RSU BHAKTI ASIH

Jln. Raden Saleh no: 10, Karang Tengah , Tangerang

PERNYATAAN RAWAT

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:
Umur/Kelamin
:th,*laki-laki/*perempuan

Alamat
:
Bukti Diri
:
Sebagai penanggung jawab dari:
Nama
: .
Umur/Kelamin
: th,* laki-laki/*perempuan ..
Alamat
: .
Bukti Diri
: .
Dirawat di
: /*dari poli:..
No Rekam Medis : .
Bahwa saya sudah diberikan penjelasan oleh petugas mengenai:
1. Diagnose sementara
2. Rencana pelayanan perawatan
3. Diet
4. Keperluan obat-obatan
5. Keperluan pemeriksaan penunjang ( USG, Rongten)
6. Pembiayaan rawat inap per tiga hari.
7. Peraturan Rumah sakit

Jam berkunjung Pagi : jam 10.00 s/d 12.00 WIB

Sore

: Jam 17.00 s/d 19.00 WIB

Anak dibawah umur 12 tahun dilarang masuk, kecuali hari libur dan hanya sebatas jam
RSU BHAKTI ASIH
berkunjung
Jln. Raden Saleh no: 10, Karang Tengah
Tidak diperkenankan menunggu
didalam
kamar untuk Kls III, Kls II, kecuali dalam
Telp: 7305662-3,
Fax:
Tangerang - 1554
situasi tertentu
Jumlah penunggu hanya diperkenankan 1 orang, maksimal 2 orang dan harus memiliki
SURAT KETERANGAN SAKIT
surat izin tunggu

Tidak
diperkenankan
membawa
Yang
bertanda
tangan dibawah
ini,peralatan rumah sakit, tanpa seizin petugas

Tidak
diperkenankan membawa
barang-barang berharga
Dokter
:..

Tidak bolehbahwa
merokok
Menerangkan
, didalam ruangan

8. Menjaga
ketenangan
Nama

:..

Saya menerima dan mengerti

tentang penjelasan tersebut, untuk itu saya akan
Umur
:..
mematuhi
peraturan-peraturan yang
telah ditetapkan pihak rumah sakit, dan akan bekerja
Pekerjaan
:..
sama untuk
mempercepat
kesembuhan
pasien.
Nomer
Rekam Medis
:
Perlu beristirahat karena sakit selama () hari,
Terhitung tanggal.s/d
Tangerang,..
Harap Petugas
yang berkepentigan maklum dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
Tangerang,
( .)

(.)
(..)

RSU BHAKTI ASIH

Jln. Raden Saleh no: 10, Karang Tengah
Telp: 7305662-3, Fax:
Tangerang - 1554

SURAT KETERANGAN HESEHATAN

Menerangkan bahwa ,
Nama

:..

Tempat/ tanggal Lahir

:..

Pekerjaan

:..

Nomer Rekam Medis

Menurut hasil pemeriksaan, dinyatakan sehat jasmani dan rohani, dan memenuhi
syarat untuk: .
Harap dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,
Dokter yang memeriksa

(..)