Bab Iii
Bab Iii
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat
Tanggal Pengkajian
:..
Jam pengkajian
:..
1. Biodata :
a. Pasien
Nama
: An. B
Umur
: 10 th
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
: Karanganom, Klaten
Tanggal Masuk RS
Jam MRS
Diagnosa Medis
: Hipertensi grade II
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hubungan dengan
klien
:
:
:
:
:
:
:
:
Bp. M
44 th
Islam
SMA
Swasta
Menikah
Karanganom, klaten
Orang tua
2. Keluhan utama :
Klien mengatakan mengeluh batuk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Imunisasi TT
:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Penggunaan Obat
:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Perokok
:
................................................................................................................
................................................................................................................
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Alkohol
:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
2. Intra Natal
Cara melahirkan: Pervaginam
Caesar
(
(
Tempat melahirkan
RS/ Rumah bersalin (
) Rumah
Tempat lain / sebutkan
(
)
Presentasi
: distosia bahu ( ) Presentasi bokong ( )
................................................................................................................
(
(
)
)
................................................................................................................
................................................................................................................
5. Allergi
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
NO Jenis immunisasi
1.
BCG
2.
DPT (I,II,III)
3.
Polio (I,II,III,IV)
4.
Campak
5.
Hepatitis
Diberikan/Tidak
2. Genogram
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak ada keluhan saat melakukan
aktivitas sehari-hari
Selama Sakit
DS :
- Pasien mengatakan mengalami gangguan saat beraktivitas.
- Klien mengatakan sering merasa lelah saat beraktivitas
- Klien mengatakan susah bernafas ketika merasa lelah
DO :
- Klien tampak sesak ketika setelah berjalan
- Klien tampak lelah
- RR: 29x/menit
Kesimpulan : Kemampuan anak( mandiri/dibantu sebagian/ dibantu total)
2. Tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
DS :
-
Orang tua klien mengatakan tidur siang kira-kira 1 sampai 2 jam. Malam hari
klien tidur kira-kira pada pukul 21.00 WIB atau 22.00 WIB, klien bangun
sekitar jam 06.00 WIB.
Selama Sakit
DS :
-
DO :
-
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Selama Sakit
DS:
P:
- Pal : nyeri terasa berkurang saat tidak banyak bergerak.
- Pro : Nyeri bertambah nyeri saat bergerak, terutama saat badan digerakkan.
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri terasa di kepala
S:skala nyeri pada angka 5
T: nyeri terasa kurang lebih 1 menit.
Data Obyektif
-
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS :
-
Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali dalam sehari. Klien tidak
mempunyai masalah pencernaan seperti nafsu makan berkurang, mual,
muntah, kesulitan menelan maupun sariawan
Selama Sakit
DS :
-
Orang tua klien mengatakan ketika di RS anaknya tidak ada nafsu makan
Orang tua klien mengatakan anaknya sehari makan 3x/hari tetapi hanya
sedikit
DO :
-
BB:
TB:
IMT:
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
a. Sebelum Sakit
DS :
-
Klien mengatakan sebelum sakit pola minumnya seperti biasanya setiap hari
menghabiskan 8 gelas air putih dan kadang juga minum susu.
Selama Sakit
DS :
-
Orang tua klien mengatakan ketika di RS anaknya jarang minum air putih,
sehari hanya menghabiskan 5 gelas air putih dan 2 gelas susu, susu tidak di
habiskan
DO :
-
6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS :
-
Klien mengatakan sebelum sakit tidak mengeluh sesak nafas, tidak batuk
b. Selama Sakit
DS :
- Klien mengatakan selama sakit biasanya merasa sesak
DO :
-
RR: 29x/mnt
7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS :
- klien mengatakan sebelum sakit BABnya lancar 1x/hari feses padat warna dg
bau khas biasanya BAB pada pagi hari, klien mengatakan tidak ada gangguan
BAB. Klien mengatakan selama di rumah pemenuhan dilakukan sendiri.
Selama Sakit
DS :
-
klien mengatakan selama sakit BABnya lancar 1x/sehari biasanya pada pagi
hari dengan warnah kecoklatan tidak berdarah dan konsistensi padat.
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
DO : -
8.
Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS :
-
kliem mengatakan sebelum sakit BAKnya lancar sekitar 5 kali sehari, kliem
mengatakan tidak mengalami nyeri saat BAK, klien mengatakan BAKnya
warnah kuning jernih. Klien mengatakan toileting diakukan sendiri
Selama Sakit
DS :
-
Klien mengatakan selama sakit BAK-nya juga lancer sekitar 7 kali sehari
setiap kali tidak ada nyeri ketika BAK, warnanya kuning jernih dg warna
khas.
Selama Sakit
DS : Klien mengatakan Ny.S tidak memiliki gangguan sensori, persepsi dan kognitif.
DO : Klien tidak menggunakan kaca mata ataupun alat bantu dengar.
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4 V5 M6
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Vital Sign
: TD
Nadi
: 130/100 mmHg
: Frekuensi
: 100x/mnt
Irama
: regular
Kekuatan/isi :
Respirasi
: Frekuensi
Irama
: Reguler
Suhu
: 36,6oC
: 29x/mnt
b. Kepala :
Kulit Kepala : klien tampak tidak ada hematoma, lesi dan tampak bersih
Rambut
Muka
Mata
Hidung
: Bentuk simetris, lubang hidung tidak terdapat sekret, fungsi pembauan baik,
Telinga
: Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada
pendarahan, fungsi pendengaran baik.
Leher
: Leher klien tampak tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada kaku kuduk, hematom, dan tidak ada lesi.
c. Punggung
d. Dada
: Bentuk
1) Pulmo
5) Cor
e. Abdomen
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Inspeksi
: tidak ada ascites, abdomennya tampak datar tampak tidak ada lesi dan
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
hematome.
: peristaltiknya 23 x/ menit
: tidak ada hepatomegali, splenomegali, dan tumor
: terdengar tympani
f. Genetalia
DS :
..
..
DO : ..
g. Rectum
DS :
DO :
h. Ektremitas
DS : ...
.
.
DO : ekstremitas atas 5, ekstremitas bawah 5
5. Berkomunikasi
a. Kemampuan anak menyatakan keinginan :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b. Hambatan anak dalam berkomunikasi:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
c. Kemampuan komunikasi 2 arah:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
d. Artikulasi bisa dimengerti
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
e. Ekspresi sesuai......................................................................................................................
Kesimpulan : Kemampuan anak( mandiri/dibantu sebagian/ dibantu total)
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
10
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
6. Bermain
a. Jenis permainan yang disukai
.................................................................................................................................................
...............
.................................................................................................................................................
b. Waktu
bermain.......................................................................................................
............
c. Lama
bermain.......................................................................................................
..............
d. Teman
bermain.......................................................................................................
...........
e. Sebutkan beberapa nama teman :
f. Pemanfaatan waktu luang keluarga :
g. Ritual rekreasi bersama keluarga :
Kesimpulan : Kemampuan anak( mandiri/dibantu sebagian/ dibantu total)
7. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
11
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
...........
8. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :16/11/2016 , Jam :..
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
12
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
Neutrofil
Kalium
Kolesterol total
Albumin
Natrium
Hasil
11,9
4,42
8,1
196
35,6
80,5
26,9
69,9
2,65
182,3
2,5
146.7
Harga Normal
11.5- 13.5
4.00-5.20
4.5-14.5
150-450
37-52
80-99
27-31
32-52
3.10-5.10
0.00-200.0
3.5-5.0
132.0-145.0
Satuan
g/dl
10/ul
10/ul
10/ul
Interpretasi hasil
fl
Fl
`
Mmol/L
Mg/Dl
g/dL
Mmol/L
Hasil Bacaan
Normal
Kesan
Interpretasi hasil
Pemeriksaan
Aorta
Root diameter: 25
20-39
mm
Left atrium
Dimension: 27
15-40
mm
Right ventricle
Dimension
<30 mm
Nama Obat
Dosis
9. Terapi Medis :
Jenis Terapi
Cairan IV
Rute
Gentamicin
400mg/12jm
IV
Valsatran
30mg/12jm
IV
Furosemide
20mg/12jm
IV
KCL
500mg/8jm
IV
Kalk
1 tablet/24jm
oral
Obat parenteral
Obat peroral
Obat Topikal
13
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
14
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
ANALISA DATA
Nama klien
: An. B
Ntapi o. Register :
Umur
: 10 TH
Diagnosa Medis :
Alamat
DATA FOKUS
:
ETIOLOGI
PROBLEM
Faktor Biologis
Ketidakseimbangan
DS:
-
kebutuhan tubuh
DO:
-
BB: 23 kg
TB: 136cm
IMT: 12.5
DS:
Program Pendidikan Profesi Ners
Universitas Respati Yogyakarta
15
Nyeri Akut
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
DO:
-
terutama
saat
badan
digerakkan.
-
Hipertensi
DS:
-
DO:
-
CT SCAN???? Hasil
efektifan perfusi
jaringan otak
Risiko ketidak
16
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
17
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
18
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
19
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Faktor Biologis
2. Nyeri Akut b.d agencidera biologis
3. Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi
20
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
RENCANA TINDAKAN
Nama klien
Umur
Ruang
Diagnosa
No
Keperawatan
:
:
:
Tujuan & Kriteria Hasil
Ketidakseimbangan Setelah
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d
Faktor Biologis
dilakukan
No. Register:..
Diagnosa Medis:..
Alamat :.
Intervensi
Rasionalisasi
tindakan 1.
1.
Nutrisi
paasien: turgor
masalah
kulit, timbang
intervensi yang
berat
badan,
integritas
hasil:
mukosa mulut,
Menunjukkan
berat
badan
meningkat
usus,
mual/rnuntah
Melakukan
hidup
Kaji ulang
diet
intake
pola
Mengukur
keefektifan
pasien
nutrisi
disukai/tidak
Asupan
disukai.
Monitor
intake
4.
menentukan
adanya
anoreksia,
pemecahan
masalah
untuk
meningkatkan
dan
muntah,
21
Dapa
mengidentifikas
dan output
mual
dan
cairan
7.
t
3.
Catat
diet
pasien
yang
makanan pasien
meningkatkan
3.
2.
berat
spesifik,
riwayat
atau diare.
kebutuhan yang
pola
intervensi
menelan,
adanya bising
perubahan
Membantu
kemampuan
5.
tepat
2.
dan
intake nutrisi.
8.
Mem
5.
bantu
Anjurkan bedrest
menghemat
Nama/
TTD
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
6.
Anjurkan
makan
sedikit
dan
energi
khusus
saat
demam
terjadi
sering dengan
peningkatan
makanan
metabolik.
tinggi protein
9.
Mem
aksimalkan
dan
karbohidrat.
intake
nutrisi
7.
dan
Awasi
menurunkan
pemeriksaan
laboratorium.
(BUN, protein
serum,
dan
albumin).
iritasi gaster.
10.
Nilai
rendah
menunjukkan
malnutrisi
dan
perubahan
program terapi
No
Diagnosa
Keperawatan
22
Intervensi
Rasionalisasi
Nama/
TTD
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
2.
Nyeri Akut
b.d agen
cidera
biologis
Setelah
dilakukan
tindakan 1.
1.
nyeri
berkurang
atau
terkontrol
2.
nyeri
2.
Nyeri merupakan
respon
Pantau TTV
subjekstif
3.
yang
Pasien
diukur
dalam
tampak rileks
3.
dapat
Kolaborasi
2.
Mengenali
pemberian
Perubahan
analgesik
frekuensi
jantung
sesuai
TD
menunjukan
indikasi
bahwa pasien
4.
mengalami
nyeri,
Observasi
khususnya
respon
bila
nonverbal
alasan
untuk
perubahan
mengenai
tanda
ketidak
nyamanan
vital
telah terlihat.
3.
Obat ini dapat
5.
digunakan
Anjurkan
untuk
menggunaka
menekan
batuk
teknik
nonfarmakol
ogis seperti
non
produktif,
meningkatka
n
kenyamanan
pemijatan
23
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Anak
Diagnosa
No
Tujuan
Keperawatan
3.
Risiko
Setelah
ketidak
keperawatan
dilakukan
selama
Intervensi
tindakan 1.
3x24
jam
efektifan
perfusi
jaringan otak
b.d
hipertensi
letakkan
kepala
dengan
leher
pasien
dalam
posisi netral
jantung
2.
monitor
status
neurologis
pulmo.
3.
3.
Aliran darah dari pembuluh perifer
pasien
terkait
ada
tidaknya gejala
kaku kuduk
24
Rasionalisasi
Nama/
TTD