RSU BHAKTI ASIH

Jln. Raden Saleh no: 10, Karang Tengah , Tangerang

PERNYATAAN PENOLAKAN

Nama

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

: .

Umur/Kelamin

:th,*laki-laki/*perempuan

Alamat

Bukti Diri

Setelah cukup dijelaskan oleh dokter, dan telah saya mengerti dengan

sepenuhnya

perihal tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis, serta resiko yang dapat ditimbulkan, dengan
ini, saya menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan medis berupa : **..

..
Dengan /* tanpa pembiusan

Terhadap *diri saya sendiri/*istri/*suami/*anak/*ayah/*ibu saya, dengan

Nama

: .

Umur/Kelamin

: th, *laki-laki/*perempuan ..

Alamat

: .

Bukti Diri

: .

Dirawat di

: /*dari poli:..

No Rekam Medis : .
Demikian pernyataan permohonan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Jakarta, .,

Yang membuat Pernyataan:

(.)
Nama jelas
Saksi

()
Nama Jelas

Dokter yang menjelaskan

()
Nama jelas
Dokter Anestesi

()
Nama Jelas