Lampiran 3

BIODATA CALON PESERTA DIDIK

Pas foto

1. Nama
:............................................ 3x4
2. NISN
:............................................
3. Tempat tanggal lahir
:............................................
4. Jenis kelamin
:............................................
5. Agama
:............................................
6. Anak ke
:............................................
7. Status dalam keluarga
:............................................
8. Alamat
:............................................
9. No. HP
:............................................
10. Diterima di sekolah ini (kosongkan)
a. Di kelas
:............................................
b. Pada tanggal
:............................................
c. Semester
:............................................
11. Sekolah Asal
a. Nama sekolah
:............................................
b. Alamat
:............................................
12. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun
:............................................
b. Nomor
:............................................
13. Orang Tua
a. Ayah
:............................................
b. Ibu
:............................................
14. Alamat orang tua
:............................................
15. No. HP orang tua
:............................................
16. Pekerjaan orang tua
a. Ayah
:............................................
b. Ibu
:............................................
17. Penghasilan orang tua
a. Ayah
:............................................
b. Ibu
:............................................
18. Nama Wali
:............................................
19. Alamat wali
:............................................
20. No. HP wali
:............................................
21. Pekerjaan wali
:............................................
22. Penghasilan wali
:............................................
Data yang saya isikan diatas adalah data yang sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
Bontotiro, 2015
Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua/Wali

..
.

Calon peserta didik

..