KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN

KOMPI BERDIRI SENDIRI

UIN

SUNAN

GUNUNG

DJATI

BANDUNG

FORMULIR PENDAFTARAN
PENDIDIKAN KURSUS DINAS STAF
RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN
KOMPI BERDIRI SENDIRI UIN SGD BANDUNG
TAHUN 2014
Dengan ini kami mohon dicatat sebagai pesera Kursus Dinas Staf Resimen Mahasiswa Mahawarman Kompi
BS UIN SGD Bandung dengan data-data sebagai berikut :
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap

: ________________________________________________

2. Tempat Tanggal Lahir

: ________________________________________________

3. Agama

: ________________________________________________

4. Jenis Kelamin

: ________________________________________________

5. Golongan Darah

: ________________________________________________

6. Alamat Lengkap

: ________________________________________________
________________________________________________
E-mail

: _________________________ _____ ___

Telp/HP

: _________________________ _____ ___

B. Riwayat Pendidikan
1. Perguruan Tinggi

: ________________________________________________

2. Fakultas/Jurusan

: ________________________________________________

3. N I M

: ________________________________________________

4. Alamat Perti

: ________________________________________________
________________________________________________
Telp/HP

:___________________________________

C. Orang Tua
1. Nama Ayah/Ibu

: ________________________________________________

2. Pekerjaan Ayah/Ibu

: ________________________________________________

3. Alamat

: ________________________________________________
________________________________________________
Telp/HP

: __________________________________

D. Resimen Mahasiswa
1. NBP

: ________________________________________________

2. Jabatan di Satuan

: ________________________________________________

3. Kesatuan

: ________________________________________________

4. Jenjang Pendidikan

: 1. _____________________ Tahun ___________________

2. ______________________Tahun ___________________
3. ______________________Tahun ___________________

Kami bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang ikeluarkan oleh Staf Kolat Pendidikan Kursus Dinas
Staf Resimen Mahasiswa Kompi BS UIN SGD Bandung
..............................................2014
Hormat Kami

Pas photo
3X4

____________________________
NBP.

Catatan:
-

Formulir ini harap dibawa saat Registrasi

Formulir ini bisa diperbanyak sesuai kebutuhan