat terutama

dengan

team

medis

dalam

untuk jantung dan

otak.

Dan

Syela

pemberian

O2

dan

peningkatan pada
kadar

PCO2

pemeriksaan
kadar gas darah
arteri.
Setelah

dilakukan 1. Letakkan

terlentang diatas

selama

3x24

pemancar panas

Hipotermi

Resiko

dapat teratasi dengan

ketidakseimbang

Kriteria Hasil :

an

a. Suhu tubuh 36,5

suhu

tubuh

berhubungan
dengan gangguan
memengaruhi
regulasi tubuh.

bayi

keperawatan

diharapkan
4.

hypoventilasi

tindakan

jam

menunjukkan

Syela

(infant warmer).
1. Mengurangi
2. Singkirkan kain
yang

sudah

dipakai

untuk

kehilangan

panas

pada

suhu

mengeringkan

37,5C
b. Akral

hangat;

tubuh, letakkan

Warna

seluruh

bayi

tubuh kemerahan.

diatas

handuk / kain

lingkungan
sehingga
meletakkan

bayi

yang kering dan

hangat.
3. Observasi suhu
bayi tiap 6 jam.
4. Kolaborasi
dengan

team

medis

untuk

pemberian Infus
Glukosa 5% bila
ASI

tidak

menjadi hangat
2. Mencegah
kehilangan

melalui konduksi.
3. Perubahan
suhu
tubuh bayi dapat
menentukan tingkat
hipotermia
4. Mencegah

mungkin
diberikan.

tubuh

terjadinya
hipoglikemia

DAFTAR PUSTKA
Depkes RI. (2009). Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.
Gomella, L. T. (2009). Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems,
Diseases, and Drugs. United States of America: The McGraw-Hill Companies,Inc.
Ghai, dkk. (2010). Pencegahan Dan Penatalaksanaan Asfiksia Neonatorum. Health
Technology Assessment Indonesia Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Harris, R.S. (2008). Evaluasi Gizi pada Pengolahan Bahan Pangan. Bandung: ITB-Press.
Hidayat A. A. (2008). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Hayrinena, K. J. (2010). Evaluation Of Electronic Nursing DocumentationNursing
Process

Model And Standardized Terminologies As Keys To Visible And Transparent

Nursing.
Muslihatun,W. N. (2011). Asuhan Neonatus Bayi dan Balita.Yogyakarta: Fitra Maya.
Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Potter & Perry.(2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.
Perinasia. (2006). Melindungi, Meningkatkan, dan Mendukung Menyusui. Jakarta:
Perkumpulan Perinatologi Indonesia.
Prawiryoharyo J. (2010). Buku Ajar Asuhan kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
YPB,SP.
Saifuddin, AB. (2009). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: EGC.
Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
Wiknjosastro, H. (2009). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.

LEMBAR PENGESAHAN

Klaten, 15 November 2016

Mahasiswa

Pembimbing Akademik

Clinical Instructure (CI)