BORANG PORTOFOLIO Kasus Neonatus Hiperbilirubinemia

Nama Peserta: Muthia Shabrina, dr.

Nama Wahana: RSUD Cicalengka
Topik: Neonatus Hiperbilirubinemia
Tanggal (kasus): 2 Desember 2016
Nama Pasien: By. Abian
No. RM : 107469
Tanggal Presentasi: 2016
Nama Pendamping: Alvin Noor Hidayat, dr.
Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik RSUD Cicalengka
Obyektif Presentasi:
Keilmuan O Keterampilan O Penyegaran
O Tinjauan Pustaka

O Manajemen
O Masalah
O Istimewa
Diagnostik
Neonatus

O Anak O

O Dewasa

O Lansia

Bayi
Remaja
Bumil
Deskripsi: Pasien seorang bayi laki laki berusia 13 hari datang ke rumah sakit
dibawa orangtuanya dengan keluhan kuning sejak 5 hari SMRS.

Kuning

dirasakan semakin terlihat jelas hampir diseluruh tubuh pasien dari hari kehari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien CM, berat badan 2,8 kg, nadi
131x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 36,3 oC. Pada regio kepala didapatkan
fontanel anterior belum tertutup, datar, fontanel posterior belum tertutup, datar;
conjungtiva anemis -/-, sclera subikterik +/+. Pada Thoraks saat inspeksi
didapatkan ikterik. Saat inspeksi abdomen terlihat ikterik. Ekstrimitas tampak
ikterik pada tangan dan kaki kecuali telapak tangan dan telapak kaki
Pada pemeriksaan reflex fisiologis dan patologis tidak ditemukan kelainan
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan pada leukosit 15600
mm3, thrombosit 536.000 mm3, bilirubin total 15,8 mg/dl, bilirubin direck 1,6
mg/dl, bilirubin indirect 14,2 mg/dl
Terapi yang diberikan adalah Fototerapi, asi,
Tujuan: mendiagnosis, menatalaksana, dan menganalisis permasalahan yang
dialami pasien
Bahan bahasan:

O Riset

Kasus

O Audit

Tinjauan
Pustaka
Cara membahas: O Diskusi
Presentasi & diskusi O Email
O Pos
Data pasien:
Nama: by. Abian
Nomor Registrasi Nama ruangan: IGD
Telp: Terdaftar sejak: Data untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Pasien bayi laki-laki berusia 13 hari datang ke

rumah sakit dibawa orang tuanya dengan keluhan kuning sejak 5 hari SMRS
yang semakin lama dirasakan semakin terlihat jelas hampir diseluruh tubuh
pasien dari hari kehari. Ibu pasien mengatakan pasien masih aktif dan masih
meminum ASI seperti biasa. Ibu pasien menyangkal adanya panas badan,
batuk, pilek, sesak nafas,dan kejang. Ibu pasien melahirkan secara normal
dibantu oleh bidan dan lahir cukup bulan. Ibu pasien tidak memiliki penyakit
kuning sebelumnya. Dikeluarga tidak memiliki riwayat penyakit dengan
perdarahan. Pasien sebelumnya telah dibawa ke bidan dan diminta langsung di
bawa ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut.
PEMERIKSAAN FISIK
CM dengan N: 131x/menit, RR 36x/menit, S 36,3oC berat badan 2,8 kg
Tampak sakit sedang
Kepala

: fontanel anterior belum tertutup, datar. Fontanel posterior belum

menutup, datar
Mata

: simetris, cantus mata sejajar dengan pina auricular, pupil bulat

isokor, conjungtiva anemis -/-,sclera subikterik +/+

Hidung

: Simetris, deviasi septum (-), PCH -/-, sekret -/-

Telinga

: Simetris, pina elastis, Sekret -/-

Mulut

: Ligua frenulum ikterik

Wajah

: dismorfik (-),tanda sindroma tertentu(-)

Leher

: JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

: ikterik, Bentuk gerak simetris, retraksi intercostal (-),VBS ka-ki, rh

-/-, S1, S2, murmur (-),Tulang belakang : bentuk simetris, meningokel (-),
spina bifida (-)
Abdomen

: ikterik, Datar, lembut, BU + normal, retraksi epigastrium (-),

hepar lien tidak teraba

Anogenital: normal, anus rectum (+) tak
Ekstremitas atas dan bawah : bentuk normal, simetris, fraktur (-),deformitas
(-), kuku dan jari = 5, sindaktil (-), polidaktil (-),Akral hangat , CRT < 2 detik
Kulit: Ikterus Kramer IV
2. Riwayat pengobatan:
Sebelum ke RS pasien di bawa kebidan terdekat dan disarankan untuk ke RS

untuk cek darah serta bilirubin dan perawatan selanjutnya.

3. Riwayat kesehatan/penyakit:
4. Riwayat keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini
5. Riwayat pekerjaan:
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien anak pertama tinggal bersama
dengan ayah dan ibu
7. Riwayat imunisasi: Pasien belum di imunisasi
8. Lain-lain:
2 Desember 2016

Laboratorium
Darah rutin:
Hb 12,4 mg/dL ; Ht 35 %; Leukosit 15.600/mm
536.000/mm3
Gula darah sewaktu: 88 mg/dl
Bilirubin:
Bilirubin total 15,8 mg/dl, bilirubin direct 1,6 mg/dl, bilirubin
indirect 14,2 mg/dl

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis dan penatalaksanaan Hiperbilirubin Neonatorum

RANGKUMAN
1. Subyektif:
Pasien bayi laki-laki berusia 13 hari datang ke rumah sakit dibawa orang
tuanya dengan keluhan kuning sejak 5 hari SMRS yang semakin lama
dirasakan semakin terlihat jelas hampir diseluruh tubuh pasien dari hari kehari.
Ibu pasien mengatakan pasien masih aktif dan masih meminum ASI seperti
biasa. Ibu pasien menyangkal adanya panas badan, batuk, pilek, sesak
nafas,dan kejang. Ibu pasien melahirkan secara normal dibantu oleh bidan dan
lahir cukup bulan. Ibu pasien tidak memiliki penyakit kuning sebelumnya.
Dikeluarga tidak memiliki riwayat penyakit dengan perdarahan. Pasien
sebelumnya telah dibawa ke bidan dan diminta langsung di bawa ke rumah
sakit untuk penanganan lebih lanjut.

2. Obyektif:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien CM, berat badan 2,8kg, nadi
131x/menit, pernafasan 36x/menit, suhu 36,3 oC. Pada mata didapatkan sclera
subikterik, regio thoraks dan abdomen didapatkan kulit yang terlihat kuning.
Pada ekstrimitas didapatkan kuning pada area tangan dan kaki kecuali daerah
telapak tangan dan telapak kaki
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan pada leukosit 15600
mm3, thrombosit 536.000 mm3, bilirubin total 15,8 mg/dl, bilirubin direct 1,6
mg/dl, bilirubin indirect 14,2 mg/dl
3. Assessment :
Definisi
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin dalam serum. Ada pula yang mengatakan hperbilirubin
neonatal adalah peningkatan kadar bilirubin total pada minggu pertama
kelahiran.
Batasan
Kadar normal maksimum adalah 12-13 mg% (205-220 mol/l). banyak
bayi yang menglami hiperbilirumibenia ini dalam satu minggu pertama
kehidupannya, terutama pada bayi kecil (berat lahir < 2500 gram atau
umur kehamilan < 37 minggu)Keadaan klinis bayi yang ditandai oleh
pewarnaan kuning pada kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Secara klinis akan tampak pada bayi baru lahir
bila kadar bilirubin serum 5-7 mg/dl
Epidemiologi
- Jaundice terjadi 60% pada bayi cukup bulan dan 80% pada bayi kurang
bulan.
Etiologi
Unconjugated hyperbilirubinemia dapat disebabkan atau meningkat pada :
1. Peningkatan beban bilirubin yang harus dimetabolisme oleh liver
2. Adanya kerusakan atau penurunan aktivitas enzim transferase

3. Adanya kompetisi atau blok enzim transferase

4. Tidak adanya atau terdapat penurunan enzim atau adanya penurunan
uptake bilirubin oleh sel liver
Kramer
Zon

Bagian tubuh yang kuning

Rata-rata serum bilirubin indirect

a
1
2
3
4
5

Kepala dan lehar

Leher-pusat
Pusat-paha
Lengan dan tungkai
Tangan dan kaki

100 mol/L (6mg/dL)

150 mol/L (6mg/dL)
300 mol/L (6mg/dL)
250 mol/L (6mg/dL)
>250 mol/L (6mg/dL)

Bagan Diagnosis Etiologi Neonatal Hiperbilirubinemia

Ikterus secara klinis (+)

Periksa bilirubin serum

Bilirubin >12 mg/dL

Bilirubin <12 mg/dL

(+)

(-)

Observasi

Periksa antibodi untuk:

Rh, ABO, Kell, dll

Bilirubin direct

<2 mg/dL

>2mg/dL kemungkinan: Hepatitis,

TORCH,Sepsis, Obstrusi biliaris, dll

Ht

normal/turun

meningkat (polisitemia)

morfologi eritrosit retikulosit

abnormal: ketidakcocokan
ABO, sferositosis, obat, KID,
dll

Klasifikasi Jaundice
1. Jaundice fisiologis (Icterus neonatorum)
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir

normal: ASI, perdarahan interna,

hipotiroid, asfiksia, obat

Kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada minggu pertama >2mg/dL pada

bayi cukup dan akan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2-3 hari diikuti
dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL selama 1-2 minggu
-

Kadar normal bilirubin tali pusat <2mg/dl dan berkisar dari 1,4-1,9
mg/dL.

Jaundice akan terlihat pada hari ke-2 dan ke-3. Akan mencapai puncak
pada hari ke-2 samapi ke-4 dengan kadar 5-6 mg//dL dan menurun
hingga 2 mg/dL yaitu antara hari ke-5 dan ke-7.

Hal ini terjadi diketahui akibat peningkatan produksi bilirubin setelah

pemecahan sel darah merah fetal dan juga karena terbatasnya
konjukasi bilirubin oleh liver sementara.

Faktor resiko :
a. Maternal diabetes
b. Ras (Cina, Jepang, Korea, Indian)
c. Prematuritas
d. Obat-obatan (vitamin K3, novobiocin)
e. Ketinggian
f. Polycytemia
g. Jenis kelamin laki-laki
h. Trisomi 21
i. Oxytocin induction
j. Menyusu ASI
k. Kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehilangan kalori)
l. Saudara sekandung yang pernah mengalami jaundice

Prediksi apakah neonatal akan mengalami jaudice fisiologis dilihat

dari kadar serum 24-72 jam pertama.

2. Hyperbilirubinemia patologis
-

Jaundice dan hiperbilirubinemia dianggap patologis dilihat dari waktu

terjadinya, durasi dan pola konsentrasi bilirubin berbeda dari yang
fisiologis, diantaranya yaitu:
o Anemia hemolitik

o Polisitemia
o Sirulasi enterohepatik berlebihan
o Uptake bilirubin oleh hepar menurun
o Defek konjugasi
o Gangguan transportasi bilirubin direk yang keluar dari hepatosit
o Obstruksi aliran empedu
-

Faktor resiko
a. Ras Asia
b. Prematuritas
c. Menyusu ASI
d. Kehilangan berat badan

Manifestasi Klinis
-

Jaundice dapat muncul pada saat lahir atau di saat periode neonatal,
tergantung penyebabnya

Jaundice awalnya muncul di daerah wajah, jika terjadi peningkatan serum

bilirubin akan berkembang ke abdomen lalu ke kaki. (wajah 5mg/dL;
mid abdomen 15 mg/dL; telapak kaki 20 mg/dL)

Jaundice akibat deposit dari indirect biirubin akan menunjukkan warna

kulit yang cenderung kuning terang atau oranye, sedangkan jaundice tipe
obstruktif (direct bilirubin) memiliki warna yang kehijauan atau warna
kuning lumpur.

Bayi akan terlihat letargi dan napsu makan (menyusunya) berkurang.

Diagnosis Banding
o Jaundice yang terjadi pada 24 jam pertama, harus diperhatikan, hal ini
dapat disebabkan :
a. Erythroblastosis fetalis
b. Pendarahan
c. Sepsis
d. Infeksi intrauterine, seperti : sifilis, cyto,egalic inclusion disease,
rubella dan toxoplasmosis.

o Jaundice yang terjadi pada hari ke-2 atau ke-3, umumnya keadaan yang
fisiologis, akan tetapi dapat pula merupakan keadaan yang berat, seperti
familial nonhemolytic icterus (Crigler-Najjar syndrome)
o Jaundice setelah hari ke-3 dan dalam 1 minggu , dapat dipikirkan sepsis
bacterial, atau infeksi saluran kemih, selain itu dapat juga diakibatkan oleh
infeksi lain, seperti : sifilis, toxoplasmosis, cytomegalovirus atau
enterovirus.
o Jaundice yang terjadi setelah 1 minggu pertama , dapat disebabkan oleh :
a. breast milk jaundice
b. septikemia
c. atresia congenital bile duct
d. hepatitis
e. hypotiroidism
f. anemia hemolitik kongenital
o Jaundice yang menetap setelah 1 bulan , dipikirkan hepatitis, sifilis,
toxoplasmosis, familial nonhemolytic icterus, atresia kongenital bile duct.
Penyulit
Bilirubin ensefalopati
Manifestasi klinis akut: fase awal bayi dengan icterus berat akan tampak
letargis, hipotonik dan reflex isap buruk. Fase intermediate ditandai dengan
moderat stupor, irritabilitas, dan hipertoni. Fase selanjutnya bayi mengalami
demam high pitched cry, drowsiness dan hipotoni.

Tabel Gambaran Diagnosis dari Berbagai Tipe Neonatal Jaundice

Diagnosis

Jaundice
(hari)

Puncak Konsentrasi
Bilirubin

Kecepatan
Akumulasi

10

Bilirubin
(mg/dL/hari)
Muncu
l

Menghilan
g

mg/dL

Usia (hari)

2-3
3-4

4-5
7-9

10-12
15

2-3
6-8

<5
<5

2-3
3-4
1-24
jam

bervariasi
bervariasi
bervariasi

>12
>15
tidak
terbatas

minggu ke1
bervariasi

<5
<5
>5

2-3
2-3

bervariasi

tidak
terbatas

bervariasi

>5

Jaundice fisiologis
Full term
Premature
Hyperbilirubinemia
karena factor
metabolic
Full term
Premature
Keadaan hemolitik
Kerusakan
hepatoselular

Terapi
-

Tujuan terapi adalah untuk mencegah kadar konsentrasi bilirubin indirek

mencapai kadar yang neurotoxic.

Fototerapi direkomendasikan dan apabila gagal maka dapat dilakukan

transfusi ganti, untuk mempertahankan kadar bilirubin di bawah kadar
yang di ada.

Ketika penyebab utama dari penyebab utama icterus maka harus diberikan
terapinya, contoh : antibiotik pada septicemia.

FOTOTERAPI
-

Jaundice secara klinis dan hiperbilirubinemia indirect akan menurun pada

paparan spectrum cahaya intensitas tinggi.

Bilirubin dapat mengabsorpsi cahaya maksimal pada blue range (420-470

nm), tetapi cahaya putih spectrum luas, biru, cahaya biru spektum sempit
(super), dan kadang cahaya hijau, diketahui efektif dalam menurunkan
kadar bilirubin.

Bilirubin di kulit dapat mengabsorpsi energi cahaya, dimana oleh foto

isomerisasi mengubah 4Z,15Z-bilirubin tidak terkonjugasi menjadi isomer
4Z, 15E- bilirubin tidak terkonjugasi. Dimana pada akhirnya akan
menhasilkan reaksi reversible dan dapat dieksresikan melalui empedu
tanpa memerlukan lagi konjugasi.

11

Foto terapi juga mengubah bilirubin dengan reaksi ireversibel , menjadi

isomer structural lumirubin, yang akan dieksresikan melalui ginjal dalam
bentuk tidak terkonjugasi.

Fototerapi dimulai pada kadar bilirubin sebagai berikut (untuk bayi aterm
tanpa hemolysis) :

Usia (jam)
<24

Dipertimbangka
n Fototerapi*
***

Strategi Terapi
Transfusi ganti jika
Fototerapi
fototerapi gagal**
***
***

Transfusi ganti, jika

fototerapi intensif**
***

24-48

12

15-18

25

25

49-72

15

18-20

30

30

>72

17

20

30

30

Keterangan:
*Terapi sinar pada adar bilirubin darah ini bergantung pada keadaan klinis bayi
kuning tersebut
**terapi sinar eharusnya dapat menurunkan kadar bilirubin sehinga berada pada
kadar dibawah untuk untuk melakukan transfuse ganti, tetapi jika tidak terjadi
maka fototerapi dianggap gagal, sehingga dipertimbangkan untuk transfuse ganti
***bayi baru lahir cukup bulan menunjukkan keadaan kunig kurang dari 24 jam
tidak dianggap sehat dan memerlukan pemantauan lebih lanjut.
Indikasi fototerapi dan transfusi ganti berdasarkan berat badan
Berat badan (g)
<1.000

Terapi
Fototerapi

1.000-1.500

Transfuse ganti pada kadar bilirubin 10-12 mg/dl

Fototerapi pada kadar 7-9 mg/dl

1.500-2.000

Transfuse ganti pada kadar 12-15 mg/dl

Fototerapi pada kadar 10-12 mg/dl

2.000-2.500

Transfuse ganti pada kadar 15-18 mg/dl

Fototerapi pada kadar 13-15-mg/dl

>2.500

dan

bayi

dalam keadaan sakit

4. Plan :

Transfuse ganti pada kadar 18-20 mg/dl

Fototerapi pada kadar 12-15 mg/dl
Transfuse ganti pada kadar 18-20 mg/dl

12

Diagnosis: Upaya penegakkan diagnosis pada pasien ini sudah optimal yaitu
dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yaitu
neonates hiperbilirubinemia
Pengobatan:

Pasien

telah

mendapatkan

pengobatan

sesuai

dengan

penatalaksanaan neonatus hiperbilirubinemia yaitu fototerapi dan pemberian

ASI
Pendidikan : Orang tua pasien harus dijelaskan tentang penyakit meliputi
tanda-tanda kuning yang disebut normal atau tidak normal dan komplikasi
yang mungkin terjadi pada pasien serta edukasi untuk mencegah terjadinya
neonatal hiperbilirubinemia pada anak dan tatalaksana awal neonates
hiperbilirubinemia pada anak.
Konsultasi: Orang tua pasien dapat berkonsultasi dengan dokter spesialis anak
untuk

mengetahui

faktor-faktor

penyebab

terjadinya

neonates

hiperbilirubinemia, serta penanganan yang dapt dilakukan.

Rujukan: Penanganan penyakit neonates hiperbilirubinemia ini dapat
dilakukan di rumah sakit yang memiliki dokter spesialis penyakit anak dan bila
terjadi peningkatan bilirubin harus dirujuk RS dengan fasilitas yang memiliki
fasilitas transfusi ganti bilirubin.
Kontrol: Pasien diharapkan kontrol ke poliklinik anak setelah kurang lebih 5
hari pasca perawatan di RS.

DAFTARPUSTAKA

13

1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of

Pediatrics.17th ed. Pennsylvania. Saunders. 2004.
2. Garna H, Nataprawira HM. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan anak Fakultas Universitas
Padjajaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 2012
3. Tanto C, Liwang C, Hanifati S, dkk. Kapita Selekta Kedoteran Edisi-4.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2016.