4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Punggung Bawah

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (Haldeman et al, 2002).
Menurut Haldeman et al (2002), Diskus intervertebralis baik anulus
fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri,dan
yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum.
Fasia dan otot

GambaIr 2.1 Ruas Ruas Tulang Belakang

Universitas Sumatera Utara

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring
(Haldeman et al, 2002)

Gambar 2.2 Anatomi Tulang Belakang

Sumber: macrobiostudent.blogspot.com

2.2 Nyeri Punggung Bawah

2.2.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah
Nyeri punggung bawah adalah nyeri pada daerah punggung bawah yang
berkaitan dengan masalah vertebra lumbar, diskus intervertebralis, ligamentum di
antara tulang belakang dengan diskus, medula spinalis, dan saraf otot punggung
bawah, organ internal pada pelvis dan abdomen atau kulit yang menutupi area
lumbar (Medicine dictionary,2012)
Sedangkan menurut Kravitz (2009) nyeri punggung bawah mengacu pada
nyeri di daerah lumbosakral tulang belakang meliputi jarak dari vertebra lumbar

Universitas Sumatera Utara

pertama ke tulang vertebra sacral pertama. Ini adalah area tulang belakang dimana
bentuk kurva lordotic. Yang paling sering menyebabkan nyeri pinggang adalah di
segmen lumbal 4 dan 5.

Gambar 2.3 Nyeri Punggung Bawah

Sumber : Advance Spine Care, 2010

2.2.2 Faktor Risiko

a. Umur
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur.
Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa
saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada
kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor
etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua.Biasanya
nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden
tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

Universitas Sumatera Utara

b . Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan
tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinya nyeri pinggang.

c. Indeks Masa Tubuh (IMT)

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya
nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi
badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior
maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

d.Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar risiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.3

e.Aktivitas / Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu

Universitas Sumatera Utara

menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak
menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat
tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri
langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,
seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.Selain sikap
tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat
seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari,
melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam
sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan
lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan risiko timbulnya nyeri
pinggang.(Adelia,Rizma.,2007)

f. Posisi Tubuh
Posisi lumbar yang berisiko menyebabkan terjadinya nyeri punggung
bawah ialah fleksi ke depan, rotasi, dan mengangkat beban yang berat dengan
tangan yang terbentang. Beban aksial pada jangka pendek ditahan oleh serat
kolagen annular di diskus. Beban aksial yang lebih lama akan memberi tekanan
pada fibrosis annular dan meningkatkan tekanan pada lempeng ujung. Jika
annulus dan lempeng ujung utuh, maka beban dapat ditahan. Akan tetapi , daya
kompresi dari otot dan beban muatan dapat meingkatkan tekanan intradiskus yang
melebihi kekuatan annulus, sehingga menyebabkan robeknya annulus dan
gangguan diskus (Hillus et all, 2010)

2.2.3 Etiologi
Etiologi low back pain menurut Adelia Rizma (2007) dapat berupa :
1. Proses degeneratif, seperi spondilosis, HNP, stenosis spinalis, dan
osteoartritis. Perubahan pada vertebrata lumbosakral dapat terjadi pada
arkus dan prosesus artikularis serta ligamen yang menguhubungkan antar
ruas tulang belakang. Perubahan degeneratif juga dapat menyerang anulus
fibrosus dari diskus intervertebralis.

Universitas Sumatera Utara

2. Penyakit inflamasi, seperti rheumatoid artritis yang sering timbul sebagain

penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena
secara serentak atau spondilitis ankilopoetika dengan keluhan sakit
punggung dan pinggang yang sifatnya pegal, kaku
3. Osteoporosis, pada orang tua dan jompo terutama menyerang kaum
wanita. Sakit bersifat pegal, tajam dan radikuler
4. Kelainan kongenital, yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebra
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP.dan dapat
menyerupai HNP.
5. Gangguan

sirkulasi,

seperti

aneurisma

aorta

abdominalis

dapat

menyebabkan LBP yang hebat. Gangguan sirkulasi lain seperti trombosis

aorta terminalis, dengan gejala nyeri yang menjalar sampai bokong,
belakang paha dan tungkai kedua sisi
6. Tumor, dapat berupa tumor jinak seperti osteoma, Pagets disease,
osteoblastoma, hemangioma, neurioma, meningioma, atau tumor ganas
seperti mieloma multipel, maupun sekunder
7. Infeksi akut, yang disebkam oleh kuman piogenik seperti streptococcus
atau staphylococcus, atau infeksi kronik seperti spondilitis tuberkulosis
dan osteomielitis
8. Psikoneuritik, seperti histeria, depresi, malingering.

2.2.4 Patogenesis
Ada beberapa mekanisme yang telah diajukan mengenai proses
perkembangan nyeri punggung dan kelumpuhan yang bisa digunakan untuk
menentukan apakah proses patologis yang terlihat pada gambaran radiologis
berhubungan dengan gejala yang dialami pasien.
Nyeri pada bagian manapun memerlukan perlepasan dari agen-agen
inflamasi yang menstimulasi reseptor nyeri dan menyebabkan sensasi nyeri pada
jaringan, tulang belakang merupakan struktur yang unik karena memiliki banyak
jaringan di sekitarnya yang dapat memicu nyeri. Inflamasi pada sendi tulang
belakang, intervertebral diskus, ligamen dan otot, meninges dan akar saraf dapat

Universitas Sumatera Utara

10

menyebabkan nyeri pada punggung bawah. Jaringan-jaringan ini memberikan

respon terhadap nyeri dengan melepaskan beberapa agen kimia seperti bradikinin,
prostalglandin dan leukotrin. Agen-agen kimia ini mengaktifkan ujung saraf dan
menyebabkan impuls yang menjalar ke korda spinalis. Saraf-saraf nosiseptif yang
teraktivasi akan melepaskan neuropeptida, dimana yang paling banyak adalah
substansi P. Neuropeptida ini bekerja pada pembuluh darah, menyebabkan
ekstravasasi, dan menstimulasi sel mast untuk melepas histamin dan melebarkan
pembuluh darah. Sel mast juga melepaskan leukotrin dan agen-agen inflamasi
lainnya yang menarik leukosit dan monosit. Proses tersebut menghasilkan gejalagejala inflamasi seperti pembengkakan jaringan, kongesti vaskular, dan stimulasi
ujung-ujung saraf bebas.
Impuls nyeri tersebut dihasilkan oleh jaringan tulang belakang yang
mengalami inflamasi. Korda spinalis dan otak memiliki mekanisme khusus dalam
memodifikasi nyeri yang berasal dari daerah jaringan spinal. Di korda spinalis,
impuls nyeri terkonversi pada neuron yang juga menjadi reseptor sensoris. Hal ini
menyebabkan perubahan derajat sensasi nyeri yang ditransmisikan ke otak
melalui proses yang disebut gate control system. Impuls nyeri selanjutnya akan
masuk ke proses yang kompleks dan berlangsung pada berbagai tingakatan sistem
saraf pusat. Otak akan mengeluarkan substansi kimiawi yang merespon nyeri
yang disebut endorfin. Endorfin merupakan analgesik alami yang dapat
menghambat

respon

terhadap

nyeri

melalui

serotonorgic

pathway

(Haldeman,2002)

2.2.5 Klasifikasi
1. NPB akut

Nyeri akut yang berpangkal pada tulang, yaitu : metastasis vertebra,

osteoporosis,osteomyelitis vertebra, fraktur

Nyeri akut yang berpangkal pada otot dan atau syaraf, yaitu : syndroma
nyeri myofacial,nyeri radikuler tanpa kelainan spinal, HNP

Universitas Sumatera Utara

11

2. NPB kronis

Nyeri Nosiseptif somatis, misal : peoses degeneratif pada spina dan atau
diskus, spondilolisthesis, syndroma nyeri myofacial

Nyeri Nosiseptif viseral, misal : nyeri rujukan dari organ pelvis, rongga
retroperitoneal,kandung empedu, kelenjar pangkreas.

Nyeri neuropatik, misal : spinal stenosis, neoplasma (tumor)

Nyeri Psikogenik, misal : histeris, depresi

3. Failed Low Back Syndrome

Nyeri berkepanjangan pasca terapi, secara khusus diartikan sebagai nyeri
berkepanjangan pasca bedah atau komplikasi pembedahan

4. Non cancer chronic back syndrome

Nyeri yang disebabkan oleh sebab organik yang berkaitan dengan kesan nyeri
yang abnormal (Ehrlich.,2003)

2.2.6 Gejala Klinis

Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah dapat
bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat
dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri.terdapat
berbagai jenis nyeri punggung:

Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah,nyeri jenis

ini paling sering terjadi.Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo
atau cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang hilang
timbul.Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan
posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme
otot.

Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari
punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam,
biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai.
Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang

Universitas Sumatera Utara

12

menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf,

misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang. Batuk,
bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar tetap lurus
dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan berat pada
pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan timbul rasa
seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi
pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia).

Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab
nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri
dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah
cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi
asal

nyeri.

Pergerakan

tidak

memperberat

nyeri

tersebut.(Cianflocco,2013)

2.2.7 Diagnosis
Ketika rasa sakit yang parah dan tidak hilang dalam waktu 6 sampai 12 minggu,
diagnosis tambahan menjadi lebih penting untuk menentukan perawatan lebih
lanjut. Alat diagnostik mencakup:

X-ray:memberikan informasi pada tulang belakang,digunakan untuk

menguji ketidakstabilan tulang belakang,tumor dan patah tulang

CT scan:Menangkap penampang gambar cakram tulang dan tulang

belakang,dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc atau spinal
stenosis

Myelogram. Memungkinkan identifikasi masalah dalam tulang belakang,

sumsum tulang belakang dan akar saraf. Suntikan pewarna kontras
menerangi tulang belakang sebelum x-ray atau CT-scan

MRI scan. Menampilkan rinci penampang komponen tulang belakang.

Berguna untuk menilai masalah dengan cakram lumbar dan akar saraf,
serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung bawah seperti infeksi
tulang belakang atau tumor

Universitas Sumatera Utara

13

Biasanya spesialis tulang belakang akan memiliki gambaran yang baik dari
penyebab nyeri pasien dari gejala-gejala pasien dan pemeriksaan fisik, dan akan
menggunakan tes diagnostik di atas untuk mengkonfirmasi dan mengklarifikasi
diagnosis dan / atau untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejalagejala pasien (Ullrich.,2012)

2.2.8 Diagnosis Banding

Diagnosa banding LPB, diantaranya :

Cedera tendon achilles

Nyeri coccygeal

Kompresi lumbal akibat fraktur

Penyakit degeneratif diskus intervertebralis

Spondylosis lumbal

Spondylolisthesis (Hills et al, 2010)

2.2.9 Penatalaksanaan
Jika penyebab spesifik terjadinya nyeri punggung bawah dapat
diketahui,maka perlu diatasi penyebab tersebut.Tidak ada pengobatan yang
spesifik untuk penyebab nyeri muskuloskeletal.Tetapi terdapat beberapa tindakan
yang dapat membantu,biasanya tindakan ini juga dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri akibat penekanan tulang belakang tindakan ini meliputi: perbaiki
aktifitas,menggunakan obat pereda nyeri,kompres hangat atau dingin pada daerah
nyeri,dan olahraga.
Untuk nyeri punggung bawah yang baru terjadi,penanganan dimulai
dengan mencegah aktivitas yang memberi stressor pada tulang belakang,misalnya
mengangkat benda berat dan membungkuk.
Penggunaan Acetaminophen terkadang dianjurkan untuk mengatasi
nyeri.Jika terdapat peradangan maka dapat digunakan obat NSAID yang dapat
mengatasi nyeri dan peradangan.jika keduanya tidak dapatmengatasi nyeri yang
ada,maka dapat digunakan obat golongan Opioid.

Universitas Sumatera Utara

14

Pemakaian relaksan otot seperti cyclobenzaprine, diazepam, atau

methocarbamol, terkadang diperlukan untuk mengatasi spasme otot, tapi
kegunaannya sendiri masih kontroversial. Obat obat ini tidak danjurkan oleh
orang tua,karena lebih sering memberi efek samping.(Cianflocco.,2013)

2.2.10 Pencegahan
Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah
dengan olahraga secara teratur.Latihan aerobik dan olahraga untuk meregangkan
dan mengencangkan otot sangat membantu.
Aerobik, berenang, dan berjalan, memperbaiki kebugaran tubuh secara
menyeluruh dan juga memperkuat otot otot. Latihan tertentu dapat meregangkan
dan memperkuat otot-otot perut, bokong, dan punggung sehingga dapat
menstabilkan tulang punggung. Pada beberapa orang,latihan peregangan dapat
menambah nyeri punggung,untuk itu latihan perlu dilakukan secara hatihati.Secara umum,olahraga yang menimbulkan atau menambah nyeri harus
dihentikan.(Cianflocco.,2013)

2.2.11 Prognosis
Prognosis LBP baik pada tipe mekanik. Setelah 1 bulan pengobatan, 35%
pasien dilaporkan membaik, dan 85% pasien membaik setelah 3 bulan.
Dilaporkan tingkat kekumatan LBP mencapai 62% pada tahun pertama. Setelah 2
tahun, 80% pasien setidaknya mengalami satu kali kekumatan. (Hills et al,2010)

Universitas Sumatera Utara