PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

DENGAN
RUMAH SAKIT DAERAH TANI DAN NELAYANAN (RSUDTN)
Nomor : 443/Dikes/

/2013

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
bertempat di Rumah Sakit Daerah Tani dan Nelayan, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama
: Paulus Pangalo, SKM.M.Kes
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat
: Jln.Tirta Desa Modelomo Kecamatan Tilamuta Kabupaten
Boalemo.
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, oleh karena itu untuk dan atas
nama, serta sah mewakili Dinas Kesehatan bidang Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan (PP-PL), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama
Jabatan
Alamat

: dr.M.Jamal. MPH, AAAK

: Direktur RSUDTN
: Jln.Trans Sulawesi, Desa Lamu Kecamatan Tilamuta Kabupaten
Boalemo.

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, oleh karena itu untuk dan atas
nama, serta sah mewakili Rumah Sakit Daerah Tani dan Nelayan (RSUDTN),
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa berdasarkan :
1. Undang-Undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
2. Undang-Undang No.40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2009 tentang peternakan dan Kesehatan
Hewan
Bersepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam rangka penyelenggaraan Program
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan pada Rumah Sakit Daerah Tani dan
Nelayanan (RSUDTN), sebagaimana diatur dalam butir-butir kerjasama dibawah ini :
A. Tujuan
1. Diperolehnya data kesakitan baik penyakit menular (PM) dan penyakit tidak
menular (PTM), KLB penyakit dan keracunan di Rumah Sakit sebagai sumber
data surveylans terpadu.
2. Terlaksananya pelayanan imunisasi HB Unijec <7 hari di tempat pelayanan
persalinan di RSUDTN Kabupaten Boalemo.
3. Terlaksananya pelayanan imunisasi dasar pada bayi 0-12 bulan yang datang ke
RSUDTN Kabupaten Boalemo

4. Terlaksananya pelayanan pemberian Vaksinasi Anti Rabies pada setiap kasus

Gigitan Hewan Penular Rabies (GPHR) yang masuk ke RSUDTN
5. Terlaksananya pelayanan pemberian Vaksinasi Anti Bisa Ular pada setiap kasus
Gigitan Ular yang masuk ke RSUDTN
6. Terlaksananya penatalaksanaan kasus malaria dengan konfirmasi Laboratorium
malaria positif.

B. Materi Kerjasama
1. PIHAK PERTAMA menyediakan logistic imunisasi (vaksin, soloshot, safety box)
untuk di perlukan kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan Vaksin Anti Rabies (VAR) dan Bisa Ular di
peruntukan kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK PERTAMA menyediakan format laporan untuk diperuntukan kepada
RSUDTN Kabupaten Boalemo.
4. PIHAK PERTAMA menyediakan logistic Malaria untuk diperuntukan kepada
RSUDTN Kabupaten Boalemo.
5. PIHAK PERTAMA melibatkan PIHAK KEDUA untuk kegiatan bimbingan teknis dan
evaluasi program baik yang diselenggarakan oleh Daerah atau Provinsi.
6. PIHAK KEDUA menyelenggarakan pelayanan imunisasi HB Unijec < 7 hari di
tempat pelayanan persalinan di RSUDTN Kabupaten Boalemo.
7. PIHAK KEDUA menyelenggarakan pelayanan imunisasi dasar bagi bayi umur 0
12 bulan di RSUDTN Kabupaten Boalemo.
8. PIHAK KEDUA melaporkan setiap bulan (sebelum tanggal sepuluh bulan berjalan)
data Surveylans penyakit menular (PM) dan penyakit tidak menular (PTM) serta
data kematian dan kausalnya ke Dinas Kesehatan Cq.Bidang Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan lingkungan Kabupaten Boalemo sesuai format laporan.
9. PIHAK KEDUA menyelenggaraan pelayanan pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR)
setiap kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) di RSUDTN Kabupaten
Boalemo.
10. PIHAK KEDUA menyelenggaraan pelayanan pemberian Vaksin Bisa Ular setiap
kasus Gigitan Ular di RSUDTN Kabupaten Boalemo.
11. PIHAK KEDUA menyelenggaraan pelayanan pengobatan Malaria dengan
konfirmasi Laboratorium Malaria Positif.
12. Kerjasama ini berlaku sejak tanggal di tandatanganinya surat perjanjian
kerjasama ini.
13. Biaya pengelolaan yang disepakati menjadi tanggung jawab masing-masing
Pihak I dan Pihak II
14. Hal-hal lain yang belum diatur dalam pedoman ini mengacu pada Peraturan
Penyelenggaraan Program pada PIHAK PERTAMA.

C. KERAHASIAAN

PIHAK PERTAMA dengan ini menjamin dan menegaskan bahwa selama berlangsung
dan/atau setelah berakhirnya Perjanjian kerja ini, PIHAK PERTAMA tidak akan
menggandakan, memindai (scanning), membuka, mengungkapkan, menyiarkan
dan/atau menyebarluaskan informasi dan/atau dokumen-dokumen yang diperoleh
dari PIHAK KEDUA dan/atau laporan-laporan yang dibuat dan disampaikan oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA baik berupa hardcopy maupun softcopy,
kepada pihak manapun tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK
KEDUA.

D. PENUTUP

Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
rangkap 2 (dua) di atas materai, apabila kemudian hari ada terdapat kekeliruan
maka akan dilakukan perbaikan, di musyawarahkan oleh masing-masing PIHAK

PIHAK KEDUA
DIREKTUR RS TANI DAN NELAYAN
KABUPATEN BOALEMO

PIHAK PERTAMA
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOALEMO

dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK

PAULUS PANGALO, SKM, M.KES