Aplikasi Nama Sekolah - Nama Kab Kota

PETUNJUK EVALUASI PENCAPAIAN ADIWIYATA
I.KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

STANDAR
A.Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
NILAI
MAX
0.5
1.Tersusunnya Visi, misi dan tujuan yang memuat upaya
1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang

dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
(dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup.
pelestarian fungsi lingkungan dan/ atau, mencegah

terjadinya pencemaran dan/ atau kerusakan lingkungan
hidup
2.Terinternalisasi (tahu dan paham) Visi, misi dan tujuan

kepada semua warga sekolah
2.Struktur kurikulum memuat mata pelajaran

wajib, muatan lokal, pengembangan diri terkait
kebijakan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
Tersusunnya Visi, misi dan tujuan

yang memuat 1 (satu) upaya PPLH
Visi, misi dan tujuan dipahami

kepala sekolah, 3 orang tenaga
pendidik, 2 orang komite sekolah,
10 orang peserta didik, dan 2 orang
tenaga non kependidikan

20 orang peserta didik, dan 3
orang tenaga non kependidikan
Struktur kurikulum memuat
pelestarian fungsi lingkungan

lingkungan , mencegah terjadinya
pencemaran, dan kerusakan
lingkungan hidup pada 1 (satu)
pelestarian fungsi lingkungan ,

mencegah terjadinya
lingkungan hidup pada 2 (dua)
Adanya ketuntasan minimal

belajar pada kurang dari 100 %
dari mata pelajaran wajib atau
kurang dari 100 % dari muatan
lokal yang terkait dengan
pelestarian fungsi atau lingkungan
, mencegah terjadinya
pencemaran, dan/atau kerusakan
LH

belajar pada mata pelajaran
wajib atau muatan lokal yang
terkait dengan pelestarian
fungsi atau lingkungan ,
mencegah terjadinya
pencemaran, dan/atau
kerusakan LH
komponen
3.Mata pelajaran wajib dan/atau Mulok yang

terkait PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal
belajar
Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib

dan / atau muatan lokal yang terkait dengan pelestarian fungsi
lingkungan , mencegah terjadinya pencemaran, dan/atau
kerusakan lingkungan hidup
Tersusunnya Visi, misi dan

tujuan yang memuat 2 (dua)
upaya PPLH
Struktur kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan ,
mencegah terjadinya pencemaran, dan kerusakan lingkungan

hidup pada komponen mata pelajaran wajib, dan/ atau muatan
lokal, dan/ atau pengembangan diri
komponen

yang memuat 3 upaya PPLH
Visi, misi dan tujuan dipahami kepala

sekolah, minimal 7 orang tenaga
pendidik, 6 orang komite sekolah, 30
orang peserta didik, dan 4 orang
HASIL
0
0
0
3
Struktur kurikulum memuat pelestarian
fungsi lingkungan , mencegah

terjadinya pencemaran, dan
kerusakan lingkungan hidup pada 3
(tiga) komponen.
Adanya ketuntasan minimal belajar

pada mata pelajaran wajib dan
muatan lokal yang terkait dengan
mencegah terjadinya pencemaran,
dan/atau kerusakan LH
0
0
0
0
STANDAR
B. Rencana Kegiatan dan
NILAI
Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup

IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
Sekolah memiliki
anggaran untuk upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20 % dari total anggaran
sekolah.
Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat

upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup, meliputi : Kesiswaan, kurikulum dan kegiatan
pembelajaran, peningkatan kapasitas pendidik dan
Anggaran sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan :
tenaga kependidikan, Tersedianya sarana dan
prasarana, budaya dan lingkungan sekolah, peran
(1) kesiswaan,
serta masyarakat dan kemitraan, peningkatan dan
(2) kurikulum dan kegiatan pembelajaran,
pengembangan mutu
(3) peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan,
(4) sarana dan prasarana,
(5) budaya dan lingkungan sekolah, (6) peran masyarakat dan
kemitraan,
(7) peningkatan dan pengembangan mutu.
MAX
Memiliki anggaran untuk PPLH hidup Memiliki

anggaran untuk PPLH hidup
Memiliki anggaran untuk PPLH sebesar
sebesar >15-<20 % dari total sebesar 20 % dari total anggaran
10 - 15% dari total anggaran sekolah.
anggaran sekolah.
sekolah.
Anggaran
untuk
PPLH
sekolah
Anggaran untuk PPLH sekolah
dialokasikan secara proporsional untuk dialokasikan secara proporsional
1-3 kegiatan
untuk 4-5 kegiatan

dialokasikan secara proporsional untuk
6-7 kegiatan
HASIL
0
0
0
0
II.PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

STANDAR
A.Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
NILAI
MAX
70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta

1.Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan
didik secara aktif (demonstrasi, diskusi (FGD), simulasi (bermain
teknik pembelajaran yang melibatkan peserta
peran), pengalaman lapangan, curah pendapat, debat, simposium,
didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/
laboratorium (praktek langsung), penugasan, observasi, project
belajar aktif/ partisipatif);
percontohan, dll).
2.Mengembangkan isu lokal dan atau isu global

sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan
jenjang pendidikan;
70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu

global yang terkait dengan PPL
0.5
40 - 50 % tenaga pendidik
>50 % - <70 % tenaga pendidik

menerapkan metode yang
mengembangkan isu lokal (daerah)
dan isu global yang terkait dengan
PPLH

PPLH
menerapkan metode yang melibatkan

peserta didik secara aktif.
0.5
3.Mengembangkan indikator dan instrumen

penilaian pembelajaran LH
70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan

instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH
4.Menyusun rancangan pembelajaran yang

lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas,
laboratorium, maupun di luar kelas.
70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang

terkait dengan PPLH.
5.Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan

masyarakat dalam program pembelajaran LH
Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua peserta

didik dan masyarakat yang terkait dengan PPLH. (SD sebesar 50%,
SMP sebesar 40%, SMA/SMK sebesar 30%)
6.Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi

pembelajaran LH.
Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan melalui :

(1) majalah
(2) Majalah dinding,
(3) buletin sekolah,
(4) pameran,
(5) web-site,
(6) radio,
(7) TV,
(8) surat kabar,
70 % tenaga pendidik menerapkan
metode yang melibatkan peserta didik

melibatkan peserta didik secara aktif. secara aktif.
0.75
70 % tenaga pendidik
mengembangkan isu lokal (daerah) dan
isu global yang terkait dengan PPLH

mengembangkan indikator
pembelajaran dan instrumen
penilaian yang terkait dengan PPLH
mengembangkan indikator pembelajaran
dan instrumen penilaian yang terkait
dengan PPLH
40 - 50 % tenaga pendidik menyusun

rancangan pembelajaran yang

menyusun rancangan pembelajaran
yang terkait dengan PPLH.
70 % tenaga pendidik menyusun

rancangan pembelajaran yang terkait
dengan PPLH.
Prosentase tenaga pendidik yang

mengikutsertakan orang tua peserta
didik dan masyarakat yang terkait
dengan PPLH. (SD sebesar 40%<50%, SMP sebesar 30%-<40%,
SMA/SMK sebesar 20-<30%) (4 org)
Hasil inovasi pembelajaran LH

dikomunikasikan sejumlah 1-3 media

0
0
0

dengan PPLH. (SD sebesar 30%-<40%,
SMP sebesar 20-<30%, SMA/SMK
sebesar 10%-<20%) (3 org)
HASIL

dengan PPLH. (SD sebesar 50%, SMP
sebesar 40%, SMA/SMK sebesar 30%)
(5 org)

0
0
0
0
0
0
0
0
(9) jurnal, dll

0.5
7.Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan

prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta
penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.
70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu

mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH.
40 - 50 % tenaga pendidik menguasai

konsep dan mampu mengaplikasikan
konsep tersebut dalam memecahkan
masalah LH.

menguasai konsep dan mampu
mengaplikasikan konsep tersebut
dalam memecahkan masalah LH.
70 % tenaga pendidik menguasai konsep

dan mampu mengaplikasikan konsep
tersebut dalam memecahkan masalah LH.
0
0
STANDAR
NILAI
B.Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
MAX
1.Menghasilkan karya nyata yang berkaitan dengan 50 % Peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait dengan
pelestarian fungsi LH, mencegah terjadinya
PPLH antara lain : makalah, Puisi/ Sajak, Artikel, Lagu, hasil Penelitian ,
pencemaran dan kerusakan LH
gambar, seni tari, produk daur ulang, dll
10 % - <30 % Peserta didik

menghasilkan karya nyata yang
terkait dengan PPLH
2
2.Menerapkan pengetahuan LH yang diperoleh
untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan 50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH
sehari-hari.
3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran

dengan berbagai cara dan media.
LH
50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH

melalui : majalah dinding, buletin sekolah, pameran, web-site, radio,
TV, surat kabar, jurnal, dll
10 % - <30 % peserta didik

mempunyai kemampuan
memecahkan masalah LH

terkait dengan PPLH

mempunyai kemampuan
memecahkan masalah LH
50 % Peserta didik menghasilkan karya

nyata yang terkait dengan PPLH
HASIL
0
0
50 % peserta didik mempunyai

kemampuan memecahkan masalah LH

mengkomunikasikan hasil
pembelajaran LH melalui : majalah
dinding, buletin sekolah, pameran,
web-site, radio, TV, surat kabar,
jurnal, dll

jurnal, dll
50 % peserta didik
mengkomunikasikan hasil pembelajaran
LH melalui : majalah dinding, buletin
sekolah, pameran, web-site, radio, TV,
surat kabar, jurnal, dll
0
0
0
5
III. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

STANDAR
NILAI
A.Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
MAX
0.5
HASIL
80 % warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan

dan lingkungan sekolah , antara lain; piket kebersihan kelas, Jumat Bersih,
lomba kebersihan kelas, kegiatan pemeliharaan taman oleh masing
masing kelas, dll.
40 % - <60% warga sekolah terlibat

dalam pemeliharaan gedung dan
lingkungan sekolah
60 %- <80% warga sekolah terlibat

lingkungan sekolah
80 % warga sekolah terlibat dalam

pemeliharaan gedung dan lingkungan
sekolah
80 % warga sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai

2.Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai
kaidah-kaidah PPLH antara lain ; pemeliharaan taman, toga, rumah
kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH
kaca (green house), hutan sekolah. pembibitan, kolam, pengelolaan
(dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)
sampah, dll
40 % - <60% warga sekolah

memanfaatkan lahan dan fasilitas
sekolah sesuai kaidah-kaidah PPLH
60 %- <80% warga sekolah

80 % warga sekolah memanfaatkan

lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidahkaidah PPLH
80 % kegiatan ekstrakurikuler (pramuka, Karya Ilmiah Remaja, dokter

3. Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang
kecil, Palang Merah Remaja, Pecinta Alam, dll) yang dimanfaatkan
sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan
untuk pembelajaran terkait dengan PPLH seperti : pengomposan,
lingkungan hidup
tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll
40 % - <60% kegiatan ekstrakurikuler

60 %- <80% kegiatan ekstrakurikuler 80 % kegiatan ekstrakurikuler yang
yang dimanfaatkan untuk pembelajaran yang dimanfaatkan untuk
dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait
terkait dengan PPLH
pembelajaran terkait dengan PPLH
dengan PPLH
5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi dari warga sekolah dalam

4. Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah
upaya PPLH, sebagai berikut : daur ulang sampah, pemanfaatan dan
dalam upaya perlindungan dan pengelolaan
pengolahan air, karya ilmiah, karya seni, hemat energi, energi
lingkungan hidup
alternatif
1-2 klasifikasi kegiatan kreativitas dan 3-4klasifikasi kegiatan kreativitas dan 5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan
inovasi dari warga sekolah dalam upaya inovasi dari warga sekolah dalam
inovasi dari warga sekolah dalam upaya
PPLH
upaya PPLH
PPLH
1. Memelihara
dan merawat gedung
lingkungan sekolah oleh warga sekolah
0.5
tenaga pendidik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi lingkungan hidup

yang dilakukan oleh pihak luar
peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi lingkungan hidup yang

dilakukan oleh pihak luar
0.75
0
0
0
0
tenaga pendidik mengikuti 1 - < 4

kegiatan aksi lingkungan hidup yang
tenaga pendidik mengikuti 4 - <6

tenaga pendidik mengikuti 6 (enam)

peserta didik mengikuti 1 - < 4

peserta didik mengikuti 4 - <6

(enam) kegiatan aksi lingkungan
hidup yang dilakukan oleh pihak luar
peserta didik mengikuti 6 (enam)

5. Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang

STANDAR
B.Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat,
pemerintah, swasta, media, sekolah lain).
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
MAX
0.5
1.Memanfaatkan nara sumber untuk

meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk

meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup antara lain : orang tua,
alumni, LSM, Media (pers), dunia usaha, Konsultan, instansi pemerintah
daerah terkait, sekolah lain, dll
1 (satu) mitra yang dimanfaatkan

sebagai nara sumber untuk
meningkatkan pembelajaran lingkungan
hidup
2 (dua) mitra yang dimanfaatkan

meningkatkan pembelajaran
lingkungan hidup
2.Mendapatkan dukungan dari kalangan yang

terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media
(pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan
tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di
sekolah
3 (tiga) mitra yang mendukung dalam bentuk materi untuk kegiatan

yang terkait dengan PPLH seperti : pelatihan yang terkait PPLH,
pengadaan sarana ramah lingkungan, pembinaan dalam upaya PPLH,
dll
1 (satu) mitra yang mendukung dalam

bentuk materi untuk kegiatan yang
terkait dengan PPLH
2 (dua) mitra yang mendukung dalam 3 (tiga) mitra yang mendukung dalam
bentuk materi untuk kegiatan yang terkait
terkait dengan PPLH
dengan PPLH
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai

nara sumber untuk meningkatkan
pembelajaran lingkungan hidup
HASIL
0
0
0
0
3.Meningkatkan peran komite sekolah dalam

membangun kemitraan untuk pembelajaran
lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan

pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan
1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh

komite sekolah terkait dengan
pembelajaran lingkungan hidup dan
upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
2 (dua) kemitraan yang difasilitasi

oleh komite sekolah terkait dengan
lingkungan hidup
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh

pembelajaran lingkungan hidup dan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup
1 (satu) kali menjadi nara sumber

2 (dua) kali menjadi nara sumber
dalam rangka pembelajaran lingkungan dalam rangka pembelajaran
hidup,
lingkungan hidup,
3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam

rangka pembelajaran lingkungan hidup,
1 (satu) dukungan yang diberikan

sekolah dalam upaya PPLH,
3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah

dalam upaya PPLH,
0
0
3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran

lingkungan hidup,
4.Menjadi nara sumber dalam rangka
5.Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya

perlindungan dan pengelolaan LH
Seperti : sekolah lain, seminar, pemerintah daerah, dll
3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH,

seperti : bimbingan teknis pembuatan biopori, pengelolaan sampah,
pertanian organik, bio gas, dll
2 (dua) dukungan yang diberikan

0
0
0
0
IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

STANDAR
NILAI
A.Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
MAX
1.Menyediakan sarana prasarana untuk

mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi

permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai dengan standar
sarana dan prasarana Permendiknas no 24 tahun 2007, seperti : air
bersih, sampah (penyediaan tempat sampah terpisah, komposter),
tinja, air limbah/drainase, ruang terbuka hijau,
kebisingan/getaran/radiasi, dll
Tersedianya 1-2 sarana prasarana untuk

mengatasi permasalahan lingkungan
hidup di sekolah sesuai dengan standar
sarana dan prasarana
Tersedianya 3 -5 sarana prasarana

untuk mengatasi permasalahan
lingkungan hidup di sekolah sesuai
dengan standar sarana dan prasarana
Tersedianya 6 sarana prasarana untuk

mengatasi permasalahan lingkungan hidup
di sekolah sesuai dengan standar sarana
dan prasarana

mendukung pembelajaran lingkungan hidup di
sekolah
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung pembelajaran

lingkungan hidup, antara lain; pengomposan, pemanfaatan dan
pengolahan air, hutan/taman/kebun sekolah, green house, toga,
kolam ikan, biopori, sumur resapan, biogas, dll)
Tersedianya 1-2 sarana prasarana

pendukung pembelajaran lingkungan
hidup,

hidup,
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana

hidup,
HASIL
0
0
0
0
STANDAR
NILAI
B.Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan
IMPLEMENTASI
PENCAPAIAN
MAX
0.5
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

sesuai fungsinya, seperti :
1.Memelihara sarana dan prasarana sekolah
yang ramah lingkungan
Ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi udara

secara alami.
Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan
penghijauan
Menggunakan paving block, rumput
Terpeliharanya 1 (satu) sarana dan

prasarana yang ramah lingkungan
sesuai fungsinya
2.Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan

fasilitas sanitasi sekolah
Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan

pemeliharaan sarana meliputi : penanggung jawab, tata tertib,
pelaksana (daftar piket), pengawas, dll terkait dalam kegiatan
penyediaan dan pemakaian sarana fasilitas sanitasi sekolah.
3.Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara

efisien
20% efisiensi pemanfaatan listrik, air dan ATK
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan

kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan, meliputi :
4.Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat

dan ramah lingkungan
Kantin tidak menjual makanan/minuman yang mengandung

bahan pengawet/pengenyal, pewarna, perasa yang tidak sesuai
dengan standar kesehatan.
Kantin tidak menjual makanan yang tercemar/terkontaminasi,
kadaluarsa.
Terpeliharanya 2 (dua) sarana dan

sesuai fungsinya
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan

prasarana yang ramah lingkungan sesuai
fungsinya
HASIL
0
0
Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme

pengelolaan dan pemeliharaan sarana
Tersedianya 3 (tiga) unsur mekanisme

Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme
pengelolaan dan pemeliharaan
sarana
10% - <15% efisiensi pemanfaatan

listrik, air dan ATK

20% efisiensi pemanfaatan listrik, air

dan ATK
0.5
Kantin melakukan 1 (satu) upaya

peningkatan kualitas pelayanan kantin
sehat dan ramah lingkungan
Kantin melakukan 2 (dua) upaya

peningkatan kualitas pelayanan
kantin sehat dan ramah lingkungan
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya

Kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah

lingkungan, seperti : plastik, styrofoam, aluminium foil.
JUMLAH NILAI SEMENTARA:
0
0
0
0
0
0
DIWIYATA
BUKTI
Upaya PPLH
Tidak punya
Visi &
Misi dan 1
Punya
Visi, Misi,
tujuan,
Punya
Visi, Misi, tujuan, dan 2
upaya PPLH
Punya
Visi, Misi, tujuan, dan 3
upaya PPLH
atau lebih upaya PPLH
VERIFIKASI
WAWANCARA
KETERANGAN
DILIHAT HUBUNGAN VISI, MISI, DAN
TUJUAN
File KTSP
KTSP
SAMPLING, DIAMBIL SECARA ACAK

SESUAI RESPONDEN
Isi data hasil wawancara / kuesioner
Hasil wawancara / Tes /

(Kuesioner) (foto)
Tidak ada komponen PPLH

Kurikulum
dengan 1 komponen
dalam
kurikulum
Kurikulum
dengan 2 komponen
PPLH
Kurikulum dengan 3+ komponen
PPLH
PPLH
Tidak mencakup ketuntasan
Mencakup
belajar LH ketuntasan belajar
Mencakup
pelajaran
kurang dariketuntasan
100%
Mencakup
ketuntasan
wajib atau lokal
ttg LH pelajaran wajib
dan lokal ttg LH
OBSERVASI
RESPONDEN
File KTSP,
Struktur Kurikulum
(dokumen 1), silabus
dan RPP yang
mengandung materi
PPLH
PENEKANAN PADA STRUKTUR

KURIKULUM
file penetapan kkm

(untuk mata pelajaran
tersendiri) atau
penetapan kkm
indikator (integrasi)
yang dapat diambil dari
KTSP dokumen 1
PENEKANAN PADA KOMPETENSI

DASAR PADA AWAL TAHUN
PELAJARAN
VERIFIKASI
BUKTI
Anggaran PPLH Kurang dari

10%
Anggaran PPLH 10 - 15%
Anggaran PPLH 15-20%
Anggaran PPLH > 20%
Tidak ada kegiatan

Anggaran PPLH untuk 1-3 Kegiatan
Anggaran PPLH untuk 4-5 Kegiatan
Anggaran PPLH untuk 6+ Kegiatan
file RKAS yang memuat

upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan
hidup
file RKAS yang memuat

upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan
hidup
OBSERVASI
FILE RKAS
WAWANCARA
KETERANGAN
0
0
BUKTI
< 40 % tenaga pendidik

>= 70 % tenaga pendidik
Prosentase tenaga pendidik kurang
Prosentase
melibatkan Guru mengikutsertakan
Prosentase
kurang (lihatGuru
ketr)mengikutsertakan
Prosentase
sedang (lihatGuru
ketr)mengikutsertakan
tinggi (lihat ketr)
OBSERVASI
VERIFIKASI
WAWANCARA
KETERANGAN
SAMPLING, minimal 7 orang tenaga
pendidik,
File Silabus & RPP
file silabus & RPP dan

Hand out/ringkasan
materi ajar/modul
Silabus dan RPP
KAJIAN
LINGKUNGAN
SEKOLAH
KAJIAN LINGKUNGAN, Silabus, RPP.

pendidik,
KOMPETENSI DASAR
File Silabus & RPP

pendidik,
RPP DAN BAHAN
AJAR
File Silabus & RPP
Tidak
ada komunikasi
dengan media
Hasil pembelajaran
dikomunikasikan
Hasil
pada pembelajaran
1-3 jenis mediadikomunikasikan
Hasil
pada pembelajaran
4-6 jenis mediadikomunikasikan
pada 7+ jenis media
Foto atau bukti lain dari

media yang digukanan
untuk
mengkomunikasikan
inovasi yang dihasilkan
dari pembelajaran LH

laporan kegiatan atau

silabus dan RPP yang
mengandung materi LH
atau kajian lingkungan
LAPORAN KEGIATAN
MENGIKUTSERTAKA
N ORANG TUA
bukti dari MEDIA
MULOK DAN PENGEMBANGAN DIRI
BERLAKU 3 TAHUN TERAKHIR
VERIFIKASI
Dokumen
OBSERVASI
WAWANCARA
KETERANGAN
<10 % Peserta didik

>= 50 % Peserta didik
foto karya siswa dan

silabus dan RPP
SAMPLING 30 ORANG SISWA
<10 % Peserta didik

Laporan atau tugas

sekolah yang berkaitan
dengan memecahkan
masalah LH
SAMPLING 30 ORANG SISWA,

MAKSIMAL 2 HALAMAN
<10 % Peserta didik

Foto atau bukti lain dari

media yang digukanan
untuk
mengkomunikasikan
inovasi yang dihasilkan
dari pembelajaran LH
VERIFIKASI
BUKTI
<40%
sekolah
ikut memelihara
40 % - warga
<60% warga
sekolah
ikut
60
%- <80% warga sekolah ikut
memelihara
>=80 % warga sekolah ikut
memelihara
memelihara
<40% warga sekolah memanfaatkan
lahan
60
%- <80% warga
sekolah
memanfaatkan
lahan
>=
80 % wargalahan
sekolah
memanfaatkan
memanfaatkan lahan
<40 % kegiatan ekstrakurikuler
60 %- <80% kegiatan ekstrakurikuler
>= 80 % kegiatan ekstrakurikuler
Tidak ada kreativitas warga sekolah
1-2
Kreativitas
terkait
PPLH warga sekolah terkait
3-4
Kreativitas warga sekolah terkait
PPLH
5+ Kreativitas warga sekolah terkait
PPLH
PPLH
Tidak ada guru terlibat aksi LH dari
guru
1-3 aksi LH dari pihak
pihakmengikuti
luar
guru
luar mengikuti 4-5 aksi LH dari pihak
guru
luar mengikuti 6+ aksi LH dari pihak
luar
Tidak ada siswa terlibat aksi LH dari
siswa
mengikuti 1-3 aksi LH dari pihak
pihak luar
siswa
luar mengikuti 4-5 aksi LH dari pihak
siswa mengikuti 6+ aksi LH dari pihak
luar
luar
Foto-foto Kondisi sekolah

dan/atau atau Daftar piket
dan/atau
Laporan kegiatan rutin
OBSERVASI
WAWANCARA
Laporan kegiatan
Foto-foto pemanfaatan
lahan dan/atau Laporan
kegiatan siswa
Hasil kegiatan
estrakurikuler
Laporan kegiatan siswa
(mis.: pengomposan,
tanaman toga, biopori,
daur ulang, pertanian
organik, dll)
Laporan kegiatan
FOTO HASIL kreativitas
foto kegiatan, Laporan

kegiatan Mengikuti
kegiatan aksi lingkungan
hidup yang dilakukan oleh
pihak luar, Surat
undangan, Surat tugas
dan Sertifikat
SURAT TUGAS, LAPORAN KEGIATAN
foto kegiatan, Laporan

kegiatan Mengikuti
kegiatan aksi lingkungan
hidup yang dilakukan oleh
pihak luar, Surat
undangan, Surat tugas
dan Sertifikat
VERIFIKASI
BUKTI
Tidak ada mitra sbg nara sumber

1
Mitra sbg nara
pembelajaran
LHsumber
2
Mitra sbg nara
pembelajaran
LHsumber
3+
Mitra
sbg
nara
pembelajaran LH sumber
pembelajaran
LHyang membantu
Tidak ada mitra
1
Mitra
yang
membantu
materi
materi kegiatan LH
2
Mitra yang
kegiatan
LH membantu materi
3+
Mitra yang
kegiatan
LH membantu materi
kegiatan LH
KETERANGAN
Laporan kegiatan yang

memanfaatkan nara
sumber sekitar sekolah,
MOU kemitraan, Daftar
hadir, undangan dan
Materi
Sarana (Jenis dukungan

dalam bentuk fisik), MOU,
foto kegiatan dengan
mitra
OBSERVASI
WAWANCARA
Tidak ada kemitraan yg difasilitasi ttg

1
Kemitraan yg difasilitasi komite
PPLH
2
Kemitraan
yg difasilitasi komite
Sekolah ttg PPLH
3+
Kemitraan
yg difasilitasi komite
Sekolah
ttg PPLH
Sekolah ttg PPLH
Belum pernah menjadi nara sumber
1
Kali menjadi LH
nara sumber
pembelajaran
2
Kali menjadi LH
nara sumber
pembelajaran
3+
Kali menjadi
pembelajaran
LHnara sumber
pembelajaran
Sekolah belumLH
pernah memberi
1
Dukungan
sekolah
dukungan
upaya
LH terhadap upaya
2
LHDukungan sekolah terhadap upaya
3+ Dukungan sekolah terhadap upaya
LH
LH
hasil wawancara dengan

komite sekolah, MoU dan
Kegiatan
Surat Tugas/ Undangan,

Laporan kegiatan,
materi sebagai nara
sumber
foto, Surat tugas, Surat
undangan, Daftar hadir,
Foto dan laporan kegiatan
3 tahun
BUKTI
OBSERVASI
VERIFIKASI
WAWANCARA
Belum ada sarana prasarana untuk

1-2
Saranamasalah
prasarana
foto sarpras al: pengolah
mengatasi
LHLH yang
sampah, toilet, drainase,
observasi sarpras
3-5
Sarana prasarana LH yang
tersedia
RTH, penyediaan air
bersih, dll yang relevan
tersedia
6+ Sarana prasarana LH yang tersedia
Belum ada sarana prasarana
Foto sarpras untuk media
1-2
Sarana studi
prasarana
pendukung
LH pendukung
pembelajaran (komposter
untuk pengomposan,
3-5
prasarana pendukung
studiSarana
LH
observasi sarpras
penjernihan air sederhana,
green house, toga, kolam,
6+
Sarana
prasarana
pendukung
studi
studi LH
dll)
LH
KETERANGAN
FISIK (STANDAR SARANA)
DIHUBUNGKAN DENGAN DENGAN
KAJIAN LINGKUNGAN
wawancara
wawancara ke
siswa
VERIFIKASI
BUKTI
Belum ada sarpran ramah lingkungan

1
Sarpran
ramah lingkungan
yang
terpelihara
2
Sarpran ramah
terpelihara
sesuailingkungan
fungsi
3
Sarpran ramah
terpelihara
sesuailingkungan
fungsi
terpelihara sesuai fungsi
0-1 unsur mekanisme pengelolaan
2 Unsur mekanisme pengelolaan
sarpran
3
Unsur mekanisme pengelolaan
sarpran
4 Unsur mekanisme pengelolaan
sarpran
sarpran
Penghematan listrik, air, dan ATK <
10
- < 15% Penghematan listrik, air,
10%
15
- < 20% Penghematan listrik, air,
ATK
ATK
20%+ Penghematan listrik, air, ATK
Belum ada peningkatan kantin sehat
1
Upaya
peningkatan kantin sehat
ramah
lingkungan
2
Upaya
ramah
lingkungan
3+
Upaya
ramah
lingkungan
ramah lingkungan
OBSERVASI
WAWANCARA
KETERANGAN
Foto sarpras dan jadual

pemeliharaan
foto yang dapat

menunjukkan mekanisme
pengelolaan sarpras:
penanggungjawab, tatib,
pelaksana dan pengawas
observasi sarpras
foto Bentuk efisiensi yang

dilakukan seperti jenis alat
observasi pembiayaan observasi
Dipilih salah satu dalam 1 TAHUN,
yang digunakan dan pola
listrik, air dan
penggunaan
penggunaan, untuk
pemanfaatan ATK
listrik, Air dan ATK dan disesuaikan kondisi
penggunaan listik, air dan
ATK
Foto kondisi kantin,

makanan yang di
hidangkan dan sarana
pendukung kantin lainnya
(seperti tempat cuci
tangan, tempat cuci
piring, dll)
observasi kondisi
makanan kantin
wawancara
dengan petugas
kantin dan siswa
Wawancara, tata tertib, kebersihan

dan pengelolaan kantin
Hasil Wawancara / Kuesioner Pemahaman Visi, Misi. Dan Tujuan

Jumlah peserta test
Tenaga Pendidik
0
Komite Sekolah
0
Peserta Didik
0
Tenaga Non Kependidikan
0
Jumlah:
Keterangan:
Attachment file KTSP

Attachment 1 ktsp
Attachment 2 ktsp
Attachment 3 (lembar pengesahan
silahkan tambahkan bila ada..
Keterangan
man Visi, Misi. Dan Tujuan

Peserta yang lulus
0
0
0
0
0
Kembali ke halaman utama
Jumlah Guru dengan mapel yg mempunyai silabus dan RPP ttg PPLH
SILABUS dan RPP Masing-masing Guru Yang Berhubungan Dengan Lingkungan
Silabus dan RPP guru Mapel mata pelajaran 1
silahkan tambahkan bila ada..
Pemetaan Tenaga Pendidik

Pemetaan Peserta Didik
ngan Lingkungan
RAPBS
Sekolah Contoh
(Ini hanya contoh, silahkan menggunakan data yang sesuai)
No
KEGIATAN
1
c
2
1
2
3
4
5
-
Pemasukan
Kegiatan Kesiswaan
Ekstrakurikuler (Pembuatan Poster Lingkungan )
Pameran Daur Ulang Kertas
Kebersihan Kelas
Pengolahan Sampah
Penyuluhan Sekolah Adiwiyata
SDM (Guru dan Karyawan)
Pelatihan Guru Sekolah Adiwiyata
Sosialisasi Program PBKL
Pelatihan Guru PBKL
Konsumsi
Pembinaan Sekolah Adiwiyata
Operasional Bulanan
Kebersihan
Pengadaan Sarana/prasarana
Perawatan Taman Kehati
Pengembangan Project Taman KEHATI
Pengelolaan sarana pendukung PLH
Pengembangan fungsi sarana Sekolah
Kegiatan Kemitraan
Kegiatan Kemitraan Sekolah
Kegiatan LH diprakarsai pihak luar
Pengmebangan Kurikulum
TOTAL
g sesuai)
UNIT COST
SUMBER DANA
Sekolah
BOS
KEGIATAN SEKOLAH
Jumlah Kegiatan
1. Pemanfaatan benda bekas

2. Siswa Cinta Limbah
3. Presentase karya tulis dan penyuluhan lomba duta sanitasi tingkat SM se Prov Jawa Bara
4. Pengambilan sampel limbah trasi
5. pengambilan sampel limbah krupuk
6. pengambilan sampel limbah tempe
7. Pengujian asam basa
8. Pengujian Penetralan sampel
9. Gerakan siswa cinta limbah pemanfaatan limbah domestik
10. Majalah
11. Majalah dinding
12. buletin
13. pameran
14. web site
15. Radio
16. TV
17. Surat Kabar
18. Jurnal
19. Pemeilharaan gedung sekolah dan lingkungan
t SM se Prov Jawa Barat tahun 2012
bukti majalah
bukti mading
buletin1
pameran1
web site1
bukti yang ada 1
bukti yang ada 1
bukti surat kabar1
bukti jurnal1
bukti1
bukti majalah2
bukti mading2
buletin2
pameran2
web site2
bukti yang ada 2
bukti surat kabar2
bukti jurnal2
bukti2
bukti majalah3
bukti mading3
buletin3
pameran3
web site3
bukti yang ada 3
bukti surat kabar3
bukti jurnal3
bukti3
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
silahkan
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
ditambahkan..
KEGIATAN SISWA
Jumlah Kegiatan Siswa:
1. Extrakul Bidang
2. Ekstrakul
3. Kerja Bakti
. Silahkan ditambahkan bila ada
SARANA PRASARANA SEKOLAH

Jumlah Sarana dan Prasarana:
(Ini hanya contoh, silahkan diubah sesuai kondisi sek

No
Jenis Sarana
1
Ruang Belajar (kelas)
2
Perpustakaan
3
Laboratorium IPA
4
Ruang Keterampilan
5
Ruang Kesenian
6
Laboratorium Bahasa
7
Laboratorium Komputer
8
Ruang Serbaguna/Aula
9
Laboratorium Matematika
10
Ruang Kepala Sekolah
11
Ruang Wakil Kepala Sekolah
12
Ruang Guru
13
Ruang Tata Usaha
14
Ruang Tamu
15
Ruang Komite
16
Gudang
17
Ruang Reproduksi
18
Kamar Mandi/WC Guru
19
Kamar Mandi/WC Siswa
20
Ruang Bimbingan Konseling
21
Ruang UKS
22
Ruang OSIS
23
Ruang Ibadah
24
Koperasi
25
Kantin
26
Rumah Penjaga
27
Pos Jaga
28
Lapangan (Basket/Volly)
29
Lapangan Futsal
30
Luas Lahan/Tanah
(Silahkan ubah sesuai Sarpran yang ada)
h sesuai kondisi sekolah)

Jumlah Luas (m) Keterangan
PENGELOLAAN SARANA dan PRASARANA SEKOLAH

Jumlah kegiatan pengelolaan sarana dan prasarana:
Bukti pengelolaan Sarpran :
RANA SEKOLAH
Profil Sekolah
PROFIL SEKOLAH
SUMMARY
..(isi dengan keterangan singkat tentang sekolah)
Tinjuan Lingkungan Sekolah
Pemetaan Permasalahan Lingkungan
Kuisioner S E K A M
Rencana Aksi Lingkungan
Survey Beban Emisi
SK Adiwiyata
SK Kab/Kota
SK Propinsi
SK Tim
SK-SK lainnya
Attachment file
Attachment file
Data Evaluator:
Tingkat Kab / Kota
Nama
Instansi
Tingkat Propinsi
Nama
Instansi
Tingkat Nasional
Nama
Instansi
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Data Pelaksanaan Evaluasi
Nama Sekolah:
Sekolah ..
Alamat Sekolah:
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi Kab Kota :
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi Provinsi :
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi Nasional :
Data Pihak Sekolah:
Nama
1
2
3
4
5
6
7
8
Jabatan/Fungsional di Sekolah
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
No telp
062.....
062..
No telp
No telp
Summary:
(silahkan isi tempat ini dengan summary singkat hasil evaluasi sekolah)
Summary:
Summary:
Keterangan
Kelengkapan data elektronik pendukung
( Lakukan langkah ini setelah anda selesai mengisi semua data, meng-att
Buat daftar file elektronik

catatan:
Daftar file-file yang ditampilkan adalah daftar file yang perlu disimpan dan diki
a data, meng-attach' semua foto, dan membuat semua hypelinks )
lu disimpan dan dikirim ke KLH bersama file xls ini.
I.KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN
STANDAR
A.Kurikulum Tingkat satuan Pendidikan (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lin
IMPLEMENTASI
1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang

dalam Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
(dokumen 1) memuat kebijakan perlindungan dan
2.Struktur kurikulum memuat mata pelajaran

wajib, muatan lokal, pengembangan diri terkait
kebijakan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.
3.Mata pelajaran wajib dan/atau Mulok yang

terkait PLH dilengkapi dengan Ketuntasan minimal
belajar
STANDAR
B. Rencana Kegiatan dan

IMPLEMENTASI
Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya pe
Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat

upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup, meliputi : Kesiswaan, kurikulum dan kegiatan
pembelajaran, peningkatan kapasitas pendidik dan
tenaga kependidikan, Tersedianya sarana dan
prasarana, budaya dan lingkungan sekolah, peran
serta masyarakat dan kemitraan, peningkatan dan
pengembangan mutu
II.PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

STANDAR
A.Tenaga pendidik memiliki kompetensi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingku
IMPLEMENTASI
1.Menerapkan pendekatan, strategi, metode, dan
teknik pembelajaran yang melibatkan peserta
didik secara aktif dalam pembelajaran (Pakem/
belajar aktif/ partisipatif);
2.Mengembangkan isu lokal dan atau isu global

sebagai materi pembelajaran LH sesuai dengan
jenjang pendidikan;
3.Mengembangkan indikator dan instrumen

penilaian pembelajaran LH
4.Menyusun rancangan pembelajaran yang

lengkap, baik untuk kegiatan di dalam kelas,
laboratorium, maupun di luar kelas.
5.Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan

masyarakat dalam program pembelajaran LH
6.Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi

pembelajaran LH.
7.Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan

prosedural dalam pemecahan masalah LH, serta
penerapannya dalam kehidupan sehari-hari.
STANDAR
B.Peserta didik melakukan kegiatan pembelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan h
IMPLEMENTASI
1.Menghasilkan karya nyata yang berkaitan dengan

pelestarian fungsi LH, mencegah terjadinya
pencemaran dan kerusakan LH

untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan
sehari-hari.

untuk memecahkan masalah LH dalam kehidupan
sehari-hari.
3. Mengkomunikasikan hasil pembelajaran

dengan berbagai cara dan media.
LH
III. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF

STANDAR
A.Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga s
IMPLEMENTASI
1. Memelihara
dan merawat gedung
lingkungan sekolah oleh warga sekolah
dan
2.Memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai

kaidah-kaidah perlindungan dan pengelolaan LH
(dampak yang diakibatkan oleh aktivitas sekolah)
3. Mengembangkan kegiatan ekstra kurikuler yang

sesuai dengan upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
4. Adanya kreativitas dan inovasi warga sekolah

dalam upaya perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup
5. Mengikuti kegiatan aksi lingkungan hidup yang

STANDAR
B.Menjalin kemitraan dalam rangka perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai p
pemerintah, swasta, media, sekolah lain).
IMPLEMENTASI
1.Memanfaatkan nara sumber untuk

meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup
2.Mendapatkan dukungan dari kalangan yang

terkait dengan sekolah (orang tua, alumni, Media
(pers), dunia usaha, pemerintah, LSM, Perguruan
tinggi, sekolah lain) untuk meningkatkan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup di
sekolah
3.Meningkatkan peran komite sekolah dalam

membangun kemitraan untuk pembelajaran
lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan
4.Menjadi nara sumber dalam rangka

5.Memberi dukungan untuk meningkatkan upaya

perlindungan dan pengelolaan LH
IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN

STANDAR
A.Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan
IMPLEMENTASI

mengatasi permasalahan lingkungan hidup di
sekolah

mendukung pembelajaran lingkungan hidup di
sekolah
STANDAR
B.Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan
IMPLEMENTASI
1.Memelihara sarana dan prasarana sekolah

yang ramah lingkungan
2.Meningkatkan pengelolaan dan pemeliharaan

fasilitas sanitasi sekolah
3.Memanfaatkan listrik, air dan ATK secara

efisien
4.Meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat

dan ramah lingkungan
PETUNJUK
GAN
n (KTSP) memuat upaya perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

PENCAPAIAN
MAX
1.Tersusunnya Visi, misi dan tujuan yang memuat upaya
pelestarian fungsi lingkungan dan/ atau, mencegah

terjadinya pencemaran dan/ atau kerusakan lingkungan
hidup
2.Terinternalisasi (tahu dan paham) Visi, misi dan tujuan

kepada semua warga sekolah
Struktur kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan ,
mencegah terjadinya pencemaran, dan kerusakan lingkungan

hidup pada komponen mata pelajaran wajib, dan/ atau muatan
lokal, dan/ atau pengembangan diri
Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib

dan / atau muatan lokal yang terkait dengan pelestarian fungsi
lingkungan , mencegah terjadinya pencemaran, dan/atau
kerusakan lingkungan hidup
an Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan

PENCAPAIAN
MAX
Sekolah memiliki
anggaran untuk upaya perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup sebesar 20 % dari total anggaran
sekolah.
Anggaran sekolah dialokasikan secara proporsional untuk kegiatan :

(1) kesiswaan,
(2) kurikulum dan kegiatan pembelajaran,
(3) peningkatan kapasitas pendidik dan tenaga kependidikan,
(4) sarana dan prasarana,
(5) budaya dan lingkungan sekolah, (6) peran masyarakat dan
kemitraan,
(7) peningkatan dan pengembangan mutu.
IS LINGKUNGAN
nsi dalam mengembangkan kegiatan pembelajaran lingkungan hidup

PENCAPAIAN
MAX
70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta

didik secara aktif (demonstrasi, diskusi (FGD), simulasi (bermain
peran), pengalaman lapangan, curah pendapat, debat, simposium,
laboratorium (praktek langsung), penugasan, observasi, project
percontohan, dll).
70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu

global yang terkait dengan PPL
70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan

instrumen penilaian yang terkait dengan PPLH
70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang

Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua peserta

didik dan masyarakat yang terkait dengan PPLH. (SD sebesar 50%,
SMP sebesar 40%, SMA/SMK sebesar 30%)
Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan melalui :

(1) majalah
(2) Majalah dinding,
(3) buletin sekolah,
(4) pameran,
(5) web-site,
(6) radio,
(7) TV,
(8) surat kabar,
(9) jurnal, dll
70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu

mengaplikasikan konsep tersebut dalam memecahkan masalah LH.
mbelajaran tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
PENCAPAIAN
MAX
50 % Peserta didik menghasilkan karya nyata yang terkait dengan

PPLH antara lain : makalah, Puisi/ Sajak, Artikel, Lagu, hasil Penelitian ,
gambar, seni tari, produk daur ulang, dll
50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH
50 % peserta didik mempunyai kemampuan memecahkan masalah LH
50 % peserta didik mengkomunikasikan hasil pembelajaran LH

melalui : majalah dinding, buletin sekolah, pameran, web-site, radio,
TV, surat kabar, jurnal, dll
IS PARTISIPATIF
dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah
PENCAPAIAN
MAX
80 % warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan

lingkungan sekolah , antara lain; piket kebersihan kelas, Jumat Bersih,
lomba kebersihan kelas, kegiatan pemeliharaan taman oleh masing
masing kelas, dll.
80 % warga sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai

kaidah-kaidah PPLH antara lain ; pemeliharaan taman, toga, rumah
kaca (green house), hutan sekolah. pembibitan, kolam, pengelolaan
sampah, dll
80 % kegiatan ekstrakurikuler (pramuka, Karya Ilmiah Remaja, dokter

kecil, Palang Merah Remaja, Pecinta Alam, dll) yang dimanfaatkan
untuk pembelajaran terkait dengan PPLH seperti : pengomposan,
tanaman toga, biopori, daur ulang, pertanian organik, biogas, dll
5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi dari warga sekolah dalam

upaya PPLH, sebagai berikut : daur ulang sampah, pemanfaatan dan
pengolahan air, karya ilmiah, karya seni, hemat energi, energi
alternatif


peserta didik mengikuti 6 (enam) kegiatan aksi lingkungan hidup yang

indungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan berbagai pihak (masyarakat,

.
PENCAPAIAN
MAX
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai nara sumber untuk

meningkatkan pembelajaran lingkungan hidup antara lain : orang tua,
alumni, LSM, Media (pers), dunia usaha, Konsultan, instansi pemerintah
daerah terkait, sekolah lain, dll
3 (tiga) mitra yang mendukung dalam bentuk materi untuk kegiatan

yang terkait dengan PPLH seperti : pelatihan yang terkait PPLH,
pengadaan sarana ramah lingkungan, pembinaan dalam upaya PPLH,
dll
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan

pembelajaran lingkungan hidup dan upaya perlindungan dan
3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam rangka pembelajaran

lingkungan hidup,
2
Seperti : sekolah lain, seminar, pemerintah daerah, dll
3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah dalam upaya PPLH,

seperti : bimbingan teknis pembuatan biopori, pengelolaan sampah,
pertanian organik, bio gas, dll
UNG RAMAH LINGKUNGAN
kung yang ramah lingkungan
PENCAPAIAN
MAX
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi

permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai dengan standar
sarana dan prasarana Permendiknas no 24 tahun 2007, seperti : air
bersih, sampah (penyediaan tempat sampah terpisah, komposter),
tinja, air limbah/drainase, ruang terbuka hijau,
kebisingan/getaran/radiasi, dll
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung pembelajaran

lingkungan hidup, antara lain; pengomposan, pemanfaatan dan
pengolahan air, hutan/taman/kebun sekolah, green house, toga,
kolam ikan, biopori, sumur resapan, biogas, dll)
pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan
PENCAPAIAN
MAX
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan

sesuai fungsinya, seperti :
Ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi udara
secara alami.
Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan
penghijauan
Menggunakan paving block, rumput
Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan

pemeliharaan sarana meliputi : penanggung jawab, tata tertib,
pelaksana (daftar piket), pengawas, dll terkait dalam kegiatan
penyediaan dan pemakaian sarana fasilitas sanitasi sekolah.
20% efisiensi pemanfaatan listrik, air dan ATK
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan

kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah lingkungan, meliputi :
Kantin tidak menjual makanan/minuman yang mengandung
bahan pengawet/pengenyal, pewarna, perasa yang tidak sesuai
dengan standar kesehatan.
Kantin tidak menjual makanan yang tercemar/terkontaminasi,
kadaluarsa.
Kantin tidak menjual makanan yang dikemas tidak ramah
lingkungan, seperti : plastik, styrofoam, aluminium foil.
PETUNJUK EVALUASI PENCAPAIAN ADIWIYATA
CADANGAN.HANYA GUNAKAN BAGIAN INI BILA PROGRAM MA

NILAI
0.5

yang memuat 1 (satu) upaya PPLH
Tersusunnya Visi, misi dan

tujuan yang memuat 2 (dua)
upaya PPLH

10 orang peserta didik, dan 2 orang

20 orang peserta didik, dan 3
orang tenaga non kependidikan
pelestarian fungsi lingkungan

lingkungan , mencegah terjadinya
lingkungan hidup pada 1 (satu)

mencegah terjadinya
lingkungan hidup pada 2 (dua)
komponen
komponen

belajar pada kurang dari 100 %
dari mata pelajaran wajib atau
kurang dari 100 % dari muatan
lokal yang terkait dengan
pelestarian fungsi atau lingkungan
, mencegah terjadinya
pencemaran, dan/atau kerusakan
LH

belajar pada mata pelajaran
wajib atau muatan lokal yang
terkait dengan pelestarian
fungsi atau lingkungan ,
mencegah terjadinya
pencemaran, dan/atau
kerusakan LH
NILAI
1
Memiliki anggaran untuk PPLH hidup

Memiliki anggaran untuk PPLH sebesar
sebesar >15-<20 % dari total
10 - 15% dari total anggaran sekolah.
anggaran sekolah.
Anggaran
untuk
PPLH
sekolah
dialokasikan secara proporsional untuk dialokasikan secara proporsional
1-3 kegiatan
untuk 4-5 kegiatan
NILAI
0.5
menerapkan metode yang melibatkan
peserta didik secara aktif. (3 ogr)
PPLH (3 org)
0.5
penilaian yang terkait dengan PPLH (3
org)

menerapkan metode yang
melibatkan peserta didik secara aktif.
(4 org)

PPLH (4 org)
0.75
(4 org)
40 - 50 % tenaga pendidik menyusun

rancangan pembelajaran yang
terkait dengan PPLH. (3 org)

menyusun rancangan pembelajaran
yang terkait dengan PPLH. (4 org)

dengan PPLH. (SD sebesar 30%-<40%,
SMP sebesar 20-<30%, SMA/SMK
sebesar 10%-<20%) (3 org)

dengan PPLH. (SD sebesar 40%<50%, SMP sebesar 30%-<40%,
SMA/SMK sebesar 20-<30%) (4 org)


0.5
40 - 50 % tenaga pendidik menguasai

konsep dan mampu mengaplikasikan
konsep tersebut dalam memecahkan
masalah LH. (3 org)
1
menguasai konsep dan mampu
mengaplikasikan konsep tersebut
dalam memecahkan masalah LH. (4
org)
NILAI
1

terkait dengan PPLH (3-9)

terkait dengan PPLH (10-15)

mempunyai kemampuan
memecahkan masalah LH (3 org)

mempunyai kemampuan
memecahkan masalah LH (10 org)

jurnal, dll ( 3 org)

jurnal, dll (10 org)
NILAI
0.5
40 % - <60% warga sekolah terlibat

lingkungan sekolah (20-29)
60 %- <80% warga sekolah terlibat

lingkungan sekolah (30-39 org)

60 %- <80% warga sekolah


60 %- <80% kegiatan ekstrakurikuler
yang dimanfaatkan untuk pembelajaran yang dimanfaatkan untuk
terkait dengan PPLH
pembelajaran terkait dengan PPLH
1-2 klasifikasi kegiatan kreativitas dan 3-4klasifikasi kegiatan kreativitas dan

inovasi dari warga sekolah dalam upaya inovasi dari warga sekolah dalam
PPLH
upaya PPLH
0.5
0.75
tenaga pendidik mengikuti 1 - < 4

tenaga pendidik mengikuti 4 - <6

peserta didik mengikuti 1 - < 4

peserta didik mengikuti 4 - <6

(enam) kegiatan aksi lingkungan
hidup yang dilakukan oleh pihak luar
0.5
1 (satu) mitra yang dimanfaatkan

meningkatkan pembelajaran lingkungan
hidup
2 (dua) mitra yang dimanfaatkan

meningkatkan pembelajaran
lingkungan hidup
1 (satu) mitra yang mendukung dalam

terkait dengan PPLH
2 (dua) mitra yang mendukung dalam

terkait dengan PPLH
1 (satu) kemitraan yang difasilitasi oleh

lingkungan hidup
2 (dua) kemitraan yang difasilitasi

oleh komite sekolah terkait dengan
lingkungan hidup
1 (satu) kali menjadi nara sumber

2 (dua) kali menjadi nara sumber
dalam rangka pembelajaran lingkungan dalam rangka pembelajaran
hidup,
lingkungan hidup,
1 (satu) dukungan yang diberikan

2 (dua) dukungan yang diberikan

NILAI
1
Tersedianya 1-2 sarana prasarana untuk

mengatasi permasalahan lingkungan
hidup di sekolah sesuai dengan standar
sarana dan prasarana

untuk mengatasi permasalahan
lingkungan hidup di sekolah sesuai
dengan standar sarana dan prasarana
Tersedianya 1-2 sarana prasarana

hidup,

hidup,
NILAI
0.5
Terpeliharanya 1 (satu) sarana dan

sesuai fungsinya
Tersedianya 2 (dua) unsur mekanisme

Terpeliharanya 2 (dua) sarana dan

sesuai fungsinya
Tersedianya 3 (tiga) unsur mekanisme

pengelolaan dan pemeliharaan
sarana


0.5
Kantin melakukan 1 (satu) upaya

Kantin melakukan 2 (dua) upaya

peningkatan kualitas pelayanan
kantin sehat dan ramah lingkungan
JUMLAH NILAI SE
APAIAN ADIWIYATA
N INI BILA PROGRAM MAKRO TIDAK DAPAT BERJALAN !!
I
2
HASIL
BUKTI

yang memuat 3 upaya PPLH
File KTSP
Visi, misi dan tujuan dipahami kepala

sekolah, minimal 7 orang tenaga
pendidik, 6 orang komite sekolah, 30
orang peserta didik, dan 4 orang
Hasil Tes Tulis

(Kuesioner) (foto)
File KTSP,
Struktur Kurikulum
(dokumen 1), silabus
dan RPP yang
mengandung materi
PPLH
SILABUS DAN RPP
3
Struktur kurikulum memuat pelestarian
fungsi lingkungan , mencegah

terjadinya pencemaran, dan
kerusakan lingkungan hidup pada 3
(tiga) komponen.
Adanya ketuntasan minimal belajar

pada mata pelajaran wajib dan
muatan lokal yang terkait dengan
mencegah terjadinya pencemaran,
dan/atau kerusakan LH
BUKTI
5
HASIL
Memiliki
anggaran untuk PPLH hidup
sebesar 20 % dari total anggaran
sekolah.
FILE RKAS

dialokasikan secara proporsional untuk
6-7 kegiatan
FILE RKAS
HASIL
70 % tenaga pendidik menerapkan

metode yang melibatkan peserta didik
secara aktif. (5 org)
mengembangkan isu lokal (daerah) dan
isu global yang terkait dengan PPLH (5
org)
BUKTI
File Silabus & RPP
File Silabus & RPP
mengembangkan indikator pembelajaran
dan instrumen penilaian yang terkait
dengan PPLH (5 org)
File Silabus & RPP
File Silabus & RPP

70 % tenaga pendidik menyusun
rancangan pembelajaran yang terkait
dengan PPLH. (5 org)

dengan PPLH. (SD sebesar 50%, SMP
sebesar 40%, SMA/SMK sebesar 30%)
(5 org)

File Silabus & RPP
FOTO
KAJIAN LINGKUNGAN
70 % tenaga pendidik menguasai konsep

dan mampu mengaplikasikan konsep
tersebut dalam memecahkan masalah LH.
(5 org)
Dokumen
3
50 % Peserta didik menghasilkan karya

nyata yang terkait dengan PPLH (16-30)
HASIL
FOTO KARYA SISWA
50 % peserta didik mempunyai

kemampuan memecahkan masalah LH
(16 org)
HASIL TES TERTULIS

(Kuesioner)
FOTO HASIL
PEMBELAJARAN
YANG DIKOMUNIKASI
3
50 % peserta didik
mengkomunikasikan hasil pembelajaran
LH melalui : majalah dinding, buletin
sekolah, pameran, web-site, radio, TV,
surat kabar, jurnal, dll (16 org)
BUKTI
2
HASIL
80 % warga sekolah terlibat dalam

pemeliharaan gedung dan lingkungan
sekolah (40-48 org)
DAFTAR PIKET,
PELAKSNAAN JUMAT
BERSIH
80 % warga sekolah memanfaatkan

lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidahkaidah PPLH
Daftar petugas, jadwal,

lokasi, fasilitas
80 % kegiatan ekstrakurikuler yang

dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait
dengan PPLH
FOTO COPY kegiatan,

EKTRAKURIKULER
5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan

inovasi dari warga sekolah dalam upaya
PPLH
FOTO HASIL kreativitas
tenaga pendidik mengikuti 6 (enam)

LAPORAN kegiatan
kreativitas
peserta didik mengikuti 6 (enam)

Foto/ laporan Kegiatan

aksi LH
BUKTI
2
HASIL
3 (tiga) mitra yang dimanfaatkan sebagai

nara sumber untuk meningkatkan
Foto copy, undangan

menjadi nara sumber,
MoU kemitraan
3 (tiga) mitra yang mendukung dalam

bentuk materi untuk kegiatan yang terkait
dengan PPLH
foto/ foto copy

kegiatan dengan mitra
3 (tiga) kemitraan yang difasilitasi oleh

pembelajaran lingkungan hidup dan upaya
perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup
hasil wawancara
dengan komite
sekolah, MoU dan
Kegiatan
3 (tiga) kali menjadi nara sumber dalam

rangka pembelajaran lingkungan hidup,
Surat Tugas/
Undangan, Laporan
kegiatan, materi
sebagai nara sumber
3 (tiga) dukungan yang diberikan sekolah

dalam upaya PPLH,
foto, foto copy

Kegiatan dukungan
BUKTI
5
HASIL
Tersedianya 6 sarana prasarana untuk

mengatasi permasalahan lingkungan hidup
di sekolah sesuai dengan standar sarana
dan prasarana
Foto dan bukti fisik

sarana LH
Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana

hidup,
Foto sarpras untuk

media pembelajaran ,
jadual penggunaan
BUKTI
2
Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan

prasarana yang ramah lingkungan sesuai
fungsinya
HASIL
Foto sarpras dan

jadual pemeliharaan
FOTO pengelolaan dan

pemeliharaan sarana
sekolah
Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme

20% efisiensi pemanfaatan listrik, air

dan ATK
PEMAKAIAN LISTRIK,
AIR, PENGGUNAAN
ATK
Foto kondisi kantin dan

makanan kantin
Kantin melakukan 3 (tiga) upaya

JUMLAH NILAI SEMENTARA:
ALAN !!
OBSERVASI
VERIFIKASI
WAWANCARA
KETERANGAN
DILIHAT HUBUNGAN VISI, MISI, DAN
TUJUAN
KTSP
SAMPLING, DIAMBIL SECARA ACAK

SESUAI RESPONDEN
0
RESPONDEN
PENEKANAN PADA STRUKTUR

KURIKULUM
PENEKANAN PADA KOMPETENSI

DASAR PADA AWAL TAHUN
PELAJARAN
VERIFIKASI
OBSERVASI
WAWANCARA
KETERANGAN
FILE RKAS
OBSERVASI
VERIFIKASI
WAWANCARA
KETERANGAN
pendidik,
Silabus dan RPP
KAJIAN
LINGKUNGAN
SEKOLAH
KAJIAN LINGKUNGAN, Silabus, RPP.

pendidik,
KOMPETENSI DASAR

pendidik,
RPP DAN BAHAN
AJAR
LAPORAN KEGIATAN
MENGIKUTSERTAKA
N ORANG TUA
MULOK DAN PENGEMBANGAN DIRI
bukti dari MEDIA
BERLAKU 3 TAHUN TERAKHIR
Kuesioner
VERIFIKASI
OBSERVASI
WAWANCARA
KETERANGAN
SAMPLING 30 ORANG SISWA
SAMPLING 30 ORANG SISWA,

MAKSIMAL 2 HALAMAN
VERIFIKASI
OBSERVASI
Laporan kegiatan
Laporan kegiatan
WAWANCARA
KETERANGAN
SURAT TUGAS, LAPORAN KEGIATAN
VERIFIKASI
OBSERVASI
WAWANCARA
3 tahun
OBSERVASI
VERIFIKASI
WAWANCARA
observasi sarpras
wawancara
observasi sarpras
wawancara ke
siswa
KETERANGAN
FISIK (STANDAR SARANA)
DIHUBUNGKAN DENGAN DENGAN
KAJIAN LINGKUNGAN
VERIFIKASI
OBSERVASI
observasi sarpras
WAWANCARA
KETERANGAN
obsrvasi pembiayaan
listrik, air dan
pemanfaatan ATK
observasi kondisi
makanan kantin
observasi
Dipilih salah satu dalam 1 TAHUN,
penggunaan
listrik, Air dan ATK dan disesuaikan kondisi yang status
wawancara
dengan petugas
kantin dan siswa
Wawancara, tata tertib, kebersihan

dan pengelolaan kantin

Aplikasi Nama Sekolah - Nama Kab Kota

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi Nama Sekolah - Nama Kab Kota

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK EVALUASI PENCAPAIAN ADIWIYATA

I.KEBIJAKAN BERWAWASAN LINGKUNGAN

1.Tersusunnya Visi, misi dan tujuan yang memuat upaya

1. Visi, Misi dan Tujuan sekolah yang tertuang

pelestarian fungsi lingkungan dan/ atau, mencegah

2.Terinternalisasi (tahu dan paham) Visi, misi dan tujuan

2.Struktur kurikulum memuat mata pelajaran

Tersusunnya Visi, misi dan tujuan

Visi, misi dan tujuan dipahami

Visi, misi dan tujuan dipahami

Struktur kurikulum memuat

Struktur kurikulum memuat

pelestarian fungsi lingkungan

pelestarian fungsi lingkungan ,

Adanya ketuntasan minimal

Adanya ketuntasan minimal

3.Mata pelajaran wajib dan/atau Mulok yang

Adanya ketuntasan minimal belajar pada mata pelajaran wajib

Tersusunnya Visi, misi dan

Struktur kurikulum memuat pelestarian fungsi lingkungan ,

mencegah terjadinya pencemaran, dan kerusakan lingkungan

Tersusunnya Visi, misi dan tujuan

Visi, misi dan tujuan dipahami kepala

fungsi lingkungan , mencegah

Adanya ketuntasan minimal belajar

Anggaran Sekolah (RKAS) memuat program dalam upaya perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup

Rencana kegiatan dan anggaran sekolah memuat

Memiliki anggaran untuk PPLH hidup Memiliki

Anggaran untuk PPLH sekolah

II.PELAKSANAAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN

70 % tenaga pendidik menerapkan metode yang melibatkan peserta

2.Mengembangkan isu lokal dan atau isu global

70 % tenaga pendidik mengembangkan isu lokal (daerah) dan isu

>50 % - <70 % tenaga pendidik

>50 % - <70 % tenaga pendidik

menerapkan metode yang melibatkan

3.Mengembangkan indikator dan instrumen

70 % tenaga pendidik mengembangkan indikator pembelajaran dan

4.Menyusun rancangan pembelajaran yang

70 % tenaga pendidik menyusun rancangan pembelajaran yang

5.Mengikutsertakan orang tua peserta didik dan

Prosentase tenaga pendidik yang mengikutsertakan orang tua peserta

6.Mengkomunikasikan hasil-hasil inovasi

Hasil inovasi pembelajaran LH dikomunikasikan melalui :

70 % tenaga pendidik menerapkan

metode yang melibatkan peserta didik

>50 % - <70 % tenaga pendidik

40 - 50 % tenaga pendidik menyusun

>50 % - <70 % tenaga pendidik

70 % tenaga pendidik menyusun

Prosentase tenaga pendidik yang

Hasil inovasi pembelajaran LH

Hasil inovasi pembelajaran LH

Prosentase tenaga pendidik yang

Prosentase tenaga pendidik yang

Hasil inovasi pembelajaran LH

(9) jurnal, dll

7.Mengkaitkan pengetahuan konseptual dan

70 % tenaga pendidik menguasai konsep dan mampu

40 - 50 % tenaga pendidik menguasai

>50 % - <70 % tenaga pendidik

70 % tenaga pendidik menguasai konsep