`

Daftar Isi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Isi
Struktur Organisasi
SDM di Puskesmas
Peta Wilayah Kerja & Sebaran
Data Umum Wilayah Kerja Puskesmas
Mitra Kerja
Sumber Dana Puskesmas
Data KIA & Capaian
Data Gizi dan capaian
Data P2PL & Capaian
Profil Kinerja Utama

Halaman
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

A. Struktur Organisasi
Puskesmas : __________________________, Kab ___________________
Kepala Puskesmas
TU

Penjab Poli
Umum

Penjab
KIA

Penjab
Gizi

Penjab
Imunisasi

Penjab
Kesling

Penjab
Jamkes

Poli
Gigi

Penjab
R/R

Penjab
MP

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

B. SDM di Pkm ... Kab

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

Nama

Umur
(Thn)

Pangkat
/Gol

Pendi
dikan

Pkm ... Kab

Pelatihan yang
Pernah diikuti

No
1
2
3
4
5
6
7

Faskes

Jml
Pddk

Pustu Geuce Menara

Pustu Lamjame
Pustu Punge Blang Cut
Pustu Lamteumen Timur
Poskesdes Emperum
Polindes Ule Pata
Polindes Bitai

No

Sarkes

Jml

1 Pustu
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Klinik bersalin
5 Praktek dokter swasta
6 Praktek Bidan swasta
7 Lain (sebutkan)

D
No
1
2
3
4
5
6
7
dst

Data Sarkes dan Petugas

Sarkes
Jumlah
Pustu .
Pustu .
Pustu .
Pustu .
Poskesdes
Polindes
Polindes ..

Jarak
dg Pkm
(Km)
1.5

a Sarkes dan Petugas

Patugas
Nama

Status
Hp

D. Data Umum Wilayah Kerja : Pkm ... Kab

No

Nama Desa

Jumlah
Penduduk

Bumil

Sasaran
Bulin
Bayi

Balita

Nama Kades

Nama Bides

Jml
kader

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst..
Jumlah

E. Mitra Kerja : Pkm ... Kab...

No

Jabatan

1
2
3
4
5
6

Camat
Sekcam
Kapolsek
Danramil
Ketua PKK
Pimpinan Pesantren :
a
b

PAUD:
a
b
c

SD/MIN, SMP/MTS & SMA/MAN

a
b
c

Nama

Hp

Ket

F. Sumber Dana Thn 2013 : Pkm ... Kab

No

Sumber

Pagu
(Rp)

Jumlah

Kegiatan

Realisasi
Rp

1
2
3
4
5
6
dst
0

Upaya khusus

G. Data KIA & Capaiannya : Pkm ... Kab...

No

Capaian Indikator KIA s.d 31 Oktober 2013

Sasaran

Desa
Bumil

K1

Bulin

Bayi

Balita

abs

K4
%

abs

PN
%

abs

KB
%

abs

KN1
%

abs

KN Lngkp
%

abs

Kematian ibu (abs)

kematian bayi (abs)

hamil

bulin

nifas

0-7 hr

kematian
7-28 hr >28 hr balita (abs)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst..
Total

H. Data GIZI & Capaiannya : Pkm ... Kab

No

Desa

Sasaran

Gizi kurang

Gizi buruk
abs

Bayi

Balita

abs

Capaian Indikator GIZI s.d 31 Oktober 2013

D/S
KF3
vit A Feb
abs

abs

abs

Vit A Agust
abs

ASI Eksclusif
abs

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst..
Total

Catatan : gizi kurang dan gizi buruk by name , by address terlampir

I. Data P2PL & Capaiannya : Pkm ... Kab

No

Desa

Sasaran
Bayi

Capaian Indikator IMUNISASI s.d 31 Oktober 2013

BCG
abs
%

Hb0
abs
%

DPT1
abs
%

DPT2
abs
%

DPT3
abs
%

POLIO-1
abs
%

POLIO 2
abs
%

POLIO-3
abs
%

POLIO-4
abs
%

DPT-HB1
abs
%

DPT-HB2
abs
%

DPT-HB3
abs
%

Campak
abs
%

UCI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst..
Total

Angka kejadian penyakit menular

No

Desa

Kondisi s.d Oktober

Jml
Pendu
duk

Diare

DBD

Malaria

Rabies

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst..
Total

akit menular s.d Oktober 2013

Kondisi Per
Triwulan III

KONDISI SEWAKTU/KLB

TB

Kusta

Kera
cunan

Cam
pak

DBD

Diare

dst

J. Profil Kinerja Utama : Pkm ... Kab...

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Aktifitas
Posyandu
Bidan Faskesdes
Dokter Pusk
Desa U C I
Balita Yang diimunisasi Campak
Jml Kematian Ibu
Jml Kematian Bayi
Kasus Gizi Buruk
Gizi Kurang
Cakupan D/S
Kasus TBC
Kasus Malaria
Kasus DBD
Kasus Kusta
Kasus HIV/AIDS
Kasus gangguan jiwa dan pasung
Jampersal di Pusk
Jamkesmas di Pusk
JKA Pusk
Klaim Askes Pusk
Keberadaan dokter malam hari

Target

1
95
95
0
0
0
0
100

10
10
10
10
1/Pusk

Satuan
buah
orang
/pusk
%
%
ibu
bayi
kasus
kasus
%
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
bulan
bulan
bulan
bulan
orang

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Capaian : 2013
Juni
Juli

Agt

Sept

Okt

Nov

Des