Preskas Efusi

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA
Oleh :
Kelompok II
1.
2.
3.
4.
Lia Amalia
Ryan Muhammad Wildan
Rubi Dirgantara
Ana Rosania Ruchiat
PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MITRA KENCANA TASIKMALAYA
2016-2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan
Rahmat, Inayah, Taufik dan Hinayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan makalah ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana.
Selesainya penyusunan ini berkat bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu
pada kesempatan ini kami sampaikan terima kasih dan penghargaan setinggitingginya kepada yang terhormat Ibu Mila Karmila S.Kep.,Ners yang telah
membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan,
petunjuk maupun pedoman bagi mahasiswa keperawatan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan khususnya pada pasien efusi pleura.
Makalah ini kami akui masih banyak kekurangan karena pengalaman yang
kami miliki sangat kurang. Oleh kerena itu kami harapkan kepada para pembaca
untuk
memberikan
masukan-masukan
yang
bersifat
membangun
untuk
kesempurnaan makalah ini.
Tasikmalaya, Desember 2016

Kelompok II
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis
dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu didaerah hilus arteri dan
mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena
bonkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara histologist kedua lapisan
ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan
pembuluh getah bening (Harrison, 2000).
Pleura seringkali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan,
misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemotoraks bila
rongga pleura berisi darah, kilotoraks (cairan limfe), piotoraks atau empiema
thoracis bila berisi nanah, pneumotoraks bila berisi udara (Somantri, 2009).
Penyebab dari kelainan patologi pada rongga pleura bermacam-macam,
terutama karena infeksi tuberculosis atau non tuberculosis, keganasan, trauma
dan lain-lain. Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang menganggu
system pernapasan. Efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit,
melainkan hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit.
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan
dirongga pleura, jika kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa
penderitanya (Muttaqin, 2008).
Badan Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan jumlah kasus efusi
pleura di seluruh dunia cukup tinggi menduduki urutan ketiga setelah kanker
paru, sekitar 10-15 juta dengan 100-250 ribu kematian tiap tahunnya. Efusi
pleura suatu disase entity dan merupakan suatu gejala penyakit yang serius
yang dapat mengancam jiwa penderita. Tingkat kegawatan pada efusi pleura
ditentukan oleh jumlah cairan, kecepatan pembentukan cairan dan tingkat
penekanan paru .Efusi pleura menempati urutan ke empat distribus 10
penyakit terbanyik setelah kanker paru yaitu dengan jumlah 76 dari 808
orang dengan prevalensi 9,14% ( Alsagaf, 2010)
Berdasarkan data yang dilaporkan Depatemen Kesehatan tahun 2006

menyebutkan di Indonesia kasus efusi pleura 2,7 % dari penyakit infeksi
saluran napas dengan Case Fatality Rate (CFR) 1, Sedangkan Sulawesi
Selatan dilaporkan kejadian efusi pleura 16 % dari penderita infeksi saluran
napas.Tingginya kasus efusi pleura disebabkan keterlambatan penderita untuk
memeriksakan kesehatan sejak dini sehingga menghambat aktifitas seharihari dan kematian akibat efusi pleura masih sering ditemukan.4,5. (Irwadi,
Sulina, Hardjoeno , 2009)
Oleh karena ada peningkatan jumlah penderita maka menjadi masalah
kusus untuk kita semua, terutama bagi dunia keperawatan karena efusi pleura
masih menjadi masalah kesehatan yang tinggi, sehingga masalah kesehatan
ini harus segera ditangani dengan serius.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit efusi pleura?
C. Tujuan
1. Mengetahui cara pengkajian pada klien dengan efusi pleura
2. Mengetahui diagnosa keperawatan pada klien dengan efusi pleura.
3. Mengetahui intervensi keperawatan pada klien dengan efusi pleura.
4. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit efusi pleura.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
Efusi Pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh
cairan (terjadi penumpukan cairan dalam rongga pleura) (Somantri, 2009).
Menurut Smeltzer dan Bare efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam
rongga pleura yang terletak diantara permukaan viseral dan parietal, proses
penyakit primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit
sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung
sejumlah kecil cairan (5 sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi (Amin,
Hardhi, 2015). Definisi lain dari efusi pleura merupakan suatu kelainan yang
mengganggu system pernapasan. Efusi pleura bukanlah diagnosis daris suatu
penyakit, melainkan hanya merupakan gejalan atau komplikasi dari suatu
penyakit (Muttaqin, 2008).
Jadi efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang
terletak diantara permukaan visceral, perietal, adalah proses penyakit primer
yang yang jarang terjadi tetapi biasanya menurunkan penyakit sekunder
terhadap penyakit lain.
Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu: (Morton, 2012)
1. Efusi Pleura Transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membrane
pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh faktor
sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbs cairan pleura seperti
(gagal jantung kongestif, atelectasis, sirosis, sindrom nefrotik, dan dialysis
peritoneum).
2. Efusi Pleura Eksudat
Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang
rusak dan masuk ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau
keadalam paru tersebut. Kriteria pleura eksudat:
a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
b. Rasio cairan pleura dengan dehydrogenase laktat (LDH) lebih dari 0,6
c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum
Penyebab pleura eksudat seperti pneumonia, empyema, penyakit
matestasis (misalny kanker paru, payudra, lambung atau ovarium),
hemotorak, infark paru, keganasan, rupture aneurisma aorta.
Fisiologi Pleura
Pleura merupakan membran tipis yang terdiri atas dua lapisan yang
berbeda yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan pleura ini
bersatu pada hillus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua
pleura ini, yaitu sebagai berikut (somantri, 2009):
1. Pleura viseralis
Bagian permukaan luarnya terdiri atas selapis sel mesotelial yang tipis
(tebalnya tidak lebih dari 30m), diantara celah-celah sel ini terdapat
beberapa sel limfosit. Terdapat endopleura yang berisi fibrosit histiosit
dibawah sel mesotelial. Struktur lapisan tengah memiliki jaringan kolagen
dan serat-serat elestik, sedangkan lapisan terbawah terdapat jaringan
intertisial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah
kapiler dari arteri pulmonalis dan brakialis serta kelenjer getah bening.
Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada
jaringan parenkim paru.
2. Pleura parietalis
Lapisan pleura parietalis merupakan jaringan yang paling tebal dan
terdiri atas sel-sel mesotelial serta jaringan ikat (jaringan kolagen den
serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat terdapat pembuluh kapiler dari
arteri interkostalis dan mamaria interna, kelenjer getah bening, banyak
reseptor saraf sensorik yang peka terhadap nyeri. Ditempat ini juga
terdapat perbedaan temperatur. Sistem persarafan berasal dari nervus
interkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada.
Cairan pleura diproduksi oleh pleura parietalis dan diabsorbsi oleh
pleura viseralis. Cairan terbentuk dari filtrasi plasma melalui endotel
kapiler dan direabsobsi oleh pembuluh limfe dan pleura venule pleura.
Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga yang kosong
antara kedua pleura tersebut, karena biasanya di tempat ini hanya terdapat
sedikit (10-20 cc) cairan yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu
bergerak secara teratur. Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara
kedua pleura tersebut bergeser satu sama lain. Dalam keadaan patologis
rongga antara kedua pleura ini dapat terisi dengan beberapa liter cairan
atau udara.
Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui parietalis dan
selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura
viseralis melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan dari pleura
parietal dengan pleura viseralis dapat terjadi karena adanya perbedaan
tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid plasma. Cairan terbanyak
direabsorbsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil direabsorbsi
oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan
pada pleura viseralis adalah terdapatnya banyak mikrofili disekitar sel-sel
mesotelial.
B. Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan
produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini
disebabkan oleh satu dari mekanisme berikut: (Morton, 2012)
1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik
2. Peningkatan permeabilitas kapiler
3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
4. Peningkatan tekanan negative intrapleura
5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
Penyebab Efusi Pleura

-
Infeksi
Tuberculosis
Pneumonitis
Abses paru
Perforasi esophagus
Abses subfrenik
Noninfeksi
Karsinoma paru
Karsinoma Pleura: Primer, sekunder
Karsinoma mediastinum
Tumor ovarium
Bendungan jantung: gagal jantung
pericarditis konstriktiva
Gagal hati
Gagal ginjal
Hipotiroidisme
Kilotoraks
Emboli paru
Tampilan cairan Efusi Pleura

Jernih, kekuningan (tanpa darah)
Seperti susu
- Tidak berbau (kilus)
- Berbau (nanah)
Hemoragik
Tumor jinak
Tumor ganas
Tuberculosis
Pascatrauma
Empiema
Keganasan
Trauma
C. Manifestasi Klinik
1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan persaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak,
penderita akan sesak nafas.
2. Adanya gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleura yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan

membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu)
5. Didapati segitiga Gerland, yaitu daerah pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dan ronkhi.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
Menurut Brunner & Suddarth, (2000) Gejala yang paling sering ditemukan
(tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya)
adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin
memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa
penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
a) batuk kadang berdarah
b) demam, menggigil
c) pernafasan yang cepat
d) Lemas progresif disertai penurunan BB
e) Asites
f) Dipsnea
D. Patofsiologi
Didalam rongga pleura terdapat 5 - 15 mili liter cairan yang cukup untuk
membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan
ini di hasilkan oleh kapiler pleura parietalis, karena adanya tekanan
hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis.
Sebagian cairan ini diserab kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis,
sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga
pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan
atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal
jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik dan
sirosis hepatik karena tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat
disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari
kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi (> 30 g / l).
Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih, sebaliknya transudat
kadar proteinya rendah (< 30 g / l) sekali atau nihil sehingga berat jenisnya
rendah (Padila, 2012: 121)
Menurut Muttaqin 2008: 127, Efusi pleura berarti terjadi penumpukan
sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Proses akumulasi cairan di
rongga pleura terjadi akibat beberapa proses yang meliputi:
a. Penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura
b. Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer
menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang
berlebihan ke dalam rongga pleura.
c. Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma, juga memungkinkan
terjadinya transudasi cairan yang berlebihan
d. Adanya proses infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada
permukaan pleura dari rongga pleura, dapat menyebabkan pecahnya
membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan
ke dalam rongga secara cepat.
Gambar 2.2
Efusi Pleura
Sumber : ( www.xa-dewie.blogspot.com ) tanggal 04 -12- 2016
Tabel 2.1
Patofisiologi Efusi Pleura yang mengarah pada terjadinya masalah
keperawatan
TB Paru
Pneumoni
Gagal Jantung Kiri

Gagal Ginjal/Gagal Fungsi Hati
Atelektasis
Hipoalbuminemia
Inflamasi
Peningkatan Tekanan
Hidrostatik di Pembuluh darah
Karsinoma
Mediastinum
Karsinoma Paru
Peningkatan Permeabilitas
Kapiler paru
Ketidakseimbangan Jumlah produksi

cairan dengan absorbsi yang bisa
dilakukan pleura viseralis
Tekanan Osmotik Koloid Menurun
Tekanan Negatif Intrapleura

Penuingkatan Permeabilitas Kapiler
Akumuliasi/Penimbunan
cairan di kavum pleura
Ganngguan Ventilasi/Pengembangan Paru Tidak Optimal/Gangguan Difusi,Distribusi dan Transportasi Oksigen
Sistem
Pernapasan
Sistem Saraf
Pusat
Sistem
Pencernaan
Sistem
Musculoskletal
Respon
Psikososial
PaO2 Menurun
PCO2 Meningkat
Sesak Nafas
Peningkatan Produksi
Secret
Penurunan Imunitas
Penurunan Suplai
Oksigen ke Otak
Efek
Hipoventilasi
Pewnurunan
Suplai Oksigen
Ke Jaringan
Sesak Nafas
Tindakasn
Invasif
Peningkatan
Metabolisme
Anaerob
Koping
Tidak
Efektif
Peningkatan
Produksi Asam
Laktate
Kecemasan
Pola Nafas Tidak

Efektif
Jalan Nafas Tidak
Efektif
Resiko Terpapar
Infeksi
Hipoksia
Serebral
Pusing
Disorientasi
Produksi Asam
lambung Meningkat
Peristaltik Menurun
Mual,Nyeri
Lambung
Konstipasi
Resiko Gangguan
Perfusi Serebral
Ketidak
Seimbangan Nutrisi
Nyeri Lambung
Gangguan Eliminasi
Kelemahan Fisik
Umum
Intoleransi
Aktivitas
Sumber : Muttaqin, 2008 :127
E. Pemeriksaan Penunjang (Muttaqin, 2008)

Menurut Padila 2012: 121 - 122, Ada 5 (lima) macam pemeriksaan
penunjang, yaitu:
a. Pemeriksaan radiologik (rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300 mililiter, akan
tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat
pergeseran di mediastinum.
Gambaran rontgen thorax pada Efusi pleura

b. Ultrasonografi
c. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,
biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris
anterior dan posterior, pada sela iga ke - 8, didapati cairan yang mungkin
serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus
(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil
bendungan) atau eksudat (hasil radang).
d. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil
tahan asam (untuk tuberculosis), hitung sel darah merah dan putih,
pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH),
protein), analisis sitologi untuk sel - sel malignan dan pH.
e. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan
Biopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura melalui
biopsi jalur perkutaneus. Biopsy ini dilakukan untuk mengetahui adanya
sel- sel ganas atau kuman- kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy
tuberculosa dan tumor pleura).
Pemeriksaan penunjang lainnya.
a. Pengukuran fungsi paru (spirometri)
Penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara resudial ke kapasitas
total paru, dan penyakit pleural pada tuberculosis kronis tahap lanjut.
Kapasitas total paru adalah volume maksimal pengembangan paru- paru
dengan usaha inspirasi yang sebesar- besarnya kira- kira 5800 ml.
(Syaifuddin, 2009)
b. Pemeriksaan laboratorium
Memeriksa cairan pleura agar dapat menunjang intervensi lanjutan.
Analisa cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi kemungkinan
penyebab
dari
efusi
pleura.
Pemeriksaan
cairan
pleura
hasil
thorakosentesis secara makroskopis biasanya dapat berupa cairan

hemoragi, eksudat, dan transudat.
Haemorragic pleural effusion, biasanya terjadi pada klien dengan
adanya keganasan paru atau akibat infark paru terutama disebabkan
tuberculosis.
Yellow exudates pleural effusion, terutama terjadi pada keadaan gagal
jantung kongestif, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia, dan perikarditis
konstriktif.
Clear transudate pleural effusion, sering terjadi pada klien dengan
keganasan ekstrapulmoner.
c. Pemeriksaan darah
Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit
yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah
limfosit masih dibwah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Jika
penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, dan jumlah
limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.
Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokron dan
normositer, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah menurun.
d. Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan
sputum
adalah
penting,
karena
dengan
ditemukannnya kuman BA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.
Kriteria BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang

kuman BTA pada satu sediaan.
F. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan (Brunner & Suddarth, 2000)
Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyabab yang mendasari
untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan rasa
tidak nyaman serta dispnea. Pengobatan spesifik diarahkan pada penyebab
yang mendasari.
1) Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga
dispneu akan semakin meningkat pula.
2) Antibiotic
Pemberian antibiotic dilakukan apabila terbukti adanya infeksi. Antibiotic
diberikan sesuai dengan hasil kultur kuman
3) Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikam obat
(tetrasiklin, kalk dan biomisin) melalui selang interkostalis untuk
melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi
kembali.
4) Thorakosentesis, drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala
subjektif seperti nyeri, dispneu dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5
liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru.
Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya
baru dapat dilakukan 1 jam. Ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar
dan pengosongan cairan. Indikasi untuk melakukan torakosentesis adalah:
(a) menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan
dalam rongga pleura, (b) bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak
efektif atau gagal, (c) bila terjadi reakumulasi cairan.
5) Selang dada dan drainase waterseal mungkin diperlukan untuk

pneumotoraks (kadang merupakan akibat torasentesis berulang).
Water Seal Drainase
WSD (Water Seal Drainase) adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk
mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada.
Indikasi :
-
Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus.

Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan, pasca bedah thorak
Efusi pleura
Empiema Karen penyakit paru serius dan kondisi inflamasi
Tujuan pemasangan WSD:
Untuk mengeluarkan udara, caiaran atau darah rongga pleura.

Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura.
Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian.
Untuk mencegah reflex drainase kembali kedalam rongga dada.
Tempat pemasangan WSD:

a. Apical
Letak selang pada interkosta III mid klavikula
Dimasukkan secara antero lateral
Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Basal
Letak selang pada interkostal V-V1 atau interkostal VIII-IX mid aksiller
Fungsi: untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura
Jenis WSD:
1. Sistem 1 botol .sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada
pasien dengan simple pneumotoraks
2. System dua botol pada system ini btol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan
botol kedua adalah botol waterseal
3. System tiga botol , botol penghisap control ditambahkan kesistem dua botol.sistem
tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.
Komplikasi pemasangan WSD:
1. Komplikasi primer: perdarahan, edema paru, tension pneumotoraks, atrial aritmia
2. Komplikasi sekunder: infeksi, emfiema
G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Efusi Pleura
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam kelangsungan hidup
klien dan aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitative dan preventif perawatan
kesehatannya. Untuk sampai pada hal
ini, profesi keperawatan telah
mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen

yang paling diinginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling
relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah
Kajian selama bertahun - tahun, penggunaan dan perbaikan telah
mengarahkan perawat pada pengembangan proses keperawatan menjadi 5
(lima) langkah yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (Bararah, 2013 : 9).
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan
perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi
data biologis, psikologis, social dan spiritual.
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah pengumpulan data objektif dan
subjektif dari klien ( Somantri, 2009 : 109 ).
a. Biodata
Sesuai dengan etiologi penyebabnya, efusi pleura dapat timbul pada
seluruh usia. Status ekonomi ( tempat tinggal ) sangat berperan
terhadap timbulnya penyakit ini terutama yang di dahului oleh
tuberculosis paru. Klien dengan tuberculosis paru sering ditemukan di
daerah padat penduduk dengan kondisi sanitasi kurang.
1) Identitas Klien
Biodata klien mencakup nama, usia, jenis klamin, pendidikan,

status perkawinan, suku / bangsa, agama, tanggal masuk rumah
sakit, nomor rekam medik, tanggal pengkajian, diagnosa medis dan
alamat.
2) Identitas Penanggung Jawab
Biodata penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin,
agama, hubungan dengan klien dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong klien
mencari pertolongan atau berobat kerumah sakit, biasaanya pada
klien dengan efusi pleura di dapatkan keluhan berupa sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuritis akibat iritasi pleura yang
bersifat tajam dan terlokalisasi terutama pada saat batuk dan
bernapas serta batuk nonproduktif ( Muttaqin, 2008 : 128 )
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan sumber data yang subjektif tentang status kesehatan
klien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual
maupun potensial. Riwayat merupakan penuntun pengkajian fisik
yang berkaitan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis,
budaya dan psikososial untuk membantu klien dalam mengutarakan
masalah - masalah atau keluhan secara lengkap, maka perawat
dianjurkan menggunakan analisa simptom PQRST, yaitu :
a) Provokatif atau Paliatif
Apakah yang dapat memperberat / memperingan kondisi klien.
Pada klien dengan efusi pleura apakah ada peristiwa yang
menjadi faktor penyebab sesak napas, apakah sesak napas
berkurang apabila beristirahat.
b) Qualitatif atau Kuantitatif
Seberapa berat apa yang dirasakan klien atau seperti apa rasa
sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien, apakah rasa
sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi

atau kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam
melakukan pernapasan
c) Region atau Area Radiasi
Pada daerah mana yang dirasakan klien atau di mana rasa berat
dalam melakukan pernapasan.
d) Severity atau Skala
Seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien
e) Timing
Berapa lama rasa sesak berlangsung, kapan, bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari, apakah gejala timbul
mendadak, perlahan - lahan atau seketika itu juga, apakah
timbul gejala secara terus - menerus atau hilang timbul
intermitten ), apa yang sedang dilakukan klien saat gejala

timbul, lama timbulnya ( durasi ), kapan gejala tersebut pertama
kali timbul ( onset ).
Klien dengan efusi pleura biasanya akan di awali dengan
adanya keluhan seperti batuk, sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat
pada dada dan berat badan menurun. Perlu juga ditanyakan sejak
kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk
menurunkan atau menghilangkan keluhan - keluhan tersebut
( Muttaqin, 2008 : 128 ).
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu ditanyakan pula apakah klien pernah menderita penyakit
seperti TB paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites, dan
sebagainya. Hal ini perlu diketahui untuk melihat ada tidaknya
kemungkinan faktor predisposisi ( Muttaqin, 2008 : 128 ).
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit - penyakit yang mungkin dapat menyebabkan efusi pleura
seperti kanker paru, asma, TB paru dan lain sebagainya ( Muttaqin,

2008 : 128 ).
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda
vital, berat badan, dan nilai GCS ( Glassgow Coma Scalle ). Keadaan
fisik secara keseluruhan dari semua sistem organ tubuh, pada klien
dengan Efusi pleura dilakukan pemeriksaan fisik sebagai berikut :
1)
Keadaan Umum dan Tanda - tanda Vital

Keadaan umum pada klien dengan Efusi pleura dapat dilakukan
secara selintas pandang dengan menilai keadaaan fisik tiap bagian
tubuh. Selain itu, perlu di nilai secara umum tentang kesadaran
klien yang terdiri atas compos mentis, apatis, somnolen, sopor,
soporokoma, atau koma. Hasil pemeriksaan tanda - tanda vital
pada klien dengan efusi pleura biasanya didapatkan peningkatan
suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas meningkat apabila
disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama
dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan
tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyulit seperti
hipertensi.
2)
Sistem Pernapasan
Pemeriksaan fisik pada klien dengan efusi pleura merupakan
pemeriksaan fokus yang terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.
(a) Inspeksi
Bentuk dada dan pergerakan pernapasan. Sekilas pandang
klien dengan efusi pleura biasanya tampak kurus sehingga
terlihat adanya penurunan proporsi diameter bentuk dada
antero - posterior dibandingkan proporsi diameter lateral.
Apabila ada penyulit dari efusi pleura, maka terlihat adanya

ketidaksimetrian rongga dada, pelebaran intercostalis space
( ICS ) pada sisi yang sakit. Efusi pleura yang disertai
atelektasis paru membuat bentuk dada menjadi tidak
simetris,
yang
membuat
penderitanya
mengalami
penyempitan intercostalis space ( ICS ) pada sisi yang sakit.

Pada klien dengan efusi pleura minimal dan tanpa
komplikasi, biasanya gerakan pernapasan tidak mengalami
perubahan. Meskipun demikian, jika terdapat komplikasi
yang melibatkan kerusakan luas pada parenkim paru
biasanya klien akan terlihat mengalami sesak napas,
peningkatan frekuensi napas, dan menggunakan otot bantu
napas.
(b) Palpasi
Gerakan dinding thoraks anterior / ekskrusi pernapasan.
Efusi pleura tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi,
gerakan dada saat bernapas biasanya normal seimbang
antara bagian kanan dan kiri. Adanya penurunan gerakan
dinding pernapasan biasanya ditemukan pada klien efusi
pleura dengan kerusakan parenkim paru yang luas. Pada
getaran suara ( fremitus vocal ), getaran yang terasa ketika
perawat meletakkan tangannya di dada klien saat klien
berbicara adalah bunyi yang dibangkitkan oleh penjalaran
dalam laring arah distal sepanjang pohon bronchial untuk
membuat dinding dada dalam gerakan resonan, teerutama
pada bunyi konsonan. Kapasitas untuk merasakan bunyi
pada dinding dada disebut taktil fremitus.
(c) Perkusi
Pada klien dengan efusi pleura minimal tanpa komplikasi,
biasanya akan didapatkan resonan atau sonor pada seluruh
lapang paru. Pada klien dengan efusi pleura yang berat akan
didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sesuai

banyaknya akumulasi cairan di rongga pleura. Apabila
disertai
pneumothoraks,
maka
didapatkan
bunyi
hiperresonan terutama jika pneumothoraks ventil yang

mendorong posisi paru ke sisi yang sehat.
(d) Auskultasi
Pada klien dengan Efusi pleura didapatkan bunyi napas
tambahan ( ronkhi ) pada sisi yang sakit. Penting bagi
perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan hasil
auskultasi di daerah mana didapatkan adanya ronkhi. Bunyi
yang terdengar melalui stetoskop ketika klien berbica
disebut sebagai resonan vokal. Klien dengan efusi pleura
yang disertai komplikasi seperti pneumopthoraks akan
didapatkan penurunan resonan vocal pada sisi yang sakit.
3)
Sistem Kardiovaskuler
Kemungkinan terjadi penurunan tekanan darah, takikardi,
peningkatan
Jugularis
Vena
Presure,
perubahan
jumlah
hemoglobin / hematokrit dan leukosit, bunyi jantung S1 dan S2

mungkin meredup. Selain itu Pada klien dengan efusi pleura
biasanya denyut nadi perifer melemah, batas jantung mengalami
pergeseran
pada
efusi
pleura
berat
dan
pneumotoraks
mendorong ke sisi sehat dan tekanan darah biasanya normal

serta bunyi jantung tambahan biasanya tidak didapatkan.
4)
Sistem Gastro Intestinal

Kaji adanya lesi pada bibir, kelembaban mukosa, nyeri stomatitis,
keluhan waktu menguyah. Amati bentuk abdomen, lesi, nyeri tekan
adanya massa, bising usus. Biasanya ditemukan keluhan mual dan
anorexia, palpalasi pada hepar dan limpe biasanya mengalami
pembesaran bila telah terjadi komplikasi.
5)
Sistem Muskuloskeletal
Kaji pergerakan ROM dari pergerakan sendi mulai dari kepala

sampai anggota gerak bawah, kaji nyeri pada waktu klien bergerak.
Pada klien efusi pleura ditemukan keletihan, perasaan nyeri pada
tulang - tulang dan intolerance aktivitas pada saat sesak yang
hebat.
6)
Sistem Integumen
Kaji keadaan kulit meliputi tekstur, kelembaban, turgor,warna dan
fungsi perabaan, kaji turgor kulit dan perubahan suhu. Pada klien
efusi pleura ditemukan fluktuasi suhu pada malam hari, kulit
tampak berkeringat dan perasaan panas pada kulit. Bila klien
mengalami tirah baring lama akibat pneumothorax / pemasangan
selang WSD, maka perlu dikaji adalah kemerahan pada sendi
sendi / tulang yang menonjol sebagai antisipasi dari dekubitus.
7)
Sistem Perkemihan
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake
cairan. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria
karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. Klien di
informasikan agar terbiasa dengan urine yang berwarna jingga
pekat dan berbau yang menandakan fungsi ginjal masih normal
sebagai ekskresi karena meminum OAT ( obat anti tuberculosis )
terutama rifampisin.
8)
Sistem Persyarafan
Kaji tingkat kesadaran, penurunan sensori, nyeri, refleks, fungsi
syaraf kranial dan fungsi syaraf serebal. Pada klien efusi pleura
bisa terjadi komplikasi meningitis yang berakibat penurunan
kesadaran, penurunan sensasi, kerusakan nervus kronial, tanda
kernig dan bruzinsky serta kaku kuduk yang positif.
9)
Sistem Endokrin
Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak, hiperglikemi, hipoglikemi,

luka gangren, ada pus / tidak, juka ada keluhan, data penunjang di
tulis dalam kolom lain - lain. Kolom masalah diisi dengan masalah
yang ditemukan ( Nursalam, 2008 : 55 - 56 ).
d. Pola Aktivitas Sehari - hari
Menurut Wartonah 2006 : 87, pola aktivitas sehari - hari meliputi:
1) Nutrisi
Nutrisi meliputi frekuensi makan, jenis makanan, porsi makan,
frekuensi minum serta jenis minuman, porsi dan berapa gelas /
hari.
2) Eliminasi buang air besar ( BAB ) dan buang air kecil ( BAK )
Frekuensi, konsistensi, warna, bau dan masalah.
3) Istirahat Tidur
Lamanya tidur, tidur siang, tidur malam, masalah dan jam
tidur.
4) Personal Hygiene
Personal hygiene : frekuensi mandi, gosok gigi, keramas dan
gunting kuku.
5) Aktivitas meliputi
Rutinitas sehari - hari dan olah raga.
e. Data Psikososial
1) Status Emosi
Pengendalian emosi mood yang dominan, mood yang dirasakan
saat ini, pengaruh atas pembicaraan orang lain, kestabilan
emosi.
2) Konsep Diri
Bagaimana klien melihat dirinya sebagai seorang pria, apa
yang disukai dari dirinya, sebagaimana orang lain menilai
dirinya, klien dapat mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan.
3) Gaya Komunikasi
Cara klien bicara, cara memberi informasi, penolakan untuk

berespon, komunikasi nonverbal, kecocokan bahasa verbal dan
nonverbal.
4) Pola Interaksi
Kepada siapa klien menceritakan tentang dirinya, hal yang
menyebabkan klien merespon pembicaraan, kecocokan ucapan
dan perilaku, tanggapan terhadap orang lain, hubungan dengan
lawan jenis.
5) Pola Koping
Apa yang dilakukan klien dalam mengatasi masalah, adalah
tindakan adaptif, kepada siapa klien mengadukan masalah.
Sosial tingkat pendidikan, pekerjaan, hubungan sosial, teman
dekat, cara pemanfaatan waktu dan gaya hidup.
f. Data Spiritual
Data yang harus dikaji meliputi arti kehidupan yang penting dalam
kehidupan
klien,
keyakinan
tentang
penyakit
dan
proses
kesembuhan, hubungan kepercayaan dengan Tuhan, ketaatan

menjalankan ritual agama, keyakinan bantuan Tuhan dalam proses
kesembuhan yang diyakini tentang kehidupan dan kematian.
g. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Radiologi
Pada fluroskopi maupun foto toraks patologi anatomi cairan
yang kurang dari 300 mili liter tidak bisa dilihat mungkin
kelainan
yang
tampak
hanya
berupa
penumpukan
kostofernikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan

pleura lebih dari 300 mili liter, frenicocosialis tampak tumpul
dan diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikannya perlu
dilakukan dengan foto toraks lateral dari sisi yang sakit (lateral
dekubitus).
Foto ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan
pleura sedikit. Pemeriksaan radiologi foto toraks juga
diperlukan sebagai monitor akan intervensi yang telah

diberikan dimana keadaan keluhan klinis yang membaik dapat
lebih dipastikan dengan penunjang pemeriksaan foto toraks.
2) Biopsi Pleura
Biopsi ini berguna untuk mengambil spesimen jaringan pleura
melalui biopsi jalur perkutaneus. Biopsi ini dilakukan untuk
mengetahui adanya sel - sel ganas atau kuman - kuman
penyakit ( biasanya kasus pleuritis, tuberkulosa dan tumor
pleura ).
3) Pengukuran Fungsi Paru
Penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke
kapasitas total paru dan penyakit pleural pada tuberkulosis
kronis tahap lanjut.
4) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan
memeriksa cairan pleura agar dapat menunjang intervensi
lanjutan. Analisa cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi
kemungkinan penyebab dari efusi pleura. Pemeriksaan cairan
pleura hasil torakosentesis secara makroskopis biasanya dapat
berupa cairan hemoragi, eksudat dan transudat.
1) Haemoragik pleural effusion, biasanya terjadi pada klien
dengan adanya keganasan
paru atau akibat infark paru
terutama disebabkan oleh tuberkulosis.

2) Yellow eksudate pleural effusion, terutama terjadi pada
keadaan gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik,
hipoalbuminemia dan pericarditis konstriktif.
3) Clear transudate pleural effusion, sering terjadi pada klien
dengan keganasan ekstrapulmoner ( Muttaqin, 2008 : 131 )
h. Penatalaksanaan Medis
Pengolahan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar

dan pengosongan cairan ( thorakosentesis ). Indikasi untuk
melakukan thorakosintesis adalah :
1) Menghilangkan sesak nafas yang disebabkan oleh akumulasi
cairan dalam rongga pleura
2) Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.
3) Bila terjadi reakumulasi cairan.
2. Analisa Data
Menurut Nursalam, 2008 : 60 - 61, Perawat harus memahami tentang
standar keperawatan agar dapat membandingkan keadaan kesehatan klien
yang tidak sesuai dengan standar tersebut.
Data - data klien yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data
dikelompokkan berdasarkan masalah kesehatan yang dialami klien dan
sesuai dengan kriteria permasalahannya. Setelah data di kelompokkan
maka perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan dapat
mulai menegakkan diagnosia keperawatannya.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosia keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah
(Nursalam, 2008 : 59 ).
Diagnosa yang mungkin muncul pada gangguan sistem pernapasan
Efusi pleura, Menurut (Amin & Hardi, 2015) :
a. Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
berhubungan
dengan
menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan

dalam rongga pleura
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan
ekspansi paru, kerusakan membrane alveolar-kapiler
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan
nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur
abdomen
e. Nyeri akut berhubungan dengan proses tindakan drainase
f. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan batuk yang menetap dan
sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan
g. Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
drainase
(luka
pemasangan WSD
h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan, dyspnea setelah beraktifitas
Penentuan prioritas masalah bukan berarti memberi penomoran
kepada tiap diagnosa keperawatan dari satu sampai sekian menurut
keutamaan akan berarti bahwa setelah ditegakan beberapa diagnosa
keperawatan, diagnosa yang paling penting diseleksi dan kegiatan mula mula diarahkan terhadap diagnosa tersebut.
4. Perencanaan menurut Nanda Nic-Noc

No
1.
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan menurunnya
ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga
pleura
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Noc
Nic
Respiratory Status: Ventilation
Airway Suction
Respiratory Status: Airway patiency
- Minta klien nafas dalam sebelum
suctioning dilakukan
Kriteria Hasil
Berikan O2 dengan menggunakan
Mendemonstrasikan batuk efektif
nasal untuk memfasilitasi suksion
dan suara nafas yang bersih, tidak
nasotrakeal
ada sianosis dan dispneu 9mampu
Gunakan alat steril setiap melakukan
mengeluarkan
sputum,
mampu
tindakan
bernafas dengan mudah, tidak ada
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
pursed lips)
nafas
dalam
setelah
kateter
Menunjukan jalan nafas yang paten
dikeluarkan dari nasotrakeal
(klien tidak merasa tercekik, irama
- Monitor status oksigen pasien
nafas, frekuensi pernafasan dalam
Airway Management
rentang normal, tidak ada suara
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
nafas abnormal)
lift atau jaw thrust bila perlu
Mampu mengidentifikasikan dan
- Posisikan
pasien
untuk
mencegah faktor yang dapat
memaksimalkan ventilasi
menghambat jalan nafas
- Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Berikan pelembab udara kassa basah
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan
penurunan
kemampuan
ekspansi paru, kerusakan membrane
alveolar-kapiler
NaCl lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2
Noc
Nic
Respiratory Status: Gas exchange
Airway Management
Respiratory Status: ventilation
Vital Sign status
lift atau jaw trust bila perlu
Posisikan
pasien
untuk
Kriteria Hasil
Mendemonstrasikan
peningkatan
pasien
perlunya
ventilasi dan oksigenasi yang - Identifikasi
adekuat
Pasang mayo bila perlu
Memelihara kebersihan paru-paru
- Lakukan fsioterapi dada jika perlu
dan bebas dari tanda-tanda distress - Auskultasi suara nafas, catat adanya
pernafasan
suara tambahan
Mendemonstrasikan batuk efektif - Berikan bronkodilator bila perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak - Berikan pelembab udara
ada sianosis dan dispneu 9mampu - Atur
intake
untuk
cairan
mengeluarkan
sputum,
mampu
mengoptimalkan keseimbangan
bernafas dengan mudah, tidak ada - Monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoting
pursed lips)
Tanda-tanda Vital dalam rentang - Monitor rata-rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
normal
- Catat
pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
3.
Ketidakefektifan
pola
nafas
berhubungan
dengan
penurunan
ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga
pleura
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
chyene stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diafragma
(gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
Noc
Nic
Respiratory Status: Ventilation
Airway Management
Respiratory Status: Airway patency
Vital Sign status
lift atau jaw trust
Posisikan
pasien
untuk
Kriteria Hasil
Mendemonstrasikan batuk efektif
pasien
perlunya
dan suara nafas yang bersih, tidak - Identifikasi
ada sianosis dan dispneu 9mampu
- Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)
Menunjukan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda-tanda Vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan
Lakukan fsioterapi dada jika perlu

Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi sura nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
- Mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
tracea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oxigenasi
- Monitor aliran oxygen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda tanda
hipventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
- Catat adanya fluktuasi TD
- Monitor VS saat pasien berbaring,
4.
duduk atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor
frekuensi
dan
irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (TD
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Noc

Nic
kebutuhan tubuh yang berhubungan Nutritional status : food and fluid Nutrition Management
dengan peningkatan metabolisme
- Kaji adanya alergi makanan
intake
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh dan penurunan nafsu makan Nutritional status : nutritient intake
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
akibat sesak nafas sekunder terhadap Weight Control
yang dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil
penekanan struktur abdomen
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Adanya peningkatan BB sesuai
intake Fe
dengan tujuan
BB ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
5.
Nyeri akut berhubungan

proses tindakan drainase
Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protein vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Nutrition Monitoring
- Bb pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan BB
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
dengan Noc :
Nic
Pain level
Pain Management
Pain control
- Lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort Level
komprehensif
Observasi reaksi nonverbal dari
Kriteria Hasil
ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri
teknik
komunikasi
Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Gunakan
terapeutik
dengan menggunakan manajemen
Evaluasi pengalaman masa lampau
nyeri
- Kurangi faktor prespitasi nyeri
Mampu mengenali nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang
6.
Gangguan rasa nyaman berhubungan

dengan batuk yang menetap dan sesak
nafas serta perubahan suasana
lingkungan
Noc
Ansiety
Fear Leavel
Sleep deprivation
Comfort, Readines for enchaned
Kriteria Hasil
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration
- Tentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
- Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
- Monitor Vital Sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic pertama
kali
- Evaluasi efektifitas analgesic, tanda
dan gejala
Nic
Anxiety
Reduction
(penurunan
Kecemasan)
- Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhadap
situasi stress
- Bantu pasien mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, presepsi
- Intruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
Environment Management Confort
Pain Mangement
Resiko infeksi berhubungan dengan Noc
Nic
tindakan drainase (luka pemasangan Immune Status
Infection Control (Kontrol Infeksi
Knowledge : Infection control
WSD
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Risk control
pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil
Klien bebas dari tanda dan gejala - Batasi pengunjung bila perlu
- Cuci tangan setiap sebelum dan
infeksi
sesudah tindakan keperawatan
Mendeskripsikan proses penularan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
penyakit
alat pelindung
Menunjukan kemampuan untuk
- Tingkatan intake nutrisi
mencegah tibulnya infeksi
- Berikan terapi antibiotic bila perlu
Jumlah leukosit dlm batas normal
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Menunjukan perilaku hidup sehat
7.
Mampu mengontrol kecemasan

Status lingkungan yang nyaman
Mengontrol nyeri
Kualitas tidur dan istirahat adekuat
Agresi pengendalian diri
Respons terhadap pengobatan
Control gejala
8.
Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dengan kebutuhan,
dyspnea setelah beraktifitas
sistemik dan local

Pertahankan teknik
apsien yang beresiko
asepsis
pada
Noc
Nic
Energy conservation
Activity Therapy
Activity tolerance
- Bantu klien mengidentifikasi aktifitas
Self care : ADLs
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas yang
Kriteria Hasil
sesuai kemampuan fsisik
Berpartisipasi dalam aktifitas fisik
Bantu klien untuk membuat jadwal
tanpa disertai peningkatan TTV
latihan di luang waktu
Mampu melakukan ADLs
- Bantu pasien/keluarga untuk
TTV normal
mengidentifikasi kekurangan dalam
Energy psikomotor
beraktifitas
Level kelemahan
Sediakan penguatan positif bagi yang
Mampu berpindah dengan atau tanpa
aktif beraktifitas
bantuan alat
- Monitor respon fisik , emosi, sosial
dan spiritual
5. Pelaksanaan / Implementasi
Menurut Wartonah 2006 : 6 - 7, pelaksanaan / implementasi
merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan.
Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri
( independen ) dan
tindakan kolaborasi
a. Tindakan Mandiri ( independen ) adalah aktivitas perawat yang
didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan merupakan
bukan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain
b. Tindakan Kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan
bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain
Agar lebih jelas dan akurat dalam melakukan implementasi diperlukan
perencanaan keperawatan yang spesifik dan operasional.
Bentuk implementasi keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Bentuk perawatan, pengkajian untuk mengidentifikasi masalah baru
atau mempertahankan masalah yang ada.
b. Pengajaran / pendidikan kesehatan pada klien untuk membantu
menambah pengetahuan tentang kesehatan
c. Konseling klien untuk memutuskan kesehatan klien
d. Konsultasi dengan tenaga profesional kesehatan lainnya sebagai
bentuk perawatan holistik.
e. Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk
memecahkan masalah kesehatan
f. Membantu klien dalam melakukan aktivitas sendiri
Perencanaan yang dapat di implmentasikan tergantung pada aktivitas
berikut ini :
a. Kesinambungan pengumpulan data.
b. Penentuan prioritas.
c. Bentuk intervensi keperawatan
d. Dokumentasi asuhan keperawatan
e. Pemberian catatan perawatan secara verbal.
f. Mempertahankan rencana pengobatan
Pelaksanaan merupakan tindakan keperawatan berdasarkan tujuan
dan intervensi yang telah ditetapkan tindakan ini bersifat intelektual,
interpersonal dan teknikal berupa berbagai upaya untuk dapat terpenuhinya
kebutuhan klien, aspek kreatif dari seni dan kiat keperawatan sangat
berperan dalam implementasi.
6. Evaluasi
Tipe pernyataan
formatif
atau
sumatif
diketahui kedua pernyataan
tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan
keperawatan terhadap klien. Contohnya, adalah perawatan klien sehari hari, masuk rumah sakit,rujukan atau pulang.
a. Evaluasi Formatif
Pernyataan formatif merefleksikan observasi dan analisis perawat
terhadap respon klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang
sedang terjadi pada klien pada saat itu. Contoh berjalan selama 15 menit
di ruang masuk, tidak ada keluhan atau sesak nafas yang diobservasi
pada klien
b. Evaluasi Sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi
dan analisa mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan
- pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi
sesuai kriteria hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan data
pengkajian yang di dokumentasikan. Tanpa adanya data ini evaluasi
sumatif tidaklah mungkin karena tidak ada standar lain yang dapat
dibandingkan dengan perkembangan klien. Untuk menulis pernyataan
sumatif, perawat perlu merujuk pada catatan data seperlunya dan harus
menguji / memeriksa pengaruh perawatan kumulatif ( Nursalam, 2008 :
192 - 193 ).
BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama
: Tn. H
Umur
: 38 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
No. Rekam medik
: 16845865
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Suku / Bangsa
: Sunda / Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Diagnosa Medis
: Gangguan Sistem Pernapasan : Efusi Pleura
Tanggal Masuk
: 1 November 2016
Tanggal Pengkajian : 7 November 2016
Alamat
: Cibangun Kaler, Cibeureum Kab Tasikmalaya
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. S
Umur
: 35 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat
: Cibangun Kaler, Cibeureum Kab
Tasikmalaya
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 14 januari 2015 klien masuk rumah sakit lewat klinik TB
paru RSAU dr. M. Salamun pukul 14.00 wib, klien kiriman dr. R Sp.P
dengan keluhan sesak nafas, badan terasa lemah, nyeri dada kanan
bawah, terasa mual, muntah tidak ada, tekanan darah 100 / 60, nadi
100 x / menit, pernapasan 34 x / menit, suhu 37,3 C
b) Keluhan Utama Saat di Kaji
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 januari 2015, keadaan
umum klien masih lemah, klien sudah tidak merasa sesak lagi, sesak
dirasakan bila melakukan aktivitas / tidur terlentang dan berkurang
saat klien setengah duduk / duduk, mengeluh nyeri skala nyeri
2 ( skala bourbanis 1 - 10 ) dibagian luka WSD
( water seal drainasse ) terutama pada saat menarik nafas dan batuk,
nafsu makan berkurang, mulut pahit dan kering, buang air kecil kuning
keruh, buang air besar lembek, wajah klien terlihat cemas, klien dan
istrinya menanyakan tentang sakit yang dialami, tekanan darah
100 / 60 mmhg, nadi 90 kali permenit, pernapasan 28 kali permenit,
suhu 36,5 C.
2) Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama pada
tanggal 10 - 15 desember 2014 di ruangan parkit rumah sakit angkatan
udara dr. M. Salamun kota bandung.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Penyakit Menurun
Menurut keterangan klien dan istrinya, bahwa dalam anggota keluarga
tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dan tidak ada
yang pernah menderita penyakit menular seperti tuberculosis, HIV AIDS, hepatitis dan kusta serta penyakit paru lainnya.
b) Penyakit Keturunan
Menurut keterangan klien dan istrinya, bahwa dalam anggota
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti
diabetes militus, hipertensi dan asma
d. Pola Aktivitas Sehari - hari ( Activiti Day Living )

Tabel 3.1
No
Pola ADL
1
2
1 Nutrisi
a. Makanan
- Jenis
- Frekuensi
- Porsi
- Masalah
b. Minuman
- Jenis
- Frekuensi
- Masalah
2
Eliminasi
BAB
Sebelum Sakit
3
Saat Sakit
4
Nasi putih, ikan, sayur,
Bubur, daging ayam,
tahu, tempe, daging, roti.

3 x / hari
1 porsi habis
Tidak ada
tahu, tempe, telur rebus

3 x / hari
Habis porsi
Mulut pahit, nafsu makan
berkurang
Air putih, teh manis, kopi

Air putih, teh manis, susu
5 - 6 gelas / hari (200 ml)
5 - 6 gelas / hari (150 ml)
Tidak ada
Tidak ada
Konsisten
si
1
Frekuensi
- Warna
- Masalah
Lunak / Lembek
1 x / hari
Kuning
Tidak ada
BAK
- Frekuensi
- Warna
- Masalah
Istirahat
- Tidur siang
- Tidur malam
- Keluhan
Personal Hygiene
- Mandi
Lunak / Lembek
1 x / hari
Kuning
Perut kembung
5 - 6 x / hari
Kuning bersih
Tidak ada
6 - 7 x / hari
Kuning keruh
Tidak ada
Tidak menentu
5 - 6 jam ( 23.00 -
1 - 2 jam
7 - 8 jam ( 21.00 - 05.00 )
Tidak ada
05.00 )
Tidak ada
2 x / hari
Klien hanya di lap

dengan air hangat setiap
- Gosok gigi
- Keramas
2 x / hari
1 x 2 minggu
- Gunting kuku
1 x / minggu
Aktivitas
Mengerjakan pekerjaan
sebagai kepala rumah
rawat
1 x / Minggu
Klien hanya berbaring
ditempat tidur dan
tangga seperti mencari
pemenuhan kebutuhan
nafkah ( sopir ),
dibantu oleh keluarga

( istri )
membersihkan mobil
1
pagi
1 x / hari
Belum pernah selama di
secara mandiri. Kegiatan

4
3
di waktu luang klien
sering nonton televisi
dirumah.
e. Pemerikasaan Fisik
1) Keadaan Umum
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Berat Badan sebelum sakit
Berat Badan sekarang
Tinggi Badan
IMT
: Klien tampak lemah, Compos mentis (CM)

: 100 / 60 mmHg ( N : 100 - 139 / 60-90 )
: 90 x / menit
( N : 60 - 90 x / menit )
: 28 x / menit
( N :12 - 25 x / menit )
: 36,5 C
( N : 36 - 37,5 )
: 59 Kg
( N : 52 - 62 kg )
: 49 Kg
: 162 Cm
: 49 Kg
(1,62 m)2
: 18,67 kg
( N : 18,5 - 24,9 kg / m2 )
2) Sistem Persyarafan
Kesadaran Compos mentis GCS 14 ( E = 4, V = 5, M = 5 )
orientasi klien terhadap orang dan tempat baik, terbukti klien mengenali
istri dan ibunya ataupun anaknya dan mengetahui bahwa klien sedang di
rumah sakit. Orientasi terhadap waktu cukup baik
terbukti klien
mengetahui saat pagi atau sore.

(a) Nervus Olvaktorius ( N I )
Fungsi penciuman baik, terbukti klien bisa membedakan bau kopi dan
minyak kayu putih.
(b) Nervus Optikus ( N II )
Klien dapat membuka mata dengan spontan dan penglihatannya
masih jelas, terbukti bahwa klien bisa membaca papan nama perawat
dari jarak 1 meter.
(c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abduscen ( N III, N IV, N VI )
Reflek pupil terhadap cahaya +/+ ( membesar-mengecil ) dan kelopak
mata bisa berkedip secara spontan. Klien mampu menggerakkan bola
matanya kesegala arah yaitu kearah bawah, atas dan samping.
(d) Nervus Trigeminus ( N V )
Klien dapat membuka mulut, dapat menggerakkan maksila dan dapat
menggerakkan mandibula dengan baik.
(e) Nervus Facialis ( N VII )
Klien dapat membedakan antara rasa asin dan rasa manis serta klien
mampu mengerutkan dahi.
(f) Nervus Auditorius ( N VIII )
Klien dapat mendengarkan bisikan dan suara dengan jelas.
(g) Nervus Glossofaringeus ( N IX )
Reflek menelan klien baik terbukti klien dapat merasakan rasa asinnya
garam dan manisnya gula

(h) Nervus Vagus ( N X )
Fungsi pencernaan klien kurang baik, terbukti klien masih merasa
mual dan klien merasa mual bertambah setelah habis makan, kurang
nafsu makan dan mulut pahit serta perutnya kembung
(i) Nervus Asesorius ( N XI )
Klien dapat menggerakan leher dan dapat mengangkat bahu kiri dan
kanan.
(j) Nervus Hipoglossus ( NXII )
Klien dapat menggerakan lidah ke segala arah.
3) Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat sekret / sumbatan, sinus tidak
nyeri, tidak ada polip, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pernapasan
cupping hidung, bentuk dada
simetris, pengembangan dada tidak
simetris karena ada pemasangan WSD setinggi costa V, bunyi nafas

ronki, irama nafas cepat dan dangkal, pernapasan 28 x / menit, hasil
perkusi pada dada terdengar dullnes dan ada nyeri saat batuk di daerah
dada tempat pemasangan selang WSD, skala nyeri 2
( skala bourbanis
1 - 10 )
4) Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal lup - dup, tidak ada peningkatan vena jugularis,
capilary rating time kembali kurang dari 3 detik, akral teraba hangat,
tekanan darah 100 / 60 mmHg, nadi 90 x / menit.
5) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa kering, gigi terdapat 2 buah berlubang,
sisa akar 4 buah, gigi tanggal 4 buah dan jumlah gigi 28 buah, warna
lidah merah muda sedikit keputih - putihan, mulut pahit, kurang nafsu
makan, bentuk perut sedikit kembung dan pada saat diperkusi terdengar
pekak, tidak ada nyeri tekan pada daerah perut dan bising usus 7 x /
menit.
6) Sistem Endokrin
Berdasarkan hasil pengkajian pada sistem endokrin tidak terdapat
pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid serta kelenjar getah bening.
7) Sistem Perkemihan
Vesika urinaria klien kosong, ginjal tidak teraba, tidak ada pembesaran
pada ginjal dan tidak ada nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan.
8) Sistem Muskuloskeletal
(a) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, bisa bergerak ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada
persendian dan tulang. Kekuatan otot 4 4 reflek bisef +/+, reflek
trisef +/+, reflek radius +/+ dan terpasang infus di tangan kiri dengan
cairan futrolit 20 tetes / menit.
(b) Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki simetris, kekuatan otot kaki adalah 5 5 reflek patela +/+,
reflek babinsky +/+, reflek achilles +/+, gerakan aktif dan dapat
melawan tahanan penuh.
9) Sistem Integumen
Kulit kepala bersih, rambut tidak lengket, warna rambut hitam agak
beruban, warna kulit sawo matang, turgor kulit bila di tekan dapat
kembali kurang dari 3 detik, kulit tubuh tidak lengket dan terdapat luka
post operasi pemasangan selang WSD pada dada kanan setinggi costa V
dengan diameter 5 centi meter.
10) Sistem Pendengaran
Bentuk telinga simetris, dapat mendengarkan bisikan, getaran garputala
dan suara dengan jelas
11) Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva pucat, sklera berwarna putih
kekuningan, reflek kedua pupil terhadap cahaya +/+
yaitu pupil
mengecil - membesar pada saat terkena cahaya.

f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Penampilan klien tampak tenang.
2) Kecemasan
Klien bertanya kepada perawat tentang penyakitnya karena klien dan
keluarga tidak tahu penyakit efusi pleura dan prosedur perawatan,
pengobatan dan pencegahannya.
3) Pola Koping
Klien merasa tenang dirawat dirumah sakit karena dengan perhatian,
perawatan dan pengobatan yang sudah diberikan dari pihak rumah sakit,
klien percaya dapat terhindar dari komplikasi penyakit efusi pleura
seperti kanker paru dan kematian serta keadaanya akan semakin
membaik.
4) Gaya Komunikasi
Klien kooperatif dan mau bekerja sama, terbukti klien selalu menjawab
pertanyaan dari perawat, klien mampu berkomunikasi dengan jelas, baik
dengan perawat, dokter ataupun tim kesehatan lain.
5) Konsep Diri
(a) Gambaran Diri
Klien merasa bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang
dideritanya, klien sangat bersyukur atas pemberian Allah SWT karena
klien menyukai tubuhnya dan tidak ada yang berubah.
(b) Harga Diri
Klien mengatakan bahwa tidak malu dengan keadaannya sekarang.
Karena menurut klien ini merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah
SWT.
(c) Peran
Peran klien didalam keluarga sebagai kepala rumah tangga terganggu
karena selama sakit klien tidak bisa bekerja untuk mencari nafkah.
(d) Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah laki - laki, seorang suami dan
kepala rumah tangga.
(e) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya bisa cepat sembuh dan berharap ingin
cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.
g. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik - baik saja, terbukti klien selalu
ditemani oleh istrinya, hubungan klien dengan perawat dan dokter baik.
h. Data Spiritual
Klien mengatakan pasrah tentang apa yang menimpa dirinya, karena klien
menyadari bahwa ini cobaan dari Allah SWT. Klien mengatakan juga
selalu berdoa kepada Allah SWT, agar diberi kesembuhan.
i. Data Penunjang
1) Hasil Laboratorium
Tabel 3.2
Tanggal
1
14-1-2015
Pemeriksaan
2
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
GDS
Hasil
3
11,7
5.900
33
334.000
100
Nilai Normal
4
L: 14 - 17, P: 12 16
4000 - 10.000
P: 35 - 45, L: 40 - 50
150.000 - 450.000
Satuan
5
gr/dl
/mm
%
/mm
< 120
Mg/dl
20-1-2015
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Leukosit
Proten Total
Albumin
PaO2
PCO2
12
0,90
113
99
8.600
65
2,8
97
40
10 - 50
P: 0,45 - 75,L:0,6 - 1,1
P: 0 - 35, L:0 - 50
P: 0 - 35, L:0 - 50
4000 - 10.000
6,0 - 8,0
3,4 - 4,8
> 90
35 - 45
Mg/dl
Mg/dl
U/L/370 C
U/L/370 C
/mm'
g/dl
g/dl
%
%
2) Hasil Rongen Thorax ( 14 - 01 - 2015 )

- Cordis : Batas Kanan terobliterasi. Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo : Hemithorak kanan terselubung homogen, tak tampak
bercak infiltrate di paru kiri
- Kesan : Efusi pleura kanan
3) Hasil Rongen Thorax ( 15 - 01 - 2015 )
- Pulmo : Perselubungan di paru kanan sedikit berkurang, ujung
kateter WSD terletak setinggi Costae V
- Kesan : Efusi pleura kanan sedikit perubahan ( berkurang )
4) Laboratorium Patologi ( 15 - 01 - 2015 )
- Makroskopik : Cairan pleura sebanyak 20 mili liter, kemerahan
- Mikroskiopik : Keenam sedian apus ( 2x Prosesing ) berupa
endapan proteinous dengan sel eritrosit.
Diantaranya ditemukan relative sedikit sel limfosit matur.
Tidak ditemukan sel limfoid atau sel epithelial atipik ataupun sel
maligna lain
- Kesimpulan : Tidak ditemukan sel maligna pada sample
Kemungkinan infeksi spesifik belum dapat di singkirkan
j. Program dan Rencana Pengobatan
Tanggal 14 - 01 - 2015
Terapi :
1) Infus Futrolit 30 tetes / menit
2) Cefotaxime ( Intra vena ) 3 x 1 gram
3) Coditam ( Oral ) 3 x 1
4) Paracetamol ( Oral ) 3 x 1
5) Ranitidine ( Oral ) 2 x 1
6) Provital ( Oral ) 3x1
7) Ganti Perban 1 x sehari
2. Analisa Data
Tabel 3.3
No
Data
1
2
1 DS :
- Klien mengatakan batuk
- Sesak saat beraktifitas /
tidur terlentang
DO :
- Keadaan umum klien
Interpretasi
3
Sistem pernapasan
PaO2 menurun
Sesak nafas
Peningkatan produksi
secret
terlentang
Klien tampak bernafas
Penurunan imunitas
cepat dan dangkal

Pernapasan 28 x / menit
pola nafas tidak

efektif
pahit dan nafsu makan

berkurang
Sistem pencernaan
Efek hiperventilasi
dan kemerahan, bibir

2
kering
Klien hanya mampu
Gangguan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Produksi asam
DO :
- Lidah klien terlihat putih
pola pernapasan
PCO2 meningkat
lemah, batuk kering

Sesak nafas bila tidur
DS :
- Klien mengatakan mulut
Masalah
4
Ketidakefektifan
lambung meningkat
kurang dari
kebutuhan tubuh
Peristaltik menurun
3
Mulut pahit, nyeri
lambung
menghabiskan porsi
Ketidakseimbangan
makanan
nutrisi
Gangguan
pemenuhan
3
DS :
- Klien mengatakan lemah
kebutuhan nutrisi
Sistem
Intoleransi
muskuloskletal
aktivitas
dan tidak kuat untuk

melakukan aktivitas
Penurunan suplai
oksigen kejaringan
mandiri
DO :
- Keadaan umum lemah
- Aktivitas klien dibantu
istri dan perawat
1
Peningkatan
metabolisme anaerob
Peningkatan produksi
asam laktat
3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

Tabel 3.4
No
1
1
2
Ketidakefektifan Pola
Tanggal
Nama
Tanda
Ditemukan
3
Perawat
4
Tangan
5
Pernapasan berhubungan
dengan menurunnya
ekspansi paru sekunder
20 - 01 - 2015
Amandus
Lando
terhadap penumpukan
2
cairan dalam rongga pleura

Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan
peningkatan metabolisme
tubuh nafsu makan
terganggu akibat sesak
nafas sekunder yang
menekan abdomen
Gangguan ADL ( activity
20 - 01 - 2015
Amandus
Lando
daily living ) yang

berhubungan dengan
kelemahan fisik umum,
Amandus
20 - 01 - 2015
Lando
5
2
keletihan sekunder dan
adanya sesak nafas

Resiko tinggi trauma
Pernapasan yang
berhubungan dengan
20 - 01 - 2015
Amandus
Lando
pemasangan WSD
Kurangnya pengetahuan
(cemas) yang berhubungan
dengan informasi yang
tidak adekuat mengenai
20 - 01 - 2015
Amandus
Lando
proses penyakit dan

6
pengobatan
Resiko tingggi terpapar
infeksi yang berhubungan
dengan adanya port de
20 - 01 - 2015
Amandus
entre akibat penusukan
Lando
dari tindakan WSD
4. Perencanaan
Tabel 3.5
No
1
1
Tujuan
2
3
Ketidakefektifan pola pernapasan Klien mampu
berhubungan dengan
mempertahankan
menurunnya ekspansi paru
fungsi paru secara
sekunder terhadap penumpukan
normal
Intervensi
4
Identifikasi faktor penyebab
cairan dalam rongga pleura yang

di tandai dengan :
Kriteria hasil :
1
DS : Klien mengatakan :
Irama, frekuensi
dan kedalaman
Badannya lemah
pernapasan dalam
Batuk dan sesak napas saat
batas normal
kedalaman pernapasan,
Pada pemeriksaan
laporkan setiap perubahan
rongen thoraks
yang terjadi.
beraktivitas / tidur
terlentang
1
tidak ditemukan
Keadaan umum klien lemah,
adanya akumulasi
batuk kering
cairan
Sesak nafas bila tidur
Baringkan klien dalam posis
Bunyi nafas
yang nyaman, dalam posisi
terlentang dan berkurang
terdengar normal
duduk / setengah duduk,
bila duduk / setengah duduk
( Broncovesikular )
dengan kepala tempat tidur
Klien tampak bernafas cepat
ditinggikan 60 - 90 derajat.
dan dangkal
-
Kaji kualitas, frekuensi dan
DO :
-
Observasi tanda - tanda vital
( suhu, nadi , tekanan darah

pernapasan )
1
2
4
5
Kolaborasi dengan tim medi
lain untuk pemberian oksige
Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi

nutrisi kurang dari kebutuhan
terpenuhi
Beri motivasi tentang

pentingnya nutrisi.
tubuh yang berhubungan dengan

peningkatan metabolisme tubuh
Kriteria hasil :
1
nafsu makan terganggu akibat

sesak nafas sekunder yang
menekan abdomen, ditandai
Konsumsi lebih 40
% jumlah makanan,
Berat badan normal

( 52 - 62 kg )
dengan :
1
DS :
-
4
2
Auskultasi suara bising usus
Anjurkan klien oral hygiene
Klien mengatakan mual,

mulut pahit dan nafsu
makan berkurang
DO :
-
Lidah klien terlihat putih
setiap pagi dan malam
dan kemerahan, bibir kering
sebelum tidur.
Klien hanya mampu

menghabiskan porsi
makanan
Sajikan makanan semenarik

mungkin.
3
2
4
5
Beri makanan dalam porsi

kecil tapi sering.
Kolaborasi dengan tim gizi

dalam pemberian diit tinggi
kalori tinggi protein( TKTP
3
2
4
7
Kolaborasi dengan dokter

pemberian vitamin dan
suplemen nutrisi lainnya jika

intake diet terus menurun
3
lebih 30 % dari kebutuhan.

1. Awasi klien saat melakukan
Gangguan ADL ( activity daily
Klien mampu
living ) yang berhubungan
melaksanakan
dengan kelemahan fisik umum,
aktivitas seoptimal
keletihan sekunder dan adanya
mungkin.
sesak nafas yang ditandai dengan
Kriteria hasil :
2. Evaluasi respon klien saat
1. Terpenuhinya
beraktivitas, catat keluhan
DS :
-
aktivitas.
Klien mengatakan lemah
aktivitas secara
dan tingkat aktivitas serta
dan tidak kuat untuk
optimal
adanya perubahan tanda-
melakukan aktivitas mandiri 2. Klien kelihatan

segar dan
DO :
-
Keadaan umum lemah
Aktivitas klien dibantu istri

dan perawat
bersemangat
4
tanda vital.
3. Bantu klien dalam memenuh

kebutuhannya
3. Personel hygiene
klien tercukupi.
4. Libatkan keluarga dalam

perawatan klien.
5. Jelaskan pada klien tentang
perlunya keseimbangan
antara aktivitas dan istirahat
Resiko tinggi trauma pernapasan
Dalam waktu 3 x 24
yang berhubungan dengan
jam setelah diberikan
Kaji kualitas , frekuensi dan

kedalaman
pemasangan WSD, yang ditandai
intervensi resiko
pernapasan, laporkan setiap
dengan :
trauma pernapasan
perubahan yang terjadi.
DS :
tidak terjadi
Klien mengatakan nyeri

daerah pemasangan selang
WSD, terutama bila batuk
Kriteria hasil :
1. Irama, frekuensi
dan kedalaman
Observasi tanda - tanda vita

( nadi dan pernapasan )
pernapasan dalam
DO :
-
batas normal
Terpasang WSD dan pada
2. Pada pemeriksaan
Baringkan klien dalam posis
adanya luka, pada dada
Rongen thoraks
yang nyaman,dalam posisi
kanan Costa V
terlihat adanya
duduk / setengah duduk.
Nadi 88 x / menit
pengembangan paru
3. Bunyi nafas
1
2
3
terdengar normal
4
4
( Broncovesikular )
Perhatikan undulasi pada

selang WSD.
Anjurkan klien untuk

memegang selang WSD
apabila akan mengubah
posisi.
1
2
3
4
6
Atur posisi botol WSD harus

selalu lebih rendah dari
tubuh klien
Kurangnya pengetahuan
Klien dan keluarga
( Cemas ) yang berhubungan
tahu mengenai kondisi
klien dan keluarga tentang
dengan informasi yang tidak
dan aturan
penyakit efusi pleura
adekuat mengenai proses
pengobatan.
penyakit dan pengobatan yang
Kriteria hasil :
ditandai dengan
DS:
-
Kaji tingkat pengetahuan
Klien dan keluarga

menyatakan paham
Klien menanyakan tentang
tentang penyebab
penyakit efusi pleura dan
masalah.
2
hasil patologi anatomi
masalah individu.
3
Kaji hasil patologi anatomi
Klien dan keluarga

mampu
DO:
-
mengidentifikasi
Wajah klien dan keluarga
tanda dan gejala
terlihat antusias untuk
yang memerlukan
mengetahui tentang
evaluasi medik.
penyakit efusi pleura dan

-
Beri informasi yang akurat

tentang proses penyakit
Klien dan keluarga
hasil patologi anatomi
mengikuti program
Berikan keyakinan kepada
Klien dan keluarga terlihat
pengobatan dan
klien bahwa perawat, dokter
aktif bertanya tentang
menunjukkan
dan tim kesehatan lain selalu
penyakit efusi pleura.
perubahan pola
berusaha memberikan
hidup yang perlu
pertolongan yang terbaik dan
untuk mencegah
seoptimal mungkin
1
2
3
terulangnya
masalah
6
Resiko tinggi terpapar infeksi
Tidak terjadi infeksi
yang berhubungan dengan
Kriteria hasil :
adanya port de entre akibat
meningkat antara
tindakan WSD, yang ditandai
36 - 37,5 C
2
DS :
-
Rawat luka secara aseptik
Observasi daerah bekas
Suhu tubuh tidak
penusukan dari
dengan :
Tanda infeksi tidak

ada ( rubor, dolor,
tusukan selang WSD dari
Klien mengatakan perban
kalor, tumor, fungsi
adanya tanda-tanda infeksi.
luka post pemasangan
lesi )
selang WSD belum di ganti

-
Tidak ada nyeri dan rasa

panas pada luka
2
DO :
-
Akral klien hangat
Luka post pemasangan
4
3
Laksanakan program dokter
selang WSD kering dan tdak

terlihat kemerahan
serta bengkak
-
Terlihat terpasang selang

WSD pada dada kanan intra
costa V
Tekanan darah 100 / 60

mmhg
Nadi 88 x / menit
( Antibiotik, Antipiretik )
3
2
-
Suhu 36,5 C
Anjurkan klien minum air
putih yang cukup - 2 liter

24 jam.
5.
Pelaksanaan dan Evaluasi Formatif

Tabel 3.6
No
1
1
Tanggal
Jam
2
3
20-01-2015 09.00
D
P
4
1
Implementasi
5
Mengidentifikasi faktor penyebab ketidakefektifan pola nafas
Hasil :
20-01-2015 09.05
- Akibat penimbunan cairan dalam pleura dan tidur terlentan

Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernapasan
Hasil :
20-01-2015 09.10
- Pernapasan 28 x / menit, Cepat dan dangkal

Membaringkan klien dalam posisi duduk dengan kepala tempat tid
derajat
Hasil :
-
Klien merasa nyaman dan tidak merasakan sesak
20-01-2015 09.15
Memberikan oksigen 3 liter / menit

Hasil :
20-01-2015 11.00
Klien mengatakan nyaman dengan diberikannya oksigen
Klien terlihat tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- Tidak ada sianosis pada bibir dan ujung jari

Mengobservasi tanda - tanda vital
Hasil :
-
20-01-2015 09.20
Tekanan darah 110 / 70 mmhg
Nadi 90 x / menit
- Suhu 36 C
- Pernapasan 22 x / m
Memberikan motivasi kepada klien dan istrinya tentang pentingnya
porsi kecil tapi sering bagi klien
Hasil :
-
Klien dan istrinya mengerti dan termotivasi dengan penjela

5
2
3
20-01-2015 09.25
4
2
Mengauskultasi suara bising usus klien dengan stetoskop

Hasil :
20-01-2015 09.30
Bising usus klien 10 x / menit
Perut agak kembung terdengar pekak pada saat di perkusi
Menganjurkan klien untuk menggosok gigi setiap pagi dan malam

Hasil :
20-01-2015 11.00
- Klien mengerti dan mau menggosok gigi setiap pagi dan m

Menimbang berat badan klien
Hasil :
20-01-2015 11.35
- Berat badan 49 kilo gram

Menyajikan makanan klien di piring yang terbuat dari kaca
Hasil :
-
2
3
20-01-2015 11.40
4
2
Klien mengatakan senang bisa makan di piring kaca
5
Memberikan klien makan bubur,sayur dan telur rebus
Hasil :
20-01-2015 12.10
Klien masih merasa agak mual dan mulut agak pahit
- Klien hanya mampu makan 6 sendok, bubur dan 1 butir telu

Memberikan vitamin provital 1 tablet
Hasil :
21-01-2015 16.00
- Klien mau minum vitamin

Mengawasi klien saat beraktivitas menyisir rambut dan mencukur
Hasil :
20-01-2015 13.00
- Perawat duduk berhadapan dengan klien ( jaraknya 1,5 m

Memotong kuku dan merapikan tempat tidur klien
Hasil :
-
Klien mengatakan mau dipotong kukunya oleh perawat
1
21-01-2015 16.10
Kuku klien bersih dan tempat tidur rapih dan bersih
Mengevaluasi respon klien saat beraktivitas menyisir rambut, men

Hasil :
-
Klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas tersebut
Klien mengatakan terasa sesak dan lelah setelah melakukan

tersebut.
Tanda - tanda vital :

Nadi 100 x / menit
21-01-2015 16.15
Melibatkan istri klien untuk membantu melakukan aktivitas
Hasil :
-
Perawat dan istri klien menyediakan kebutuhan klien ( sisir
Istri klien membantu menyisirkan dan mencukur jenggot se
2
3
21-01-2015 16.15
4
3
5
Menjelaskan kepada klien dan istrinya perlunya keseimbangan
istirahat
Hasil :
21-01-2015 17.00
- Klien dan istrinya mengatakan mengerti dengan penjelasan

Mengukur nadi dan pernapasan klien setelah beraktivitas
Hasil :
22-01-2015 10.00
- Nadi 92 x / menit
Mengkaji pernapasan klien
Hasil :
10.10
- Tidak menggunakan otot - otot bantu pernapasan

Mengatur tidur klien dalam posisi setengah duduk
Hasil :
4
-
22-01-2015 10.20
5
Punggung klien di ganjal 2 buah bantal
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi ini.

Mengecek undulasi pada selang WSD
Hasil :
22-01-2015 10.25
- Adanya gelembung udara yang keluar dari dalam botol WS

Menganjurkan dan mengajarkan kepada klien untuk memegang se
akan mengubah posisi.
Hasil :
-
Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan dan

diberikan oleh perawat.
22-01-2015 10.15
- Posisi selang WSD tetap terpasang dan terfiksasi pada ICS

Mengatur posisi botol WSD
Hasil :
4
-
5
Botol WSD letaknya lebih rendah dari tubuh klien yaitu dib
21-01-15
11.00
klien
Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit
Hasil :
-
Klien dan keluarga menanyakan apa itu penyakit efusi

pengobatan dan pencegahannya
21-01-2015 11.10
- Klien dan istrinya belum mengetahui tentang penyakit efus

Mengkaji hasil patologi anatomi klien
Hasil :
21-01-2015 11.15
- Terdapat infeksi spesifik dan tidak ditemukan sel maligna

Memberikan penyuluhan kesehatan tentang pengertian, penyebab
pengobatan penyakit efusi pleura
Hasil :
4
-
5
Klien dan istrinya mengatakan sudah mengetahui apa itu pe
pleura
Klien dan istrinya mampu menyebutkan pengertian efusi pl

pencegahan, dan 3 cara pengobatannya
21-01-2015 11.15
Perawat meyakinkan klien dan keluarga bahwa tim kesehatan

pelayanan seoptimal mungkin demi kesembuhan klien
Hasil :
-
Klien dan keluarga percaya bahwa dengan bantuan dokte

kesehatan lain mampu menyembuhkan penyakitnya.
20-01-2015
09.30
21-01-2015
10.00
22-01-2015
10.30
Merawat luka dengan teknik aseptic

Hasil :
-
Mencuci luka dengan cairan normal salin dan menutup den
2
22-01-2015
3
11.45
4
6
5
Mengobservasi tanda-tanda vital ( suhu dan nadi )
Hasil :
20-01-2015 09.30
- Tidak ada peningkatan suhu tubuh 36 C dan nadi 88 x /

Mengobservasi daerah luka paska pemasangan WSD dari tanda-tan
Hasil :
21-01-2015 10.00
22-01-2015 10.30
20-01-2015 10.00
21-01-2015 18.00
Luka terlihat bersih
Klien mengatakan pada daerah luka tidak teras panas dan n
- Tidak ada tanda - tanda infeksi seperti kemerahan dan ben

Memberikan obat cefotaxim 1 gram
Hasil :
22-01-2015 10.00
21-01-2015 12.00
Cefotaxim 1 gram diberikan secara intra vena
- Tidak terjadi reaksi alergi setelah penyuntikan

Menganjurkan klien untuk minum air putih - 2 liter / 24 jam ( 5
Hasil :
-
Klien mengatakan akan minum minimal 6 - 7 gelas / hari
Klien minum air putih 150 mili liter ( 1 gelas )
6. Evaluasi Sumatif
Tabel 3.7
N
Tanggal
o
1
Jam
2
20-01-2015
DP
3
1
Evaluasi
4
S : Klien mengatakan :
16.00
Paraf
5
Tidak batuk
Tidak sesak
Merasa nyaman dengan posisi
setengah duduk di ganjal bantal
pada punggung.
O:
-
Tidak menggunakan otot bantu
pernapasan
Tidak ada sianosis pada bibir dan
ujung jari
Tanda - tanda vital :
Tekanan darah 110 / 70 mmhg
Nadi 88 x / menit
Suhu 36 C
A:
-
Masalah teratasi
Intervensi dipertahankan :
P:
4
Pertahankan klien dalam posisi
setengah duduk dengan
punggung di ganjal bantal

Pemberian oksigen 2-3 liter /
menit ( bila sesak )
Amandu
s
Lando
5
23-01-2015
10.00
Tidak merasa mual lagi
Mulut tidak terasa pahit lagi
Nafsu makan bertambah
Lidah tidak putih
Makanan habis 1 porsi kecil dan 2
O:
butir telur rebus

-
Bising usus 10 x / menit
Perut tidak kembung
Berat badan naik 2 kg ( 51 kg )

Amandu
A:
-
Masalah teratasi
s
Lando
P:
-
Pertahankan penyajian makanan

semenarik mungkin
Pertahankan beri makan dalam

porsi kecil tapi sering
23-01-2015
Pertahankan pemberian vitamin
sesuai petunjuk dokter

10.10
Badannya terasa segar dan

bersemangat
O:
-
Wajah klien tampak segar dan

bersemangat
Mampu melakukan aktivitas

mandiri seperti menyisir rambut dan
makan
Amandu
A:
-
Masalah teratasi
P:
23-01-2015
s
Lando
- Intervesi dihentikan
10.15
Tidak terasa sesak
Tidak terasa nyeri pada dada
Nadi 88 x / menit
O:
4
-
Pernapasan diafragma
Bunyi napas bronkovesikular
Adanya undulasi pada selang WSD
Selang aman terfiksasi
Masalah teratasi
A:
P:
Mengubah posisi sambil

memegang selang WSD
pertahankan posisi selang
pertahankan botol WSD
Amandu
s
Lando
letaknya lebih rendah dari

21-01-2015
tubuh klien
S : Klien dan istrinya mengatakan :
12.00
Mengerti dengan penjelasan yang

diberikan tentang efusi pleura
Percaya dan yakin dokter, perawat

dan tim kesehatan lain akan
memberikan pelayanan yang
maksimal demi kesembuhannya
4
O:
-
Wajah klien dan istrinya tidak

tampak cemas lagi
Hasil patologi anatomi terdapat

infeksi spesifik
Klien dan istrinya mampu

menyebutkan pengertian efusi
pleura, 2 penyebab, pencegahan

dan 3 cara pengobatannya
A:
-
Masalah teratasi
Intervensi di hentikan
P:
Amandu
s
Lando
23-01-2015
10.00
Tidak merasakan nyeri dan panas

pada daerah luka paska pemasangan
selang WSD
O:
-
Luka terlihat bersih
Tidak ada tanda - tanda infeksi

seperti bengkak dan merah
Nadi 88 x / menit
4
-
Suhu 36 C
Masalah teratasi
A:
P :
Rawat luka secara aseptik
Observasi daerah bekas tusukan

selang WSD dari tanda - tanda
infeksi
Observasi nadi dan suhu klien
Lanjutkan pemberian antibiotik

dan antipiretik
Amandu
s
Lando
B. PEMBAHASAN
Selama melakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi pada Tn. N dengan gangguan sisitem pernapasan
akibat efusi pleura di ruang parkit rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun
kota bandung yang dilaksanakan pada tanggal 20 - 23 Januari 2015. Penulis
mendapatkan kesenjangan antara teori dengan pelaksanaan praktek di lapangan
selama melakukan asuhan keperawatan tersebut. Selain itu penulis menemukan
faktor - faktor penghambat dan pendukung dalam melaksanakan asuhan
keperawatan dilapangan.
Adapun uraian secara lengkap pembahasan dari pelaksanaan asuhan
keperawatan dilapangan pada Tn. N dengan gangguan sisitem pernapasan
akibat efusi pleura di ruang parkit rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun
kota bandung, dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Demi lancarnya asuhan keperawatan ini penulis terlebih dahulu
melakukan pendekatan terapeutik sekaligus membina hubungan saling
percaya dengan klien dan keluarga. Tahap awal pengkajian yaitu
pengumpulan data, baik data subyektif maupun obyektif. Pengumpulan
data dilakukan melalui wawancara, observasi pada klien dan keluarga,
pemeriksaan fisik klien dan studi dokumentasi dengan melihat status klien di
ruangan. Data subjektif yang penulis dapatkan berasal dari klien, penulis
juga melakukan wawancara dengan keluarga klien ( istri klien ), mencari
keterangan dari perawat ruangan, status dan dokumentasi dari tim kesehatan
lain.
Klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura secara teori
masuk ke rumah sakit dengan alasan diantaranya keluhan respiratorius yang
meliputi sesak nafas, nyeri dada, batuk, selain itu keluhan lain yang juga
menjadi alasan masuk ke rumah sakit, yaitu demam, timbul pada sore atau
malam hari mirip demam influenza, hilang timbul, dan semakin lama
semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin
pendek. Hal yang terjadi pada Tn. N, yaitu mengeluh sesak nafas, badan
terasa lemah, nyeri dada kanan bawah, mual. Keluarga akhirnya membawah
klien ke rumah sakit angkatan udara dr. M. Salamun kota bandung.
Klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura pada
pengkajian sistem pernapasan secara konsep akan ditemukan klien
mengeluh sesak, terdengar suara ronki, rasa berat pada dada, berat badan
menurun, nyeri pleuritis akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokalisir terutama pada saat batuk dan bernapas serta batuk non produktif,
hal ini terjadi pada Tn. N tetapi sesak dan nyeri yang dirasakan sudah tidak
terlalu di rasakan, hanya apabila tidur terlentang dan batuk, karena Tn. N
sudah dirawat selama 6 hari dan telah dilakukan tindakan pemasangan
selang drainase serta memasuki fase penyembuhan dan pemulihan.
Secara
konseptual
pemeriksaan
fisik
sistem
kardiovaskuler
kemungkinan terjadi peningkatan denyut jantung, pergeseran jantung,

adanya thrill yaitu getaran ictus cordi, murmur, bunyi jantung 1 dan 2
tunggal atau gallop, bunyi jantung ke 3 yang merupakan gejala payah
jantung. Hasil pengkajian menunjukkan keluhan atau gejala yang sesuai
dengan teori adalah peningkatan denyut jantung, sedangkan yang lainnya
tidak ditemukan karena Tn. N sudah dirawat selama 6 hari dan memasuki
fase penyembuhan. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium terdapat
ketidak sesuaian antara teori dan hasil, pengkajian dilapangan tidak didapat
peningkatan leukosit dan tidak ditemukan sel maligna pada sample
pemeriksaan cairan pleura.
2. Diagnosa Keperawatan
Secara teori terdapat 9 ( Sembilan ) diagnosa yang mungkin timbul
pada klien dengan gangguan sistem pernapasan efusi pleura, yaitu :
a. Ketidakefektifan
pola
pernapasan
yang
berhubungan
dengan

dalam rongga pleura.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, edema
trakeal / faringeal.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan
ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar kapiler.
d. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan
penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap
penekanan struktur abdomen.
e. Gangguan ADL (activity daily living) yang berhubungan dengan
kelemahan fisik umum, keletihan sekunder dan adanya sesak nafas.
f. Resiko tinggi
trauma pernapasan yang berhubungan dengan
pemasangan WSD
g. Kurangnya pengetahuan ( Cemas ) yang berhubungan dengan
informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan
pengobatan.
h. Resiko tingggi terpapar infeksi yang berhubungan dengan adanya port
de entre akibat penusukan dari tindakan WSD
i. Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan
perubahan suasana lingkungan.
Sedangkan Pada kasus Tn. N, penulis hanya menemukan 6 ( enam )
diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh data hasil pengkajian, yaitu
antara lain:
a. Ketidakefektifan
pola
pernapasan
yang
berhubungan
dengan

dalam rongga pleura.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan
penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap
penekanan struktur abdomen.
c. Gangguan ADL ( activity daily living ) yang berhubungan dengan
kelemahan fisik umum, keletihan sekunder dan adanya sesak nafas.
d. Resiko tinggi
trauma pernapasan yang berhubungan dengan
pemasangan WSD
e. Kurangnya pengetahuan ( Cemas ) yang berhubungan dengan
informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan
pengobatan.
f. Resiko tingggi terpapar infeksi yang berhubungan dengan adanya port
de entre akibat penusukan dari tindakan WSD
Dari uraian di atas, terdapat 3 ( tiga ) diagnosa keperawatan yang ada
pada teori tapi pada kasus tidak ditemukan pada klien Tn. N, dengan konsep
gangguan sistem pernapasan efusi pleura, yaitu :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan
sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, edema
trakeal / faringeal, tidak ada dalam kasus dilapangan karena dari data
klien batuk kering atau nonproduktif.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan
ekspansi paru dan kerusakan membrane alveolar kapiler, tidak ada
dalam kasus dilapangan karena dari hasil rongen klien tidak
mengalami kerusakan membrane alveolar kapiler.
c. Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan
perubahan suasana lingkungan, tidak ada dalam kasus dilapangan
karena dari data klien tidur dan istirahat cukup 8 jam
3. Perencanaan
Pada tahap perencanaan penulis merencanakan tindakan keperawatan
menurut diagnosa yang muncul pada Tn. N, disesuaikan dengan kondisi,
situasi dan kemampuan klien ataupun keluarga, serta disesuaikan dengan
sarana dan prasarana yang tersedia di ruangan, pada tahap perencanaan ini
penulis tidak menemukan hambatan yang berarti dalam menyusun rencana
yang akan dilakukan.
Perencanaan dari ke 6 ( enam ) diagnosa keperawatan secara
keseluruhan sama dengan konsep walaupun ada beberapa yang dihilangkan
karena kurang menujang dan beberapa yang ditambahkan karena intervensi
masih dirasakan kurang untuk mengatasi masalah Tn. N,
Untuk intervensi seperti pemberian informasi kesehatan dan
penyuluhan kesehatan tentang penyakit disusun penulis dengan tujuan untuk
membantu meningkatkan kemampuan, ketrampilan serta kemandirian klien
dan keluarga. Perencanaan yang disusun penulis bersifat dependen dan
kolaboratif.
4. Pelaksanaan
Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya. Dalam tahap pelaksanaan
penulis mengalami beberapa hambatan karena ada tindakan keperawatan
yang tidak bisa dilaksanakan pada klien. Secara konsep penimbangan berat
badan harus dilaksanakan setiap hari untuk memantau status nutrisi klien,
tetapi dalam kasus ini penulis tidak dapat melakukan penimbangan berat
badan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut penulis mencari alternatif
tindakan yaitu dengan menimbang berat badan setiap 3 ( tiga ) hari sekali
dan mengoptimalkan asupan nutrisi yang adekuat bagi klien yaitu dengan
memberikan makan sesuai dengan dietnya dan di tambah telur rebus 1 - 2
butir.
Untuk tindakan yang lain penulis tidak menemukan hambatan yang
cukup berarti, hal ini disebabkan karena klien dan keluarga sangat kooperatif
dan mampu bekerja sama dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah
dibuat.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
berguna untuk menilai asuhan keperawatan yang telah diberikan. Pada tahap
ini penulis melakukan penilaian dari respon klien terhadap intervensi yang
telah diberikan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Setelah dilakukan intervensi dari ke 6 ( enam ) diagnosa keperawatan yang
muncul, secara keseluruhan sudah teratasi sesuai dengan kriteria evaluasi
dan pada tanggal 24 januari 2015 klien sudah di perbolehkan pulang dan
menjalani pengobatan rawat jalan di poliklinik paru rumah sakit angkatan
udara dr. M. Salamun kota bandung.
BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. N, dengan
gangguan pada sistem pernapasan efusi pleura di ruang parkit rumah sakit
angkatan udara kota bandung 20 sampai 23 Januari 2015, kemudian penulis
melakukan analisa kesenjangan antara konsep teori dengan praktek di
lapangan. Setelah dilakukan pembahasan, penulis dapat menarik beberapa
kesimpulan sebagai berikut :
1.
Dalam proses pengkajian perawat / mahasiswa harus dapat

menggali data subjektif maupun objektif yang dapat menunjang terhadap
permasalahan klien, sehingga diagnosa keperawatan yang ditegakkan benar
- benar sesuai dengan kebutuhan klien.
2.
Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian, pada

klien dengan gangguan sistem pernapasan : efusi pleura berdampak pada
terjadinya
gangguan
Ketidakefektifan
pola
pernapasan,
Gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh, Gangguan

ADL (activity daily living), resiko tinggi
trauma pernapasan dan
kurangnya pengetahuan ( Cemas ) serta Resiko tingggi terpapar infeksi.

Tidak semua masalah keperawatan secara konseptual akan ditemukan pada
klien,
hal
ini
menunjukkan
keunikan
individu
dalam
merespon
permasalahan yang timbul.

3.
Rencana keperawatan yang telah ditetapkan disesuaikan dengan

kemampuan, kondisi, sarana dan kebutuhan klien serta melibatkan klien
dan keluarga untuk mengatasi masalah keperawatan yang aktual maupun
potensial.
4.
Dalam proses pelaksanaan penulis tidak mengalami hambatan

semua tindakan dapat dilakukan sesuai dengan rencana.
5.
Masalah - masalah yang terdapat pada klien sudah teratasi sesuai

dengan kriteria waktu yang penulis tetapkan, hal ini disebabkan karena
tepatnya perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada klien sehingga
dapat meningkatkan kondisi dan status kesehatan klien dalam waktu yang
singkat.
6.
Dokumentasi sebagai alat komunikasi antar perawat tidak hanya

terbatas pada status klien, tetapi lembar observasi juga dapat dijadikan
sebagai catatan kondisi klien yang mempermudah dalam memonitor
perkembangan klien.
B. Rekomendasi
Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis merekomendasikan
beberapa hal diantaranya :
1. Perawat ruangan diharapkan dalam melakukan asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan sistem pernapasan akibat efusi pleura hendaknya
perawat lebih meningkatkan kesabaran dalam memotivasi klien untuk
mempercepat proses penyembuhan.
2. Lembar observasi yang tersedia dibuku observasi, diharapkan dapat diisi
oleh perawat atau mahasiswa sesuai jadwal dinasnya.
3. Bagi klien dan keluarga ( istri klien ) agar tetap melanjutkan pengobatan
efusi pleura di poliklinik paru dengan tuntas, kedisiplinan dalam minum
obat dan makan tinggi kalori tinggi protein.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, MC dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Harrison. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13. Jakarta : EGC
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika
Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Interna Publishing
Price, SA & Lorraine M. Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: EGC
Somantri, I. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Syaifuddin. 2009. Fisiologi tubuh manusia untuk mahasiswa keperawatan edisi 2.
Jakarta : Salemba Medika

Preskas Efusi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Preskas Efusi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH

PROGRAM PROFESI NERS

kesempurnaan makalah ini.

Tasikmalaya, Desember 2016

Berdasarkan data yang dilaporkan Depatemen Kesehatan tahun 2006

Penyebab Efusi Pleura

Tampilan cairan Efusi Pleura

perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan

Sumber : ( www.xa-dewie.blogspot.com ) tanggal 04 -12- 2016

Gagal Jantung Kiri

Ketidakseimbangan Jumlah produksi

Tekanan Osmotik Koloid Menurun

Tekanan Negatif Intrapleura

Ganngguan Ventilasi/Pengembangan Paru Tidak Optimal/Gangguan Difusi,Distribusi dan Transportasi Oksigen

Pola Nafas Tidak

Sumber : Muttaqin, 2008 :127

E. Pemeriksaan Penunjang (Muttaqin, 2008)

Gambaran rontgen thorax pada Efusi pleura

thorakosentesis secara makroskopis biasanya dapat berupa cairan

ditemukannnya kuman BA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.

Kriteria BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang

5) Selang dada dan drainase waterseal mungkin diperlukan untuk

Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus.

Tujuan pemasangan WSD:

Untuk mengeluarkan udara, caiaran atau darah rongga pleura.

Tempat pemasangan WSD:

ini, profesi keperawatan telah

mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen

Biodata klien mencakup nama, usia, jenis klamin, pendidikan,

sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi

intermitten ), apa yang sedang dilakukan klien saat gejala

seperti kanker paru, asma, TB paru dan lain sebagainya ( Muttaqin,

Keadaan Umum dan Tanda - tanda Vital

Apabila ada penyulit dari efusi pleura, maka terlihat adanya

penyempitan intercostalis space ( ICS ) pada sisi yang sakit.

didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sesuai

hiperresonan terutama jika pneumothoraks ventil yang

hemoglobin / hematokrit dan leukosit, bunyi jantung S1 dan S2

mendorong ke sisi sehat dan tekanan darah biasanya normal

Sistem Gastro Intestinal

Kaji pergerakan ROM dari pergerakan sendi mulai dari kepala

Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak, hiperglikemi, hipoglikemi,

Cara klien bicara, cara memberi informasi, penolakan untuk

kesembuhan, hubungan kepercayaan dengan Tuhan, ketaatan

kostofernikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan

diperlukan sebagai monitor akan intervensi yang telah

paru atau akibat infark paru

terutama disebabkan oleh tuberkulosis.

Pengolahan efusi pleura ditujukan untuk pengobatan penyakit dasar

menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

4. Perencanaan menurut Nanda Nic-Noc

Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan pertukaran gas berhubungan

bernafas dengan mudah, tidak ada

Lakukan fsioterapi dada jika perlu

duduk atau berdiri

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Noc

BB ideal sesuai dengan tinggi badan

Nyeri akut berhubungan

Anjurkan pasien untuk meningkatkan

Menyatakan rasa nyaman setelah

Gangguan rasa nyaman berhubungan