KUISIONER SANITASI AIR BERSIH DAN LINGKUNGAN

1. Dari mana sumber air untuk menunjang kebutuhan keluarga anda?

A. Sumur
B. PDAM atau sejenisnya
C. Sungai
D. Air hujan
2. Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering dikonsumsi?
A. Keruh
B. Berwarna
C. Berasa
D. Berbau
e. Berbusa
3. Apakah di sekitar sumber air terdapat sumber pencemaran
(air
limbah/Cubluk/tangki septik/sampah), apabila ada berapa jaraknya dari sumber
air tersebut?
A. Ada, 5 meter
B. Ada, 10 meter
C. Ada, > 10 meter
D. Tidak ada
4. Apa jenis sarana tempat penampungan air dirumah anda?
A. Bak
B. Drum Bekas
C. Ember atau sejenisnya
D. Fiber Kapasitas >1000 Liter
5. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?
A. Diberi bahan kimia
B. Dimasak
C. Lansung diminum
D. Disaring
6. Dimana tempat penampungan air limbah (kamar mandi/dapur/cuci)?
A. Penampungan tertutup di pekarangan
B. Penampungan terbuka di pekarangan
C. Tanpa penampungan (di tanah)
D. Lansung ke sungai /got
7. Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/dapur/cuci?
A. Saluran Terbuka
B. Saluran Tertutup
C. Tanpa Saluran

8. Apakah anda menyediakan tong sampah diluar rumah. Jika ada, berapa
kali/bulan anda membuangnya ketempat penampungan sampah?
A. Ada, 1 kali/ bulan
B. Ada, 2 kali/bulan
C. Ada, 5 kali/bulan
D. Tidak ada
9. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organic)
didalam rumah anda? Jika iya, apa jenis tempat tersebut?
A. Iya, tempat sampah tertutup
B. Iya, tempat sampah terbuka
C. Tidak ada tempat penampungan sampah organic
10. Apa jenis ternak yang dipelihara?
A. Anjing
B. Unggas
C. Kambing
D. Kucing
E. Tidak ada
11. Jika anda memiliki hewan peliharaan seperti kucing, anjing, kucing, kelinci dll.
Dimanakah anda letakkan/tempatkan hewan tersebut?
A. Dikandang belakang/depan/samping rumah
B. Dibiarkan dalam rumah
C. Didapur
D. Dikamar tidur
12. Seberapa bersabatkah anda dengan hewan peliharaan anda?
A. Tidak bersahabat, hanya hobi/koleksi
B. Tidak bersahabat, untuk dikembangbiakkan
C. Sangat bersahabat
13. Dimanakah hewan peliharaan anda membuang feses (kotoran)?
A. Dihalaman rumah
B. Didekat sumber air
C. Didalam rumah
D. Dikandang
14. Pernahkah anda melakukan gotong royong
anda?
A. Sering
B. Jarang
C. Tidak pernah
D. Hanya sekali dalam sebulan

tiap bulannya disekitar rumah

15. Apakah anda telah melakukan pencegahan terhadap perkembangbiakan

Nyamuk malaria/demam berdarah?
A. Belum Pernah
B. Telah dilakukan penanggulangan

C. Belum ada penyuluhan/sosialisai

16. Bagaimana keadaan sirkulasi (aliran) selokan anda?
A. Mengalir dengan baik
B. Tergenang
C. Kurang Lancar, karena banyaknya sampah organic/anorganik
17. Dengan apa anda memasak bahan makanan?
A. Kompor Sumbu
B. Kompor gas
C. Dengan kayu api
18. Bagaimana keadaan sirkulasi udara rumah anda?
A. Sangat lancar
B. Terhambat, karena kurangnya sarana fentilasi
19. Apa jenis sarana pembuangan feses (tinja) dirumah anda?
A. Toilet
B. Jamban
C. WC Umum
D. Tidak ada
20. Penyakit apa yang sering menjangkit keluarga anda?
A. Diare
B. Malaria
C. Penyakit Kulit
D. Tidak ada
21. Apakah anda menyarankan kepada keluarga anda agar mencuci tangan sabun
sebelum makan atau memegang bahan konsumsi?
A. Iya, sangat saya sarankan
B. Hanya mencuci tangan dengan air bersih
C. Tidak Pernah
22. Dimanakah anda menyimpan bahan makanan yang mudah busuk, seperti
susu, telur, makanan dalam kaleng, sayuran, buah-buahan dll?
A. Didalam freezer
B. Dibiarkan didapur
C. Didalam lemari
23. Seperti apakah posisi rumah anda, jika dikaitkan dengan keadaan lingkungan
sekitar?
A. Berada didekat sungai
B. Disamping jalan raya
C. Di dekat hutan
24. Apakah jalan disekitar rumah anda banyak dilalui kendaraan bermotor?
A. Sangat banyak

B. Jarang
C. Tidak ada kendaraan bermotor
25. Berapa banyak pabrik yang berada disekitar rumah anda dalam jarak 1-3 Km ?
A. 1-3 pabrik
B. > 3
C. Tidak ada pabrik
26. Apa jenis-jenis hewan yang hidup dan berkembang biak di tempat anda?
A. Anjing, kucing, kelinci
B. Unggas (ayam dan itik), babi
C. Hanya hewan ternak domestic
D. Hewan pada Poin A dan B
27. Seringkah hewan tersebut terjangkit penyakit?
A. Poin A, jarang terjangkit
B. Poin B, sering
C. Poin C, tidak pernah terjadi
28. Pekerjaan warga ditempat anda?
A. Petani
B. PNS
C. Wirausahawan
29. Apakah anda pernah melihat petani memakai DDT ( dari nama sepele,
Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane) adalah salah satu yang dikenal pestisida
sintetis. Untuk Membunuh hama?
A. Ada, para petani memakainya
B. Tidak dipakai
30. Tahukah anda Evek DDT terhadapat lingkungan?
A. Tahu, dapat menimbilkan sanitasi air dan tanah serta hewan-hewan yang
berada disekitar temoat tsb
B. Tidak Tahu Sama Sekali